心力衰竭并发肺动脉栓塞研究进展

陈远刚

充血性心力衰竭（CHF）是心内科临床常见疾病，CHF患者易并发肺动脉栓塞（PE），PE或深静脉血栓（VTE）发生率在住院CHF为4% ～14%，而 LVEF ＜30% 及 左 室 舒 张 末 内 径（LVEDD） ＞50 mm有5～5.5倍栓塞发生率[1］。CHF患者即使使用了抗栓治疗，其PE发生率仍达到9.1%。现将CHF并发PE的研究进展综述如下。

一、CHF易并发PE的原因

CHF易并发PE原因很多，CHF患者普遍存在Virchow's三联征即血流淤滞、内皮损伤、高凝血状态。低心输出量、扩张心腔内相对血流淤滞及室壁运动异常（不运动及反常运动）能触发凝血系统活性并导致纤维蛋白形成[2］。CHF导致静脉淤滞及增高的静脉压力增高也参与了血栓形成[3］。另外，VTE一般危险因素如高龄、中心静脉植管、肥胖、运动量较少也协同参与了PE发生。

二、CHF易并发PE的危险因素

CHF易并发PE危险因素很多，传统危险因素包括长期卧床、慢性心肺疾病等。Aispuru等[1］对2009年10月至2011年11月140例心力衰竭患者住院期间使用依诺肝素40 mg/d，共有14例诊断了VTE，其中7例诊断有PE，发现纤维蛋白原＞500 mg/dl、D-二聚体＞600 ng/dl、组织型纤溶酶原激活剂＞10 ng/dl、纤溶酶原激活抑制物-1活性＞30 ng/dl、LVEDD＞50 mm、LVEF＜30%是血栓及栓塞的高危因素，该研究提示CHF本身即是PE的高危因素，但有些指标是PE的伴随指标而不是其危险因素。下肢静脉血栓是PE主要危险因素。然而，即使经过仔细的静脉检查，大约有40% PE患者不是继发或合并存在外周血管栓塞。Sørensen等[4］通过对丹麦1980年至2007年存在基础心脏病患者的研究发现，CHF患者3个月内存在PE 3 299例，VTE 1 318例，合并存在198例，3个月以上分别为3 559例、2 282例、167例。这支持PE患者不一定提示合并存在外周静脉栓塞。其原因可能系最初产生于外周血管的血栓，脱落至肺动脉后残余的血栓即使使用灵敏的方法也不能检测出[5］。还有就是右心产生的血栓，特别是在存在基础左心心脏疾患的患者，尸体检查提示右侧心室内血栓也与左侧心室一样普遍，超声检查也提示存在PE患者有高的右心血栓患病率。

三、CHF并发PE的临床表现

PE临床表现从无症状到猝死多样，急性呼吸困难、胸痛、晕厥、心悸均既可见于PE也可见于CHF患者。只有不到20%的老年PE患者具备呼吸困难、胸痛、咯血三联征。因症状非典型导致判断困难，临床工作中遇到单纯无法用CHF解释的心律失常、气短、哮喘、低血压休克及晕厥时均要考虑到并发PE可能。

四、CHF并发PE的诊断与预后

Piazza等[6］通过对319例伴随CHF和1 503名不合并CHF静脉血栓栓塞患者分析发现，前者有更高的住院期间死亡率（9.7% vs 3.3%）和30天死亡率（15.6% vs 6.4%）。Perrier等[7］研究提示合并急性PE的CHF患者3个月死亡率较不合并急性PE组显著增高。Weberová等[8］通过对老年科2005年至2010年6 323例住院患者研究发现260例出现PE，将其分为死亡和存活两组，死亡组（89例）分析其危险因素为不活动、心力衰竭、脑卒中，但存活组 （171例）危险因素为肥胖、VTE、肿瘤。这些研究提示CHF一旦并发急性PE则提示其预后更差。

PE的诊断依据患者的危险因素、临床表现及心电图、肺部CT血管成像、肺动脉造影等，而CHF患者并发PE有其特殊性。Smith等[9］研究发现年龄大于65岁、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、CHF从到达急诊科到CT诊断PE有更长的时间，反之近期缺乏运动则需较少时间，这提示心力衰竭患者的呼吸困难可能掩盖PE的临床表现。Wells和Geneva评分源自于怀疑PE患者，但这些评分对CHF人群从未得到验证。Correia等[10］通过对51例CHF患者研究发现，6例经肺扫描发现存在PE，Wells及Geneva评分ROC曲线下面积分别为0.53（95%CI=0.27～0.80）和0.43（95%CI=0.13～0.73），提示两项评分均缺乏对心力衰竭患者PE诊断的准确性。

心脏彩色多普勒超声（彩超）在诊断CHF并发PE有一定价值。Gromadziński等[11］发现三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）在存在PE组较不存在PE组有显著差异；二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）组在存在PE组较不存在PE组也有显著差异。TAPSE/MAPSE在存在PE组较不存在PE组也有显著差异，并推断MAPSE＞1 cm及TAPSE/MAPSE≤1.3为CHF并发PE诊断的有用指标。推测与PE导致的肺动脉压增高导致三尖瓣反流增加，并导致右心室扩张及右心室收缩功能受损有关。心脏彩超虽有便宜、非创伤、又可直接评价心功能的优点，但它不能直接确诊PE。联合心脏CT与其它指标可提高PE的检出率。Henzler等[12］通过对连续557名CT肺血管成像患者筛选出77例PE患者进行右心室/左心室容积比（1.97±0.53比1.07±0.52），提示联合右心室/左心室容积比与脑利尿钠肽或肌钙蛋白I均显著提高了诊断PE的准确性（曲线下面积分别为0.95、0.93）。这也为心脏彩超联合其它指标提高其诊断准确性提供了参考。

五、CHF并发PE的预防

CHF患者是否常规采取预防性抗栓治疗存在争议。抗栓治疗用于住院CHF伴随不活动或有栓塞事件史、心房颤动、人工瓣膜患者。两项大型试验荟萃分析（HELAS、WASH）提示CHF伴窦性心律患者口服抗凝药物未能改善其死亡率及心血管事件发生率（脑卒中、PE、外周动脉栓塞）[13］。因此没有相关组织推荐对CHF患者常规抗凝治疗，但普遍认为对于LVEF＜20%的CHF患者应接受抗凝治疗[14］。最新指南建议对虽然还未证实存在PE但高度怀疑PE，特别是存在血流动力学不稳定的患者开始即应该抗凝治疗[15］。Aispuru等[16］的研究提示应结合CHF患者临床及生化严重程度、潜在疾患、活化的凝血前状态综合判断采取抗凝治疗。

传统的抗栓药物包括华法林、阿司匹林、肝素。PRINCE研究提示对于严重呼吸系统疾患及CHF患者VTE的预防，依诺肝素40 mg/d至少与普通肝素等效。CERTIFY亚组[17］在心力衰竭患者中，对277名接受舍托肝素及265名接受普通肝素预防患者，联合研究终点（远端VTE、症状性非致死性PE、VTE相关死亡）发生率分别为3.78%和4.74%，而出血的风险无显著差异，分别为0.72%和0.38%，提示前者更有效。这些研究提示低分子肝素较普通肝素在预防CHF患者并发PE有其优势。

华法林是非住院期间常用的预防血栓及栓塞药物。在WATCH和WARCEF研究中，华法林仅较阿司匹林有轻微的优势，但却付出了出血增加的风险[18-19］。新型的抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿替沙班）是有前途的药物。阿哌沙班（Apixaban）通过可逆性与Xa因子结合发挥其生物活性，其在AVERROES研究[20中较阿司匹林能显著降低脑卒中及系统性栓塞事件。相对比于华法林，它也能多降低21%脑卒中及系统性栓塞事件，降低11%全因死亡。达比加群通过直接抑制凝血酶发挥其生物活性，RELY研究[21］提示对于心房颤动CHF患者，达比加群150 mg 2次/天口服较华法林能显著降低栓塞事件，有相似的出血事件。ROCKET-AF亚组[22］分析发现，CHF患者利伐沙班组较华法林组显著降低了栓塞事件的风险。这些药物不需要常规抽血监测凝血像，为其临床应用提供了广阔的前景。

六、CHF并发PE的治疗

CHF并发PE的治疗越早越好。Smith等[23］报道在入急诊科24 h采取抗凝治疗降低了死亡率。Kline等[24］报道入急诊科48 h内做出正确诊断改善了患者预后。传统的治疗包括吸氧、抗凝、溶栓等。Wolf等[25］通过对2010年1月至2013年10月10例大面积PE因存在溶栓禁忌证的患者行导管抽吸血栓，平均肺动脉压下降明显，虽然30 d 9例（1例失访）中有6例死亡（2例因PE相关的循环衰竭、1例脑卒中、1例脓毒血症、2例肿瘤），但即刻及住院期间均未出现死亡及其它并发症。这为CHF伴随PE患者的治疗提供了一个新的思路。

总之，CHF患者并发PE并非罕见，临床工作中要有此警惕性，做到早诊断、早治疗，降低患者的病死率。

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