妊娠相关乳腺癌的影像学征象及临床病理分析

王亚丽

(扬州大学医学院附属医院/江苏省淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002)

妊娠相关乳腺癌的影像学征象及临床病理分析

王亚丽

(扬州大学医学院附属医院/江苏省淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002)

目的 探讨妊娠相关乳腺癌的影像学及临床病理特点、免疫表型和预后。方法 回顾性分析4例妊娠相关乳腺癌的临床表现、影像学特征、病理形态学特征、免疫表型和预后情况。结果 4例妊娠相关乳腺癌患者，2例为哺乳期，2例为妊娠期；超声均提示恶性征象；4例患者均行乳腺癌改良根治术，术后病理证实3例为浸润性导管癌，1例为导管内原位癌；免疫表型3例ER、PR呈阴性，1例阳性，3例her-2阳性，1例阴性。4例患者随访最长8 a，最短7个月；1例患甲状腺癌，2例复发转移，1例死亡。结论 妊娠相关乳腺癌较为少见，预后差，临床易延误诊断，影像学检查有助于诊断，确诊依靠病理。

妊娠相关乳腺癌；彩超；钼靶；病理

妊娠相关乳腺癌(PABC)是指妊娠期间及分娩后1 a内确诊的乳腺癌，是一种特殊类型的乳腺癌，临床较少见，国内外学者对其预后的认识一直存在不同观点。我院2005—2013年共收治PABC患者4例，占同期治疗乳腺癌的0.89%。现回顾性分析4例患者临床表现、体格检查结果、超声表现、术后病理、治疗过程及术后复发转移等情况，并复习文献，探讨其临床、影像学、病理学特点，对影响预后的因素提出自己的看法。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2005年1月—2013年1月我院收治的4例妊娠合并乳腺癌患者，年龄28～33岁，平均30岁，均无乳腺癌或卵巢癌家族史。

例1：31岁，初产妇，系哺乳期，因发现右乳肿块3个月余入院。查体：右乳外上象限可触及约4 cm×5 cm×5 cm大小的肿块，质硬，活动度差，无压痛，距乳头3 cm，局部皮肤无凹陷，无乳头溢血，腋窝未触及肿大淋巴结。彩超示：右乳外上象限腺体回声连续性中断，局部回声增粗不均，无明确边界，压缩试验阴性， CDFI探及高速高阻血流频谱，左腋窝未探及肿大淋巴结。临床诊断为乳腺癌，2005年5月行右乳癌改良根治术。

例2：28岁，初产妇，系哺乳期，因发现左乳包块1个月余入院。查体：肿块位于左乳外侧，约3 cm×2 cm，质硬，边界不清，活动差，无压痛，距乳头3 cm，局部皮肤无凹陷，无乳头溢血，左腋下触及2.0 cm×1.0 cm肿大淋巴结，质软，界清，活动好。彩超示：左乳3点探及3.5 cm×2.0 cm低回声团，形态不规则，可见分叶，无包膜，界不清，内见散在点状、片状强回声， CDFI探及丰富彩色血流信号，测及动脉频谱RI 0.61，左腋窝探及1.8 cm×0.6 cm肾形低回声团，有包膜，界清。钼靶示：左乳外上象限腺体密度增高，可见沙粒样钙化。临床诊断为乳腺癌，2010年6月行左乳癌改良根治术+背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建术。

例3：33岁，经产妇，因停经26周，右乳肿块伴红肿疼痛1个月入院。曾在外院诊断为乳腺炎，予抗感染治疗1周，疗效差。22岁生育第1胎，哺乳11月，27岁流产1次。查体：肿块位于右乳外侧，约4 cm×4 cm，质硬，界清，活动可，压痛明显，距乳头5 cm，局部皮肤无凹陷，无乳头溢液，腋下未触及肿大淋巴结。彩超示：右乳外下象限探及3.6 cm×1.2 cm回声不均区，呈不规则低回声区与腺体偏高回声混杂，内见较多点状血流信号，较大低回声区为1.3 cm×1.1 cm，无包膜。粗针穿刺活检示：右乳浸润性导管癌。2011年8月行右乳癌改良根治术，10月行剖宫产，产1女活婴，体健。

例4：28岁，初产妇，因停经38周，右乳肿块伴疼痛1个月入院。查体：肿块位于右乳外侧，约2 cm×2 cm，质硬，界欠清，活动可，压痛明显，距乳头2 cm，局部皮肤无凹陷，无乳头溢液，腋下触及一枚直径约2 cm肿大淋巴结，质硬，活动可。彩超示：左乳3点探及1.7 cm×1.3 cm低回声团，形态不规则，无包膜，见伪足征，内见短线状强回声，探头压缩试验阴性，CDFI探及内部彩色血流信号，RI0.87，左腋窝探及1.9 cm×1.9 cm肿大淋巴结。粗针穿刺活检示：左乳浸润性导管癌。2011年9月剖宫产后行左乳癌改良根治术，产1女活婴，体健。

1.2 方法 手术前后予多普勒超声评估肝脏情况，予胸部、上腹部及脑CT评估病情。术后标本送病理、免疫组化。依据病理结果制定放化疗方案，并严格随访。随访方案：第1年，3个月1次；第2—5年，6个月1次；5 a后，1 a 1次。

2 结 果

2.1 影像学检查 手术前后彩超及CT结果提示4例患者均无肝、肺、脑转移。

2.2 病理学检查 例1：右乳高分化导管内癌，直径4 cm，分级1级，腋窝淋巴结8枚无转移。免疫组化：ER、PR均阴性，her-2()。分期为0期(TisN0M0)。例2：左乳浸润性导管癌，直径1.7 cm，分级2级，腋窝淋巴结16枚无转移。免疫组化：ER(40%+)、PR(20%+)、her-2()。分期为Ⅰ期(T1N0M0)。例3：右乳浸润性导管癌，5 cm×2.5 cm×2 cm，分级3级，腋窝淋巴结9枚，3枚有转移。免疫组化：ER、PR、her-2均阴性。分期为ⅡB期(T2N1M0)。例4：左乳浸润性导管癌，直径2 cm，分级3级，腋窝淋巴结11枚，2枚有转移。免疫组化：ER、PR均阴性，her-2()。分期为ⅡA期(T1N1M0)。

2.3 治疗及随访 例1予AC(表阿霉素+环磷酰胺)序贯T(多西他赛)方案化疗8次，后严格随访，2011年10月随访时发现甲状腺结节。彩超示甲状腺左叶0.8 cm×0.6 cm低回声团，无包膜，界清，右叶1.6 cm×0.8 cm中等回声区，似见包膜，界尚清，探及环状彩色血流信号，呈低阻频谱。行甲状腺全切+右中央区清扫术，术后病理示：甲状腺左叶隐匿性乳头状癌，甲状腺右叶乳头状癌。随访至今，未见肿瘤复发、转移。例2予CEF(环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶)方案化疗6次，后口服三苯氧胺10 mg 2次/d。2012年11月随访时CT发现两肺转移，彩超示肝转移。SPECT示肝、肺、骨转移。FISH检测示her-2基因阳性。予NX(长春瑞滨+希罗达)联合赫塞汀方案化疗6次，同时予唑来膦酸行骨修复治疗，化疗2周期后达CR。2013年4月化疗结束，继续使用赫塞汀及唑来膦酸，2013年5月患者再次妊娠，行人流术，术后肝脏病灶进展，继续使用赫塞汀，并予TP(多西他赛+顺铂)方案化疗至今，尚未评估疗效。例3剖宫产后予AT(表阿霉素+多西他赛)方案化疗6次，并放疗1个疗程，后严格随访，2012年5月随访时CT发现两肺转移，彩超示肝转移。患者因经济原因未作治疗，4个月后死亡。例4予CEF(环磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶)序贯T(多西他赛)方案化疗6次，后严格随访，2012年5月随访时CT及彩超示肝转移、腰椎转移。行FISH检测，her-2基因阳性，予NX(长春瑞滨+希罗达)联合赫塞汀方案化疗8次，同时予唑来膦酸行骨修复治疗，化疗2周期后达临床CR，8周期后肝、腰椎转移灶仍存在，继续使用赫塞汀及唑来膦酸，2013年4月患者再次妊娠，行人流术，术后未出现病灶进展，继续使用赫塞汀及唑来膦酸至今，未见病情进展。

3 讨 论

3.1 PABC临床特点 PABC临床上少见，Smith等[1]对加利福尼亚1992—1997年的逾300万产妇分析发现，产前诊断乳腺癌占单胎活产妇0.037/1 000，产中及产后各占0.015/1 000和0.081/1 000。李树玲[2]总结天津肿瘤肿瘤医院1954—1988年收治的PABC，占同期收治乳腺癌的5.0%，认为其发病率高于国外，可能与过去我国妇女多产，多哺乳且哺乳期较长有关。Ventura[3]则认为PABC发病率随着女性延迟分娩而有所上升。临床常表现为患侧乳腺单发孤立性肿块，偶有疼痛，活动差，质硬，肿瘤甚至可以累及皮肤，出现皮肤或乳头内陷，乳头溢液少见。PABC的诊断并不难，但在临床上易因疏忽延误诊断，需与以下乳房疾病相鉴别：哺乳期乳腺炎，哺乳期积乳囊肿，妊娠期或哺乳期纤维腺瘤，乳腺增生结节。本组例1曾在外院被误诊为积乳囊肿，治疗延误1个月；例3在外院被误诊为乳腺炎，治疗延误1周。

3.2 PABC影像学特点 本研究结果显示超声在诊断PABC上表现出的恶性征象与一般乳腺癌无明显区别，不受妊娠、哺乳的影响，主要表现为边界欠清的不规则低回声，超声显示的病灶大小与病理相比基本接近。由此可见，超声检查对PABC有较高的敏感性，且方便，无辐射，对术前分期提供准确的信息，应作为首选检查方法[1]。国外有文献报道对孕妇腹部防护后行钼靶检查，因胎儿射线吸收率很低，检查安全可行[4]。但妊娠及哺乳期乳腺肿大，质地致密，钼靶X片效果不满意，检出率较一般乳腺癌低，有漏诊可能性，而且国内患者对于孕期腹部防护后行钼靶检查不太接受，故不推荐作为常规检查。本组仅1例哺乳期患者术前接受钼靶检查，提示恶性病变。目前，MRI应用于乳腺癌的诊断技术成熟。文献[2]表明MRI已应用于胎儿异常的诊断，但关于MRI应用于诊断PABC尚未见报道。由于MRI对器官发生的影响尚不清楚，普遍认为不应用于妊娠前3个月，那么对于孕晚期乳腺癌患者，MRI检查会不会是一种有效的方法，值得探讨。

3.3 病理学特点 PABC刺活检不但可以确诊PABC，而且还可以行ER、PR、her-2检测，为拟定治疗计划提供依据。PABC的病理分型与一般乳腺癌无明显区别，以浸润性导管癌为主，其免疫表型显示肿瘤细胞ER、PR阴性率高。有报道表明妊娠期乳腺癌多为非激素依赖性乳腺癌，ER 阴性比例高达 72 %，故建议只有受体阳性者应用内分泌治疗[3]。本组4例病变ER、PR阴性率75%，与上述报道一致。

3.4 治疗与预后 PABC的治疗原则同一般乳腺癌，采取以手术治疗为主，并结合放化疗、基因治疗、内分泌治疗的综合治疗，但是需要考虑患者的孕周、生育愿望、胎儿健康等因素。文献[4]报道终止妊娠不能提高乳腺癌患者生存率。有学者认为孕前6月在全麻下行手术有增加自然流产和娩出极低、低体质量儿的风险[5-6]。目前关于妊娠期乳腺癌手术的最大规模的报道认为在孕期行保乳根治术或改良根治术是安全可行的，孕前3个月手术流产率7%[7]。本组仅1例患者在孕期手术，于26+4周行乳腺癌改良根治术，术后因患者有早产征兆，一直予以利托君保胎治疗，直至孕32+1周行剖宫产。孕早期化疗会导致胎儿畸形、流产，应避免。孕中晚期化疗对胎儿的潜在的不良反应包括近期影响(胎儿宫内发育迟缓、低体质量、早产、骨髓抑制等)和远期影响(生殖功能异常、生长及神经发育障碍、生殖细胞异变引起下一代肿瘤生成及致畸等)。国外关于蒽环类、紫杉类等药物用于孕期乳腺癌化疗的报道较多，认为孕中晚期行化疗除出现低体质量儿外，胎儿畸形发生率极低[7-8]，国内亦见1例孕中晚期化疗的报道[9]。放疗及内分泌治疗对胎儿不利，不应纳入妊娠期乳腺癌的治疗方案。有学者在妊娠期应用曲妥珠单抗治疗乳腺癌，认为该药在孕中晚期导致羊水过少，不建议孕期使用[10]。故对生育要求强烈的妊娠期患者，在进行治疗前要考虑上述因素，权衡利弊。一般认为PABC预后差，延误诊治是其预后不良的主要原因，若诊断治疗及时，与非妊娠期乳腺癌长期生存率无明显差异。Bonnier等[11]认为妊娠是影响乳腺癌预后的独立因素，妊娠期雌孕激素水平增高，催乳素和其他蛋白类激素和生长因子的增多及免疫功能下降均有利于肿瘤的生长。本组病例显示PABC患者肿瘤ER、PR阴性率高，不支持前述观点。Taylor等[12]研究显示妊娠期乳腺癌若与诊断时临床分期类似的非妊娠期年轻妇女比较，病死率无明显差异。本组病例例数太少，无法进行对照研究。本组随访结果显示4例患者中除1例乳腺导管原位癌外，其余3例均有转移，转移率高，可能与肿瘤本身分化差、ER、PR受体表达低和her-2呈高增殖状态等因素有关。有学者认为进展期乳腺癌及淋巴结转移大于4枚者不适宜再次妊娠[13]。石远等[14]认为Ⅰ期乳腺癌治疗后2 a无复发转移者可以考虑再次妊娠，但Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌本身预后较差，应尽量避免再次妊娠或在治疗结束5 a后，全面检查证实无复发和转移征象时再考虑妊娠。本组病例显示妊娠对ER、PR受体表达阳性者影响预后，对ER、PR受体表达阴性者未见明显影响。

综上所述，PABC属特殊类型乳腺癌，恶性度较高，进展期病例较多，预后较差。 临床上对于妊娠、哺乳期合并的乳房肿块要意识到PABC的可能性。超声检查应列为首选，粗针穿刺活检作为确诊的方法，安全可行。治疗可采取综合治疗，需兼顾患者生育意愿及胎儿因素。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.019

R737.9

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1008-8849(2014)35-3929-03

2013-11-28