中医药对骨科术后下肢深静脉血栓预防的研究进展

魏 星，孙 波

(1．天津中医药大学，天津300073;2．天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

下肢深静脉血栓(DVT)在骨科手术如全髋关节置换、全膝关节置换及髋关节周围手术等术后存在较高的发生率，且发生后易导致肺动脉栓塞等疾病的产生。据报道，在天津骨科医院547例骨科手术患者中有12．4%的患者发生下肢DVT，其中股骨干骨折占30．6%，髋部骨折占15．8%，胫腓骨骨折、膝关节周围骨折的分别占14．5%和10．8%［1］。台北荣民总医院724例行全膝关节置换手术患者，在未给予预防性抗凝治疗的情况下，328例出现Homans征阳性，62例经超声检查出现下肢DVT［2］。可见DVT的预防极其重要。中医药对骨科术后DVT的预防有良好效果，现将其研究进展综述如下。

1 DVT形成机制及防治现状

DVT的形成机制主要是三点［3］:①血流动力学改变。部分手术患者年龄较大伴随脏器的生理退变，术后下肢活动减少，导致血液回流减慢，为血栓形成创造了条件。②血液处于高凝状态。相对缓滞的血液使局部处于缺氧状态，增加了细胞的黏附性，而且术中失血会激活凝血系统。③血管内皮的损伤。术中一些粗暴的动作及术后炎症等对血管内皮的损伤导致血小板等集聚。以上三大致病因素为西药预防下肢DVT提供给了基本思路即抗凝抗血栓。目前对下肢深静脉血栓的预防主要是以西药为主，以低分子肝素、华法林、利伐沙班等为代表，辅助器材包括足底静脉泵、间歇充气加压装置等。低分子肝素是一种低分子量的硫酸氨基葡聚糖盐，在体内与抗凝血酶Ⅲ结合后，活性被激活，可以明显抑制Ⅹa因子(较弱抑制Ⅱa因子)而达到抗凝抗血栓的效果，是骨科临床预防下肢DVT的主要用药［4］。

2 中医药预防研究进展

下肢深静脉血栓属于中医“脉痹”的范畴。患者术后行动不力，气机运行不畅，“气为血之帅，血为气之母”，气不行则血行缓，气血失和，加之手外来损伤及手术导致瘀血产生，以至瘀血阻于脉道。故其总的病理机制是瘀阻脉络、气血不畅。中医辨证施治效果不错，其中多种中药可以通过抑制内凝血功能、抑制血小板聚集等来达到预防的效果。

2.1 单味中药提取物

2.1.1 灯盏花素注射液 中药灯盏花性寒、微苦，具有活血化瘀、通经活络、消炎止痛的功效。灯盏花素是灯盏花中提取的黄酮类有效成分，可以提高血浆组织型纤溶酶原激活物的活性，降低其抑制物纤溶酶原激活物抑制物的活性来促进纤溶活性［5］。黄思聪［6］运用灯盏花素注射液预防下肢DVT，中药组18例患者中发生血栓1例，血栓发生率5．56%;对照组20例使用低分子肝素预防，发生血栓1例，血栓发生率5.00%。说明术前开始用灯盏花素注射液与术后使用低分子肝素效果相同。吴旭东［7］运用灯盏花素注射液预防全髋关节置换术后下肢DVT的形成，65例患者在术后第2天静滴灯盏花素针，结果所有患者无一例下肢DVT形成。

2.1.2 血竭 血竭味微咸甘，可活血散瘀，定痛，被称为“活血之圣药”。其有效成分血竭总黄酮可以抑制血小板活化因子及二磷酸腺苷诱导的血小板聚集［8］，并且可以改善血液流变性、降低血液黏度［9］。邬波等［10］通过家兔实验研究血竭对下肢DVT的预防，在试验中以低分子肝素为对照药，实验结果显示血竭可明显降低DVT的发生率。

2.1.3 水蛭素 水蛭味咸平，主逐恶血瘀血、破血瘕积聚。郁琴等［11］从中药水蛭中提取得到水蛭素，发现水蛭素是作用很强的凝血酶特异性抑制剂，可以使凝血酶失去裂解纤维蛋白原的能力，阻碍血液凝固;同时水蛭素还可以抑制由ADP诱导的血小板凝集。滕磊等［12］观察了水蛭素对急性血瘀大鼠血液流变学的影响，证实水蛭素在改善血液流变学方面可以达到肝素的水平，认为水蛭素具有改善急性血瘀大鼠血液流变学指标的作用。

2.1.4 葱白提取物 《本草纲目》中提到:“葱，所治之症，多属太阴、阳明，皆取其发散通气之功。通气故能解毒及理血病。气者，血之帅也，气通则血活矣。”葱白的有效提取物可以灭活凝血因子或降低凝血因子的凝血活性，刺激内皮细胞释放纤溶酶原激活物，促进纤维蛋白溶解，阻止急性血栓形成［13］。熊昌军［14］分析葱白提取物对下肢DVT的预防作用，将63例髋部手术患者分为对照组25例，治疗组38例。对照组术后第2天开始用低分子肝素预防;治疗组术前4 d开始服用葱白提取物至术后15 d，术后行对照组同样治疗方案。术后治疗组的全血黏度(低切)、血浆黏度与对照组比较有显著性差异(P ＜0．05)。

2.2 中医药制剂 中医药汤剂由多味中药组成，作用机制更加复杂，不仅在于抗凝抗血栓等，还可以作用于血管内皮及调节微循环，降低血栓形成的可能性。具有代表性的包括活血通络汤、脉络宁、活血灵片等。

2.2.1 活血通洛汤 活血通络汤可活血化瘀、益气养血。现代药理研究证明活血通络汤可以抑制血小板膜糖蛋白CD54的表达、改善血管内皮细胞在缺氧条件下的细胞黏附性，保护血管内皮［15］。金翔等［16］通过实验比较活血通络汤与低分子肝素预防人工股骨头置换术后深静脉血栓发生的疗效，发现活血通络汤与低分子肝素均可明显延长凝血酶原时间和部分凝血酶活化时间。但是在术后切口出血量方面，活血通络汤组术后出血量较低分子肝素组少，有更好的安全性。

2.2.2 脉络宁 中成药脉络宁可培补肝肾、活血化瘀。研究证实脉络宁针剂可以抑制血小板聚集、提高纤溶活性，扩张血管及改善微循环［17］。方涛［18］将行全髋关节置换术的168例患者随机分为中药治疗组和西药治疗组，分别采用中药脉络宁针剂和西药低分子肝素钠针剂进行预防，结果单独应用中药脉络宁防治髋关节置换术后DVT可获得与西药低分子肝素钠近似的疗效。

2.2.3 活血灵片 中药活血灵片可以有效促进下肢静脉血液回流，改善血液高黏高凝状态，保护血管内皮，从而有效地降低DVT的发生率［19］。沈素红等［20］将160例患者随机分为2组，每组80例。实验组服用中药活血灵，对照组皮下注射低分子肝素。结果实验组术后DVT发生率为8．8%，对照组发生率为6．3%，2组比较无显著性差异(P＞0．05)。认为活血灵可有效预防骨科大手术后下肢DVT形成，预防效果与低分子肝素相当。

2.3 中医药外治法 蒋雷鸣等［21］将119例全髋关节置换术后的病人随机分成实验组与对照组，实验组采用身痛逐瘀汤加减熏洗双下肢配合低分子肝素钙皮下注射，对照组单纯使用低分子肝素钙皮下注射。结果实验组下肢DVT发生2例，对照组11例。比较实验组与对照组患者凝血酶原时间及D－二聚体参数，实验组均显著优于对照组(P＜0．05)，说明身痛逐瘀汤熏洗双下肢可降低全髋关节置换术后DVT发生率。

3 小 结

中医药预防DVT取得的成就:①单味中药如灯盏草、葱白、血竭等预防下肢深静脉血栓的药效得到了实验证实，在药理作用机制方面即如何抗凝、抗血小板及改善微循环等。②复方中药效果较好，作用靶点全面，可以在多方面改善患者高凝血状态。③中药外洗以其药物渗透及局部预防作用，可以改善血液微循环，加快血液流速，降低血栓形成风险。

存在的不足:①单味中药需要进一步完善抗凝抗血栓的药理作用，从抗血小板聚集、抗凝及保护血管内皮等方面，提供系统全面的研究。以便挖掘更多的有价值的中药。②复方药物在阐明药物作用机制方面还大多只是单纯的从每一味中药出发，缺乏综合的药理分析，作用靶点仍不清楚。③实验例数少，不良反应仍不清晰，需要大规模临床实验。

由于低分子肝素的使用有一定的局限性，易导致出血及不同程度的变态反应，长程治疗可引起脱发和骨质疏松等。应用中医药预防DVT，可以弥补其不足。今后应继续深入研究，改进剂型，争取使中药发挥更多的作用。

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