血清降钙素原检测对肺炎的诊断价值

杨爱龙，陈 曦，刘大军

(北京军区总医院二六三临床部，北京101149)

肺炎是指发生在终末气道、肺泡腔、肺间质在内的肺实质炎症，属于下呼吸道感染，是老年患者、长期卧床以及院内感染患者的常见疾病，是临床最常见的感染之一。有多种因素可以诱发肺炎，例如各种微生物、致敏因子、物理化学因素，其中临床致病微生物所引起的感染性肺炎最为常见［1］。我国每年有280万以上的肺炎病例，其中直接病死率为5%以上。不同的致病病原体感染所致的肺炎其临床表现亦有所不同，如何准确判断和评估感染，特别是早期对其进行诊断和干预，可以帮助临床医生选择合理的药物治疗，缩短患者的住院时间，减少耐药菌出现，降低院内获得性感染的发病率，减少患者的住院花费，最重要的是可以明显改善患者的预后。临床上先后出现了一系列感染的检测方法包括血常规、血沉、体温、IL－1、IL－6等。体温升高是预测指标之一，但是由于受到环境因素、应激、创伤、中毒以及血液内分泌疾病的影响，导致其可靠性较差。白细胞(WBC)是一类具有吞噬功能的细胞，如果机体发生感染会引起数量上升，并且和感染程度呈正比，但是如果感染严重或者患者合并骨髓抑制性疾病时会导致其下降，影响对疾病的判断。C反应蛋白(CRP)是血管炎症反应敏感的指标，但缺乏特异性，不能根据浓度的高低判断临床预后。降钙素原(PCT)是血清降钙素无活性的前体物质，其在重度全身细菌感染和脓毒症时出现较早且呈高特异增长［2］。笔者近年来联合检测 PCT、CRP、WBC以评估肺感染患者，现将临床结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2011年6月—2012年8月住院确诊为肺炎的患者78例，均为细菌性感染肺炎，有原有呼吸道疾病症状加重发生感染或者新近出现的咳脓性痰，伴或不伴胸痛、气急，体温均明显升高，查体时肺实变体征，出现湿啰音，血WBC＞10×109或 ＜4×109，不伴或伴有核左移;胸片检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。排除标准:①肺结核、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺部肿瘤、肺栓塞、非感染性肺间质性疾病、肺不张、肺水肿等疾病患者;②年龄＜18岁或＞70岁者;③患者以及家属不同意参加试验者;④长期应用免疫抑制剂以及激素者;⑤既往有严重的基础疾病以及并发症者;⑥研究期间病情加重、死亡无法继续观察者;⑦抽血送PCT检测前已使用抗生素治疗的肺炎者;⑧严重免疫缺陷患者以及肺部恶性肿瘤患者;⑨转入ICU后并发真菌感染者。其中男46例，女32例;年龄38～69(57．63±6．58)岁;轻症肺炎61例，重症肺炎17例。选择同期住院具有呼吸道症状的非肺炎患者78例为对照组，男42例，女36例，年龄(59．34±7．61)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 详细记录患者姓名、年龄、性别、生命体征等一般情况，统计各项化验指标如心肝肾功能、血气分析、血常规、血清PCT值以及痰培养和药敏结果，随访患者的转归情况。①血清PCT检测方法:采用罗氏cobas e601自动电化学发光免疫分析系统检测，使用原装配套试剂。所有患者于抗生素治疗前采血进行血清PCT检测。采用双抗夹心免疫化学发光法(ILMA)检测，将钌复合物标记的单克隆PCT抗体以及生物素化单克隆PCT抗体混合物加入30μL样本培育成复合物，然后加进包被链霉亲和素的磁珠微粒进行孵育，可根据吸光值定量测定抗原或抗体量。②痰培养:同样选择在抗生素治疗前采集标本，采集前患者漱口，指导其进行屏气深咳嗽，如果无自主咳嗽可以进行吸引器吸引采取痰液，标本成功提取后应在2 h内尽快送检，如果因特殊原因未及时送检，将标本置于0～4℃保存，在24 h内尽快送检，送检后选取脓性部分直接涂片后行挑取脓性部分涂片做革兰染色，合格标本标志为:白细胞＞25个/低倍视野，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，两者比例 ＜1∶2．5。③CRP使用美国贝克曼 IMMAGE800全自动酶免分析仪及配套试剂。

1.3 观察指标 ①2组临床感染情况比较，包括PCT浓度、肺感染评分、痰量分级情况。痰量分级:少量是指一昼夜咳痰量10～50 mL;中量指一昼夜咳痰量51～100 mL;多量指一昼夜咳痰量＞100 mL。临床肺感染评分方法:内容共6项，12 h平均体温在36．5～38．4℃为0分，38．5～38．9℃为1分，＞38．9℃或者＜36℃为2分;WBC(4～11)×109L－1时为0分，＞11×109L－1或 ＜4×109L－1时为1分，如果同时存在杆状核≥500时为2分;24 h分泌物没有或仅为少量时为1分，中大量非脓性分泌物为1分，中大量脓性分泌物为2分;患者氧合指数＜240且无急性呼吸窘迫综合征(ARDS)证据为0分，＞240为1分，发生ARDS为2分;X线胸片无浸润影为0分，斑片状浸润影为1分，融合片状浸润影为2分;培养致病菌≤1或未生长为0分，培养致病菌≥1+为1分，在1分基础上具有革兰染色发现相同致病菌者为2分。②观察肺炎组患者细菌培养结果。③比较2组血清PCT、CRP、WBC的灵敏度、特异度，其中WBC计数的正常参考范围参照《全国临床检验操作规程》，WBC≥10．0×109L－1为阳性，当 CRP ＞10 mg/L时考虑为感染阳性，PCT＞0．50μg/L为阳性临界值。④治疗后好转患者和未愈患者血清PCT数值。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17．0统计软件包进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，PCT水平比较均采用非参数秩和检验，率和构成比比较采用χ2检验，相关性分析采用线性回归分析。根据应试者曲线下面积(ROC)计算PCT对肺炎患者诊断的特异性和敏感性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床感染情况比较 2组WBC、CRP、肺感染评分以及痰量比较差异均有统计学意义(P均＜0．05)。见表1。

表1 2组临床感染指标比较(±s)

表1 2组临床感染指标比较(±s)

注:①与对照组比较，P ＜0．05。

组别 n PCT/(μg/L) WBC/109 L－1 CRP/(mg/L) 肺感染评分/分 痰量/mL肺炎组 78 1．63±0．28 13．52±3．58① 43．65±13．67① 5．79±1．69① 55．41±12．97①对照组 78 0．54±0．11 9．44±2．67 16．12±9．78 1．61±0．7715．67±9．97

2.2 肺炎患者细菌培养结果 轻症组肺炎患者感染以肺炎克雷伯菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。重症组患者细菌感染以鲍曼不动杆菌为主，其次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。见表2。

表2 肺炎组患者细菌培养情况比较 例

2.3 血清PCT、CRP、WBC对肺炎诊断灵敏度、特异度比较血清PCT、CRP、WBC对肺炎患者诊断灵敏性分别为88．5%，89．7%以及85．9%，CRP灵敏性稍高，但是3项指标比较差异无统计学意义(P＞0．05);PCT的特异性为94．9%，CRP为80．8%，WBC为82．1%，PCT特异性与其他两项比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表3。

表3 血清PCT、CRP、WBC对肺炎诊断灵敏度、特异度比较 例

2.4 治疗后好转组和未愈组血清PCT水平比较 见表4。

表4 治疗后好转组和未愈组血清PCT水平比较(±s，μg/L)

表4 治疗后好转组和未愈组血清PCT水平比较(±s，μg/L)

注:①与未愈组比较，P ＜0．05。

组别 n 治疗1 d 治疗5 d 治疗7 d未愈组10 3．15 ±1．00 5．01 ±1．69 6．37 ±3．77好转组 68 1．63 ±0．52① 0．57 ±0．11① 0．29 ±0．11①

3 讨 论

肺炎是一种常见病，近年来随着社会人口的老化、吸烟以及环境污染，发病率居高不下，病死率占全世界病死率的10%左右［3］。早期诊断和及时针对性治疗是影响肺炎预后的主要因素［4］。临床诊断主要包括细菌培养、血常规(WBC/粒细胞)、细胞间黏附因子、CRP、TNF－α等，其中细菌培养是诊断感染的金指标［5］，但是细菌培养需要一定的时间限制，而且收到培养菌、标本采集、培养方法和条件等限制，阳性率低，对肺炎的早期诊断敏感性差。机体发生感染时白细胞计数和分类是最常用的诊断指标，手术、急性感染、高温或严寒、淋浴和饱餐、严重创伤、剧烈运动或劳动、妊娠、急性中毒、血液系统疾病都会对其结果产生影响，其升高或降低的临床敏感度和特异性受到很大影响［6］。CRP受多种因素影响，例如女性生理周期、妊娠、肿瘤、各种血液系统疾病、炎性疾病、组织损伤或坏死等生理或病理状态均可发生改变，对细菌感染均无明显的特异性，而且在炎症开始8～12 h后，才能从血清中检测出［7］。抗菌药物开始治疗的时间与患者预后密切相关，延迟治疗导致病死率增高，在明确诊断和充分分析病情严重程度的同时应尽早开始抗菌治疗［8］。大部分临床医师基于安全的考虑，会使用广谱抗生素或联合应用抗生素来治疗有咳嗽、咳痰等症状的患者，导致的后果是抗药性细菌的产生和治疗费用的增加、住院时间延长［9］。

PCT是一种无激素活性的糖蛋白，人类11号染色体上降钙素基因调控其合成，相对分子质量为13 000，是116个氨基酸残基组成，是降钙素的前体物质。在健康人或不存在细菌感染时，其合成主要通过神经内分泌途径，其水平多小于0．1 μg/L［11］，在有微生物感染时，PCT基因被诱导，表达持续增高，这时PCT在所有组织和细胞中持续释放［12］。感染后4 h可以检测到，感染后6 h呈急剧上升趋势，并能达到平衡水平，24 h不变［13］。PCT水平的高低是细菌感染严重程度的重要指标，PCT的水平越高，其病情越重，持续增高不下者预后不良，如果治疗效果有效，就会明显下降［14］。

本研究结果显示，2组WBC、CRP、肺感染评分以及痰量比较差异均有统计学意义。轻症组肺炎患者感染以肺炎克雷伯菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌。重症组患者细菌感染以鲍曼不动杆菌为主，其次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。血清PCT、CRP、WBC对肺炎患者诊断灵敏性分别为88．5%，89．7%和85．9%，CRP灵敏性稍高，但是3项指标比较差异无统计学意义;在特异性的比较中，PCT的特异性显著高于CRP和WBC，动态检测PCT的变化可以用作判断临床治疗的效果。由于本研究临床病例数较少，而且在抗生素指导治疗及预后方面无法进一步探讨，仍需进一步的大样本前瞻性临床试验以验证血清PCT在指导细菌性肺炎患者病情、预后判断和治疗决策中的作用。

综上所述，PCT是一种诊断细菌感染特别是全身细菌感染的敏感炎症标志物，具有简单、快捷、可重复性的特点，可作为肺感染的早期诊断指标。其应用有助于及时合理使用有效的抗生素治疗，避免和减少抗生素滥用，减少耐药性的发生。

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