侧卧位肾脏手术腰桥致呼吸停止1例

周 庆,唐小平,王灵君,何厚沐,陈毅飞

·个案·

侧卧位肾脏手术腰桥致呼吸停止1例

周 庆,唐小平,王灵君,何厚沐,陈毅飞

侧卧位；腰桥；呼吸停止；呼吸管理

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:978-992.

[2] 杨晓春,徐亮,李长根.咪唑安定对呼吸功能的影响[J].重庆医学,1994,23(3)：185.

614100 四川 夹江,解放军42医院麻醉科

R 615

B

1004-0188(2014)09-1022-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.056

2014-05-29)

病例 女,52岁,体重56 kg,因左肾多发结石拟在连续硬膜外麻醉下行左肾切开取石术。ASA Ⅰ级,检查血、尿、大便常规,出、凝血时间,肝、肾功能,血生化,心电图,胸部X线片均未见异常。术前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。患者入室监测BP 118/72 mmHg,HR 69次/min,SpO298%。患者左侧卧位,行T11～T12间隙硬膜外穿刺,穿刺、置管顺利,注入试探量2%利多卡因5 ml,鼻导管给氧3 L/min,观察5 min无全脊麻征象后,追加0.75%盐酸罗哌卡因10 ml,15 min后测麻醉平面为T5～L3。安置右侧卧手术位,腰桥升至最大高度(约17 cm),手术床两头下调,开始手术。20 min后患者诉呼吸困难,测麻醉平面无变化,BP 104/58 mmHg、HR 96次/min、SpO295%,考虑可能是患者紧张因素,静注咪唑安定2 mg。25 min时患者突然出现严重呼吸困难,口唇发紫,测BP 78/46 mmHg、HR 136次/min,SpO2已降至73%。立即停止手术,面罩加压给氧,快速补液,静注麻黄素30 mg；26 min时患者出现双眼眶发黑,呼吸停止,测BP 60/32 mmHg、HR 140次/min、SpO268%。保护切口,平卧患者,复位手术床,行人工控制呼吸,感觉患者呼吸道压力不高,胸廓活动度好。患者情况立即改善,15 s后双眼眶发黑消失,唇色逐渐转红；1 min后SpO2回升至99%；3 min后患者自主呼吸恢复,BP 123/79 mmHg、HR 98次/min；5 min后患者意识恢复,测麻醉平面无变化,观察10 min生命体征平稳,至此基本确定腰桥过高的不当体位是引起本例呼吸抑制的主要原因。重新安置体位,只将腰桥调高10 cm,观察15 min无呼吸困难等不适后,重新消毒继续手术,术程顺利,术时135 min。术毕生命体征平稳,安返病房,术后随访3 d无特殊,14 d后痊愈出院。

讨论 麻醉过程中患者的呼吸很容易受到干扰,手术体位对通气量的影响不容忽视[1],麻醉医师对其潜在的危害性要有充分认识,并具备判断患者对此种体位耐受性的能力。本例腰桥升至最大高度(约17 cm),手术床两头下调后开始手术,从患者自诉呼吸困难至呼吸停止,经过面罩加压给氧、快速补液、静注麻黄素等处理,症状不但无改善,反而出现呼吸停止。在复位手术床、平卧患者、控制呼吸后,患者情况立即好转,生命体征很快恢复正常并持续稳定。分析原因,笔者认为腰桥过高是导致本例呼吸循环抑制的主要原因。不当体位使患者躯干侧弯过度,压迫下胸部和膈肌,限制胸廓活动和膈肌运动,导致胸、肺顺应性降低；同时过高的腰桥和过度侧弯使患者回心血量减少,又未得到及时纠正,从而导致了呼吸停止。有研究表明,咪唑安定作用硬膜外麻醉辅助用药(0.06 mg/kg)可获得良好的镇静、催眠和抗焦虑作用,对呼吸功能没有影响[2]。本例使用咪唑安定2 mg(0.037 mg/kg)作为辅助用药,对呼吸抑制可能起到火上浇油的作用,但不是主要作用。椎管内麻醉患者出现呼吸困难,首先应考虑是否为麻醉平面过高、过宽所致。本例自诉呼吸困难时测麻醉平面不高,但HR(升致96次/min)、SpO2(吸氧下降至95%)已有明显变化,说明呼吸抑制已经显现,却误判为患者紧张因素,进而使用咪唑安定,对呼吸循环抑制可能起到推波助澜的作用,而真正抑制呼吸循环功能的不当体位因素始终未得到纠正,最终导致呼吸停止,循环紊乱。后经及时有效的抢救,本例虽未遗留任何后遗症,但足可引为深刻教训。因此,在安置手术体位时,既要使手术野显露充分满足手术操作要求,又要把体位对患者生理功能的影响降到最低程度,以防止因强迫体位引发各种并发症或后遗症。侧卧位手术患者术中出现呼吸困难时,麻醉医师要认真、仔细地分析,判断是否为腰桥过高所致,并及时纠正,以确保患者平安。