骨质疏松性桡骨远端骨折功能恢复的影响因素

龚双全 魏成建 杨志鹏

为了减轻骨质疏松性桡骨远端骨折患者的身心创伤，减少社会与家庭的经济负担，取得更为理想的临床治疗效果。笔者对目前影响该类骨折功能恢复的因素的相关研究进行综述，为同行在今后治疗骨质疏松性桡骨远端骨折方案的选择提供参考。

一、 腕关节功能及恢复标准

腕关节是人体较灵活的关节之一，由桡腕关节、腕骨间关节和下尺桡关节及腕掌关节组成，其主要功能是使腕背伸、屈腕及前臂旋转。桡骨远端骨折使得腕关节功能直接受累，包括腕关节活动受限，创伤性腕关节炎，下尺桡关节不稳、尺骨阳性征，三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤等。该类骨折的功能恢复主要依靠重塑桡骨远端关节面的完整性,恢复桡骨的长度，维持桡腕关节、尺腕关节和下尺桡关节的正常关系。其复位的最低影像学标准为：尺偏角>15°，背倾角<10°，桡骨缩短<5 mm,关节面骨折块分离<2 mm,桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，腕骨排列无异常。若能满足以上标准，即使后期存在畸形愈合，也很少出现明显的临床症状[1-2]。 功能恢复参照Lidstrom评分标准，优:无功能损害、畸形、背伸掌曲<15°，无主观临床症状；良:无功能损害、主观临床症状，轻度畸形；中:腕关节功能恢复不够理想，关节活动相对较差，主观临床症状相对较少；差:上述指标均恢复不理想且伴有持续性疼痛[3]。

二、 影响骨质疏松性桡骨远端骨折功能恢复的综合因素

1.发病人群

第四届国际骨质疏松研讨会上明确定义骨质疏松症是以骨量减少，骨的显微结构改变，致使骨的强度下降，骨的脆性增加，易发生骨折的一种全身性骨骼系统疾病。骨质疏松性桡骨远端骨折约占65岁以上老年患者四肢骨折的17%，老年患者中男女比例约为1∶7[4]。由于骨质疏松使周围骨质明显丢失，从而增加了骨折后出现骨粉碎和骨缺损的几率[5]。有文献指出此类骨折造成关节内及粉碎性骨折的概率高达50%[6]。骨粉碎和骨缺损是影响患者功能恢复的重要因素。

2.影像学检查

影像学检查有助于骨质疏松性桡骨远端骨折的治疗及功能恢复。临床医师借助影像学检查能对骨质疏松性桡骨远端骨折作出准确诊断及分型，这是该类骨折的治疗基础，也是影响其预后的重要因素之一。目前骨科较常见的影像学检查方法有X线检查、CT平扫、三维重建技术、MRI等，一些简单的桡骨远端骨折，单用X线检查即可明确诊断并指导治疗。但是对于一些损伤严重、骨折粉碎程度较高的骨质疏松症患者，当骨折块存在压缩、嵌插、缺失、重叠、旋转以及韧带损伤，从而导致桡腕关节、下尺桡关节脱位时，临床骨科医师判断骨折分型、粉碎程度、稳定性会受到较大干扰[7]。另外，手法复位后，创伤造成的畸形未得到良好纠正，加之骨折块的重叠、石膏影的干扰、石膏小夹板固定后或患者因疼痛受体位影响使正侧位不够标准等等，这些因素均会影响医师对X线检查结果的判断。及时准确评估损伤的严重程度，不仅是选择治疗方案的最重要因素，也是腕关节功能恢复良好的前提条件。因此对于损伤严重、骨折粉碎程度高的骨质疏松症患者，医师在对其行X线检查的基础上，更应结合CT断层扫描、去腕骨后三维重建技术等进一步行多层次、精确检查，以及时获得一系列更清晰、直观的资料，从而作出更客观、严谨的判断[8]。

3.桡骨远端骨折分型方法

桡骨远端骨折分型类别多达二十余种，准确的分型方法是判断骨质疏松性桡骨远端骨折功能恢复的理论基础。早期的桡骨远端骨折分型法较为简单，至今仍有指导意义的有Colles骨折分型法，Simth骨折分型法及Barton骨折分型法，而骨质疏松性桡骨远端骨折大多为Colles骨折[9]。中后期的分型可谓百家争鸣，有的侧重于判断是否涉及关节内骨折，有的侧重于影像学表现及其移位程度，有的侧重于骨折粉碎及畸形程度，有的基于关节面受损情况、桡骨下端是否合并远侧桡尺关节损伤等，但上述分型标准均不完善。Kettler等[10]已提出骨质疏松症患者桡骨远端骨折不同于正常骨折，并认为该类骨折分型应包括骨密度和桡骨短缩程度等参数，该领域尚有待骨科专家学者共同完善。毋庸置疑，建立在数字化CT扫描、三维重建技术、关节镜、骨密度测定等基础上的分型探讨将会成为该类骨折分型方法未来的主要研究方向。相信随着研究的不断深入，新观点、新理论的不断提出，新技术的不断创新，更全面实用的分型方法也将脱颖而出。

4.不同的治疗方法对骨质疏松性桡骨远端骨折功能恢复的影响

现代医学认为，及时准确的复位、有效的固定和早期的功能锻炼，是治疗骨质疏松性桡骨远端骨折的重要措施。但是无论是保守治疗还是手术治疗均存在一定的局限性，选择或操作不当则会导致骨折畸形愈合，影响腕关节功能恢复。

大部分桡骨远端稳定型关节内骨折或关节外骨折，可首选手法复位后石膏、小夹板外固定治疗[11]。但是，老年患者桡骨远端发生骨折时往往伴有移位，且患者年老体弱(多合并内科疾病)、疼痛剧烈、肿胀迅速，会给传统手法复位造成很大困难。目前用于保守治疗的外固定物种类单一，且普通外固定容易松动，无法有效维持骨折对位，易导致尺偏角、掌倾角偏移。同时，不能纠正复位时骨折牵引时间不足所致的骨折断端的嵌插、桡骨的短缩。长期外固定还可导致应力性骨质丢失，骨质疏松程度进一步加重，易出现骨折再移位。个别患者短期内还会形成压疮，无法给骨折愈合提供最佳的条件及时间保障，从而严重影响骨折后腕关节功能恢复。

外固定架固定也是治疗骨质疏松性桡骨远端骨折的有效方法，具有固定创伤小、对局部血运干扰小、可促进骨折愈合等优点。且动力型外固定架基本不影响桡腕关节的屈、伸、尺偏、桡偏等方向的运动，有利于手术对关节的牵引复位，因此其畸形愈合发生率也较低。然而，有学者认为，在对前臂旋前位进行固定时，由于外固定架的遮挡，下尺桡骨的脱位易被忽略，导致下尺桡关节脱位及分离，使腕关节功能恢复不良[12-13]。

切开复位内固定术治疗该类骨折具有明显优势，在直视下复位骨折可最大程度完成骨折端的解剖复位。钢板螺钉、克氏针、铆钉符合桡骨的解剖形态，其所构成的内固定系统可为骨折端提供强大的支撑力，有利于恢复关节面的高度和维持各个角度，降低脱位与分离的发生率。胡益文等[14]认为，切开复位内固定术后骨折畸形愈合发生率最低。但手术方案选择不当和手术操作不规范均会严重影响术后关节功能的恢复。骨质疏松导致骨折远端骨片粉碎、骨块小，以及骨质条件欠佳等成为影响内固定稳定性的重要因素。手术未能完全纠正桡骨短缩，桡骨掌倾角反向及TFCC的破坏程度严重、肌腱损伤等也会影响患者的早期功能锻炼效果。另外，关节发生小移位即可引起腕关节的退行性病变，导致腕关节僵硬及慢性疼痛等。

术后早期行功能锻炼十分重要，一般建议术后48 h即可行腕关节功能锻炼，患者多因疼痛而减少锻炼时间及强度，这是造成功能锻炼效果较差的主要原因[15]。另外，由于目前我国医疗资源紧缺，医师往往只能帮助患者行骨折复位和固定等治疗，而无法对患者后期功能锻炼作出指导。患者也往往片面依赖医师的治疗，或因惧怕疼痛、担心骨折移位，或轻视功能锻炼的作用，而疏忽锻炼或不锻炼，影响腕关节功能恢复。

三、总 结

腕关节是全身最重要的关节之一，对功能恢复的要求很高，如上文所述，影响骨折后功能恢复的因素较多，临床骨科医师需要全面评估患者的骨折严重程度、周围软组织条件、全身情况、经济情况等，结合临床经验，选择最佳治疗方法，制定个性化治疗方案。另外，老年患者骨折后不应仅加强局部锻炼，还需加强全身锻炼，促进骨折愈合。

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