三级医院医疗服务与社区公共卫生服务纵向整合的探讨

王 绚 陈志勇

王 绚 陈志勇:南昌大学公共管理学院/南昌大学第一附属医院江西南昌 330047

我国的医改目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。目前，我国已基本建成覆盖全民的城乡卫生服务体系，但服务体系仍然缺乏协调性和统一性。第四次中国卫生服务调查研究报告也明确提出，我国各类医疗卫生服务机构在工作内容上相互独立、缺乏有机的联系，防治工作各自为战，没有建立起预防和治疗的一体化服务体系。卫生服务的整合有助于提高各类卫生服务机构之间的协调性和统一性，有利于建立防治一体化的卫生服务体系。世界卫生组织(WHO)提出，整合是加强卫生系统的重要措施之一，认为“整合的卫生服务”就是“对卫生服务进行组织和管理，确保居民在需要的时候获得所需要的卫生服务。”整合的核心就是在正确的地方提供正确的服务。“纵向整合”的医疗服务提供体系是指对初级卫生保健机构、二级医院、三级医院等不同层次和不同类别的服务机构进行纵向整合，协调和管理各个机构提供的服务，其最终目的是消除服务间的零散和割裂，方便病人就医，为人们提供连续性、整体的医疗服务［1］。人的健康和疾病是一个连续性的过程，在疾病的发展转归过程中，人们需要得到连续的医疗服务和公共卫生服务。三级医院医疗服务与社区公共卫生服务纵向整合是指在一定的区域内，将三级医院提供的医疗服务与社区卫生服务机构提供的公共卫生服务整合起来，使人们获得连续、完整的卫生服务。

1 国内外卫生服务整合的现状

1.1 国外

在美国，20 世纪90 年代就出现了整合型医疗服务提供体系(Integrated Delivery Systems，IDSs)。它是指通过结盟等形式，协调整合不同级别、类型的医疗卫生服务机构的功能和活动，为服务对象提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化的卫生服务［2］。Leutz、Nies 根据整合程度，将医疗服务整合分为3 种:①连接:其整合程度最低，目的是促进机构之间适当的转诊，不同的服务机构和医生之间没有费用的转移。②协作网络:是更进一步的整合类型，目的是协调不同机构的卫生服务，共享病人的健康信息，管理病人转诊，但保持独立的服务职责和筹资等。③完全整合:是改变最大的整合，意味着不同机构的资源整合在一起创建一个新的实体，目的是根据具体的病人需要提供综合性服务，通过一个新的机构管理服务提供［3－4］。美国的一些健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMOs)就属于各级医疗机构整合的例子。加拿大魁北克建立的95 个地方服务网络也是医疗机构整合的例子，其中医院、长期照料机构、康复和社区卫生服务机构合并构建成一个以地域为基础的卫生服务整体［5］。Ouwens 等总结了慢性病整合医疗服务项目的效果，发现了整合的积极影响，如降低住院率、费用，改进了病人健康、生活质量和满意度［6］。

1.2 国内

目前，国内也开展了一些卫生服务的整合。在很多地区，三级医院与基层卫生机构建立双向转诊制度。上海、北京开展了医疗服务体系整合的试点，比如:上海进行了有关三级医疗卫生联合体的组建试点;北京开展了西城区医疗卫生服务共同体的试点。刘丽红等分析了北京市西城区的医疗服务共同体，发现其有效节省了患者的诊疗用时和药品费用［7］。高卫益等描述分析了瑞金医院和卢湾区卫生局关于纵向整合医疗卫生资源、合作发展社区卫生服务的合作项目，结果显示区域内各级医疗机构之间已经形成有效的联动，并取得了初步成效［8］。

1.3 国内外卫生服务整合现状的分析

根据Leutz、Nies 提出的卫生服务整合不同程度划分的方法，单纯的双向转诊制度是程度最低的整合方式——连接，上海、北京进行的卫生服务联合体试点类似于进一步的整合类型——协作网络，而美国的健康维护组织和加拿大魁北克建立的地方卫生服务网络更接近改变最大的整合——完全整合。从实施的效果分析，整合程度越高，越有利于降低医疗费用，方便病人就医，提高服务满意度。

2 我国卫生服务存在的问题

目前，我国已基本建成覆盖全民的城乡卫生服务体系，但服务体系仍然缺乏协调性和统一性。各类医疗卫生服务机构从疾病的不同发展阶段出发开展业务活动，使得公共卫生服务与医疗服务之间相互独立、缺乏有机的联系，防治工作各自为战，没有建立起预防和治疗的一体化服务体系。

同时，我国卫生服务存在两极分化的现象，大量的基层卫生服务机构如社区卫生服务机构病人少，服务利用率低;而少量的三级医院集中了大多数病人造成三级医院超负荷运转，病人看病难，医务人员工作累。因此，将病人从三级医院合理分流到基层卫生服务机构，有利于方便病人就医，有利于医疗资源的合理使用，缓解看病难的问题。

总之，将三级医院医疗服务与社区公共卫生服务整合起来，有利于解决卫生服务的两极分化的现状，有利于建立起防治一体化的卫生服务体系，有助于人们获得持续完整的卫生服务。

3 三级医院医疗服务与社区公共卫生服务的纵向整合的必要性和可行性分析

3.1 必要性分析

根据卫生服务提供的系统观和“大卫生观”思想，医疗服务和公共卫生服务之间，应具有紧密、协调的联系，从而实现对疾病有效的防治。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出:“城市大医院主要从事危急重症和疑难病症的诊疗”，同时还指出:“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”当前，我国三级医疗网严重倒置，造成病人看病难、看病贵。将社区公共卫生服务与三级医院提供的医疗服务整合起来，有利于更好地发挥社区卫生服务机构的预防、保健、康复、健康宣教等功能，有利于卫生资源的合理配置。因此，三级医院医疗服务与社区公共卫生服务进行纵向整合有利于人们的健康维护和资源的合理使用。

3.2 可行性分析

我国的社区卫生服务网络已经基本建立。社区卫生服务机构属于基层卫生服务机构，数量多，位于三级医疗网的底部，具有方便性和可及性的特点，适合提供预防、保健、康复、健康宣教等公共卫生服务。三级医院位于医疗网的顶部，数量少，拥有优质的卫生资源，医疗服务是其主要功能。整合三级医院的医疗服务与社区公共卫生服务，将有利于三级医院与社区卫生服务机构发挥各自的优点，扬长避短，促进卫生资源的合理利用。比如，实施孕产妇的一体化健康管理，将孕妇的产前检查、住院分娩、产后保健整合为一体化服务。产前检查和产后保健由社区卫生服务机构提供，具有方便性和可及性;分娩对医疗条件和技术水平的要求比较高，由三级医院提供，具有安全性。将三级医院医疗服务与社区公共卫生服务进行纵向整合，有利于人们获得安全、有效、方便、可及的连续性卫生服务。

4 三级医院医疗服务与社区公共卫生服务纵向整合的思考和展望

4.1 建立区域性卫生服务共同体

通过分析国内外卫生服务整合的现状及我国卫生服务存在的问题，笔者认为，三级医院医疗服务与社区公共卫生服务进行纵向整合具有必要性和可行性。卫生服务整合的程度与实施效果紧密相关。比如:双向转诊制度是为了更好地分流病人，形成“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的卫生格局。但实际上，转上率很高，而转下率很低，造成“小病进社区、大病进医院”实现了，而“康复回社区”的成功率不高。而根据北京、上海的试点，建立医疗服务共同体(程度更高的整合)双向转诊率明显提高，医疗费用明显下降，侯诊时间明显缩短。在我国目前的卫生服务体制下，建立类似美国、加拿大这样的接近完全整合的整合方式还不可行，因此，笔者认为，建立区域性卫生服务共同体是三级医院医疗服务与社区公共卫生服务纵向整合的可行途径。

4.2 加强区域医疗信息化建设

信息沟通是实现组织内部联系的基本前提，因此，区域性卫生服务共同体必须建立一体化的信息服务平台，通过信息共享实现整合医疗服务。区域医疗信息化建设，是建立跨地区、跨部门的医疗卫生信息网络，实现医疗卫生行政部门、各级医疗服务机构、疾病预防控制中心、社会医疗保险管理等单位之间的信息共享。通过医疗信息化平台，卫生服务共同体内的三级医院和社区卫生服务机构可以共享患者的健康信息，提高卫生服务的协调性和统一性。同时，信息化建设要注意数据的完整性、标准性和可用性，以实现信息资源的高效统一、互联互通［9］。

另外，三级医院医疗服务与社区公共卫生服务整合作为医疗服务的新举措，一定要得到卫生行政部门的支持和推动。从卫生行政部门获得区域内医疗机构分布的状况，先在三级医院及社区卫生服务基础较好、信息管理系统完善的区域先进行试点，评价整合后的效果及存在的问题。如果效果评价能提高卫生服务质量和促进卫生资源的整合，在时机成熟的时候可以考虑推广。在具体的实施过程中，还要考虑到医保政策、医疗机构间利益调整分配等配套措施。

医改的基本原则是“强基本、保基层、健机制”，探索三级医院医疗服务与社区卫生服务机构的公共卫生服务的纵向整合机制，很好地顺应了医改的基本原则，有利于提高卫生服务的系统效能，促进形成“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的卫生格局，提高卫生资源的利用率，使群众获得安全、有效、方便、可及的连续性卫生服务，有利于健康的维护和卫生状况的改善，有利于医改目标的实现。

［1］ 匡 莉，甘远洪，吴颖芳.“纵向整合”的医疗服务提供体系及其整合机制研究［J］.中国卫生事业管理，2012(8):564 －566.

［2］ ENTHOVEN A C. Integrated systems improve medical care and control costs according to new research at Stanford Business School.Stanford［R］. Stanford，USA:Stanford Graduate School of Business，Stanford University，2005.

［3］ LEUTZ W. Five Laws for Integrating Medical and Social Services:Lessons from the United States and the United Kingdom［J］. The Milbank Quarterly，1999，77(1):77 －110.

［4］ NIES H. Integrated care:concepts and background［M］. Ireland:European Health Management Association，2004:17 －30.

［5］ 钱东福，王志琳，林振平，等.城市医疗服务体系整合的研究回顾与展望［J］. 医学与哲学(人文社会医学版)，2011，32(2):43 －45.

［6］ OUWENS M，WOLLERSHEIM H，HERMENS R，et al. Integrated care programmes for chronically ill patients:a review of systematic reviews［J］. Int J Qual Health Care，2005，17(2):141 －146.

［7］ 刘丽红，刘 帆，陈 红，等.整合型医疗卫生服务体系的探索与实践［J］.中国数字医学，2009，4(9):11 －14.

［8］ 高卫益，赵列宾，袁克俭. 区域卫生资源纵向整合的实践与思考［J］.中国医院，2008，12(3):73 －74.

［9］ 马丽明，黄少斌，黄国兴. 区域卫生信息化建设应重视数据可用性［J］.现代医院，2012，12(1):133 －135.