医疗机构制剂管理的问题与对策

李颖纪莎郑笈

医疗机构制剂是指医疗机构根据本单位临床需要，经批准而配制的、市场上没有供应的固定处方制剂。具有成本较低、受众明确、密切结合临床、疗效确切、体现专科特色等特点，在医疗上发挥着积极的、不可取代的重要作用。但是，近年来随着管理体制的变革、科技的突飞猛进和医药工业的迅速发展，大批药物新制剂、新品种进入市场，对医疗机构制剂形成了很大的冲击，使其面临严峻的挑战。下文将针对我院医疗机构制剂在申报、生产、检验、临床应用管理方面存在的问题逐一分析，并就解决方案进行初步探讨，以期充分挖掘医疗机构制剂的内在潜力，为提升医院的品牌价值和影响力，保障人民的健康做出更大贡献。

1 我院医疗制剂存在的问题

1.1 制剂注册申报前期工作

1.1.1 与临床科室沟通不畅 医疗机构制剂的注册申报时间长、所需材料多、手续繁琐、过程复杂，是一项专业性很强的工作，主要由药学部专门人员负责，但申报前期处方的搜集、筛选，研究背景材料、病历等资料的提供，后期专家评审等流程无一不需要临床科室的参与和配合。但一方面临床科室由于专业方面的限制，对制剂申报缺乏必要的了解，因此积极性不够，医师特别是具有多年临床经验的专家主动提供有市场潜力的处方较少;另一方面，制剂室人员很少有机会开展以医师为对象的制剂申报流程讲解，为有申报意向者答疑解惑，提供参考资料，又无法参与临床用药讨论，缺乏对在用制剂进行必要的跟踪，其质量缺陷、用量趋势、不良反应仅靠处方医师或患者反向传达，制剂室处于被动的地位。

1.1.2 同一品种在不同医疗机构执行的标准可能不同根据《医疗机构制剂注册管理办法》［1］，各医疗机构可以根据临床需求申报制剂，这就容易出现相同品种在不同医疗机构间重复申报的问题，特别是西药制剂，同个品种在不同医疗机构注册申报时所依据的标准也可能是不一样的。如:我院甘安合剂依据《福建省医院制剂规程》生产，而我市另一家三甲医院则根据《中国医院制剂规范》生产，两个“规范”都是合法的，但处方、制法、检验方法上都存在差别，容易引起混淆，误导患者。

1.1.3 制剂技术含量不高 医疗制剂申报要求不得改变原处方的物质基础，如有改变必须进行药理毒理试验。为节约经费，缩短申报时间，简化流程，我们一般选择尽量避开此项规定，因此，制剂室生产的中、西药制剂均以简单剂型为主，如西药的溶液剂、软膏、滴耳剂、滴鼻剂，中药的合剂、颗粒剂、胶囊剂、散剂、丸剂等，配制方法简单，技术含量低。

1.1.4 院内制剂在临床科室间分布不均衡，重申报轻使用 目前有很大一部分医院制剂是临床科室为通过重点专科考核而申报，这类制剂在取得批文后却很少使用，造成了资源浪费。此外，另一部分临床科室具有一批经验丰富的专家，患者情况相对特殊，具备形成自身特色制剂的条件和潜力，如:耳鼻喉科、儿科、老年病科等，其院内制剂特别是中药制剂的种类却很少。

1.2 生产环节

医疗机构制剂的生产需要制定制度规范、建立标准、组织人员参与、硬件配合，缺一不可。下文将分别指出生产各环节存在的问题。

1.2.1 制度方面 《医疗机构制剂配制质量管理规范》(GPP)［2］是我院制剂配制和质量管理的基本准则，GPP是将《药品生产质量管理规范》(GMP)的基本模式延伸到医疗机构制剂管理中，也就是说，GPP是以GMP为范本，要求医院制剂室推行或效仿药企管理模式来规范其生产。GPP对医疗机构制剂生产进行了极为细致详尽的规定，其中管理制度和操作规程145项，记录86项，配制规程74项，共计305项。如此规模的制度体系在医院制剂实际工作中无法悉数落实。同时，GPP是具有普遍适用性的规范，但无法兼顾各个医院在制剂生产方面的自身特色。也就是说GMP重点不够明确，对于每个医院个体来说针对性和可操作性不够强，应考虑如何结合本院自身特点落实GPP，如何提高管理效能。

1.2.2 标准方面 我院医疗机构制剂分为西药制剂和中药制剂两类。西药制剂的配制和检验执行《中国医院制剂规范》(1995年颁布)［3］和《福建省医院制剂规程》(1984年颁布)［4］，距今已有18年和29年，相较于5年修订一次的《中国药典》，以上两部规程显得相当陈旧，其规定的检测手段、仪器设备等有一部分与现行的医院制剂管理要求存在很大差距。中药制剂执行《福建省第二人民医院制剂规程》，由于中药制剂多为早期品种，主要检测项目为理化鉴别、定性鉴别和微生物限度检查等基础检测项，对全院32个中药制剂均未设含量测定项目。这显然不符合GPP要求，不适应当前医疗机构制剂发展需要，更无法从根本上保证药品质量和患者用药安全性。

1.2.3 人员方面 我院制剂室工作人员在专业技术职称方面:中级以上技术职称占50%;学历方面:本科以上占67%;从事专业年限方面:五年以上占67%。由此可见，我院制剂室是一支专业素质和文化层次较高，既具备经验丰富的技术人员，又存在新生力量的团队。但是，医院制剂室的岗位定编与药品生产企业不同，制剂工序中从投料、生产、灌装到贴标签、外包装，甚至清场都由药剂专业人员完成，也就是说，中、高级药师替代了可以由普通工人从事的劳动。药剂人员整天忙于生产及繁杂的事务性工作，没有时间精力进行剂型改革、新品开发、论文撰写等科研工作。制剂人员参加专业技术培训和学术交流的机会较少，在制药技术日新月异的当代，药学技术人员自身业务素质和科研水平亟待提升。

1.2.4 硬件方面 近年来院领导对院内制剂的开发和生产越来越重视，给予了大力支持，制剂室和药检室在厂房设施、仪器设备等方面也有了很大的改善，但由于经费、场地和一些历史遗留问题的限制，制剂室的整体配置还是与GPP要求存在不小的差距。一方面，一些老旧设备超期服役，在生产上存在安全隐患，在检验上无法适应现代实验室要求，药品质量也有可能受到影响;另一方面，虽然购进了一些先进设备，但在实际使用中仍存在困难。例如:药检室新购进一台高效液相色谱仪，用于中药制剂和饮片指标成分的含量测定，但耗材(如各种标准品、流动相、色谱柱、微孔滤膜等)需另行购买，每次购买都要经历不同的审批流程，费时费力，且色谱耗材价格昂贵，需要从实用性和经济性等方面综合考虑，在使用中往往受到限制。

1.2.5 医疗机构制剂是市场定位 一般意义上医院制剂处方来源于本院临床，又属于自产自销，省去了流通中间环节，本应具有切合患者所需、价格低廉的优势。但事实上，医疗机构制剂品种繁多，配制数量少，市场空间较小，生产成本大大高于市售药品;近年来原料、包装材料、水电及人工费基本上年年升高，而制剂价格的制定是一个复杂的过程，需要保持相对稳定，因此不可能年年修订。这就势必造成医院制剂利润逐年降低，甚至入不敷出，品种越多，产量越大，亏损约严重，最终走入社会正效益，经济负效益的怪圈。与此同时，医疗机构制剂受限于生产条件、检测设备等，在质量上也不及同类型市售药品，无法形成品牌效应。医疗机构制剂应如何找准自身市场定位，制剂申报应当鼓励还是限制，如何取得经济效益和社会效益的平衡点，值得深入研究和探讨。

1.3 临床应用

1.3.1 医疗机构制剂未在院内普及推广 就中医而言，疾病的诊疗是针对“证”而不是“症”，“证”同治亦同，院内不同科室在用药上存在相通之处;此外，日常诊疗中“身兼数病”的患者并不少见，这也拓宽了医疗机构制剂的应用范围。但事实上，我院医疗机构制剂一般由某个科室或个人提出申请，申报成功后主要由申报科室的个别医师处方，在使用上存在着很大的局限性，2012年数据显示，我院医疗机构制剂仅占全院药品总份额的5‰左右，院内制剂的临床应用还有很大潜力可挖。

1.3.2 缺乏行之有效的风险防范机制 由于医疗机构制剂在医疗中的从属地位，相对于对市售药品的管理，国家对医疗机构制剂在审批、配制、使用等各个环节要求均较低，在为医疗机构制剂发展提供了相对宽松环境的同时，也埋下了较多风险隐患，其中最重要的一点就是不良反应风险管理的问题［5］。医疗机构制剂临床前研究基础较为薄弱，申报前由于使用范围的局限，临床病例少，可能存在潜在的不良反应。取得批文后，随着使用时间的延长和病例数的积累，可能凸显出之前未发现的各种不良事件。此种风险虽然发生率低，但一旦出现，将损害医疗机构的声誉，同时使患者处于被动、不利的境地。

2 我院制剂工作新管理方式的探讨

科技进步的浪潮已将医疗机构制剂变革推到风口浪尖，医院制剂室改革势在必行。我院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性中医医院，由我院自主研发的医院制剂在中医药特色诊疗方面占重要地位。医疗机构中药制剂欲求突破市售药品重重包围发展壮大，必须探索出一条适合自身特点和发展规律的“产学研用”一体化道路。所谓“产学研用”一体化，就是生产、学习、研究开发、实践运用的系统合作。下面将从四个侧面分别进行阐述。

2.1 以学促研、以研助学

2.1.1 细化分工，提高科研水平 人员是生产运行的主导，技术是保障，是制剂室存在和发展的原动力。制剂水平的提升就需要适合的人承担适合的事。首先，重视科研，引进高学历高素质人员从事制剂研发，将现有制剂生产、检验人员按不同业务水平、不同专业设岗定员、细化分工。其次，加强制剂人员思想教育及团队意识培训，充分认识医院制剂质量管理的必要性，增强责任心。再次，制订切实可行的规章制度和操作规程，使各岗位工作制度化、规范化;最后，为制剂人员提供业务培训和进修机会，学习兄弟单位先进技术和经验，举办业务讲座，使制剂人员在交流和学习中多接触国内乃至国际先进制备工艺和检测手段，拓宽知识面，开阔眼界，为医院制剂的设备革新和技术改进储备能量，提供新思路;为提高医院制剂质量提供人员和技术保障。

2.1.2 提升实习生和进修生带教水准［6］我院制剂室作为医疗机构制剂生产一线科室，以其独有的科研优势、实验室环境、生产条件承担着带教实习生和进修生的重要任务。在制剂室实习过程中，学生不仅要继续学习专业理论知识，还需培养熟练的操作技能，将书本知识学以致用。因此，制剂室须配备与《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《中国药典》等药品规范相适应的软、硬件，指定带教老师，为实习生参与实际操作，培养动手能力创造良好的条件。

2.2 以研养产

2.2.1 调整医疗机构制剂盈利模式 鉴于前文所提到医疗机构制剂入不敷出的状况，在当前经济条件和价格申报审批政策下一时很难逆转，一味追求医院制剂利益最大化很有可能发生偷工减料、随意简化操作步骤、原材料以次充好等问题，危害患者生命安全，最终必将损害医院的经济社会效益。因此制剂室的利润来源绝不能仅仅局限于医疗机构制剂，应该跳出日常制剂生产的小格局，站在新的高度来思考盈利问题。做法是以科研带动盈利，以技术进步促进利润增长。制剂室具备一定的生产检测设备和人才基础，应充分利用自身优势，加强技术攻关。可以成立药剂学研究课题组，由临床医生，药理学、药剂学、药物分析等专业技术人员组成，组织申报省、厅、国家级课题，获取科研课题基金资助;在自身能力范围内与制药企业合作，有偿承担或参与其剂型研发、质量标准制定、小试或中试生产等工作;或转让技术成果，开辟制剂室利润来源路径，使资金周转趋于灵活;同时能以进行课题研究，开展院企合作为契机不断调整理念、更新设备、培训人员，为制剂室输入新鲜血液，令医院制剂的科技含量、临床疗效和盈利水平都迈上一个新的台阶，一举多得。

2.2.2 思考建立校域制剂研发中心 福建中医药大学拥有4所直属附属医院，每家医院均有本医疗机构临床上用之有验的经典方剂，若各附属医院分别成立制剂室，各自独立研发申报生产使用，存在着制剂水平受局限、品种雷同、重复劳动、人力物力财力浪费等问题。若在学校范围内成立统一的制剂研发中心，在职能上承担各附属医院间医疗机构制剂相关的处方收集整理、制剂研发，剂型改进、质量标准制定、注册申报等工作，并配合完成科研课题、实习生带教等任务，不仅能够整合资源，降低成本，扩大产量，集中优势科研力量发挥更大的作用，还能简化申报流程，免去医疗机构间制剂调拨的繁琐手续。当然，以上设想的实现有待相关政策的支持。

2.3 以产带用

2.3.1 建立有医院自身特色的GPP实施细则，严格规范生产环节，提高产品质量GPP是国家食品药品监督管理局在GMP的基础上制定的，可以说是普遍适合医院制剂特点的GMP。医疗机构制剂在GPP框架内进行标准化配制，这是毋庸置疑的。但GPP涉及数百条规范，是一个庞大而复杂的软件体系，医疗机构制剂室存在自身特色，不可能完全参照企业化管理，应针对本院制剂工作特点、突出重点环节控制、体现GPP宗旨、建立可操作性强的有效管理模式。例如:GPP规定对原辅料和成品进行全检，但以我院制剂室目前条件只能做到部分检验，无法完全符合GPP要求，因此需要制定GPP实施细则，规定必检项目，无法检测的项目须从制备工艺各环节加强监督管理，避免出现差错，保证制剂质量合格稳定，确保临床使用疗效。

2.3.2 明确医疗机构制剂定位 医疗机构制剂切忌盲目地从面上铺开，增加品种，扩大生产规模。须从本院自身发展目标和实际情况出发，找准立足点明确方向，使医院特色制剂得到纵深发展。首先，挖掘重点专科特色处方，形成不同剂型不同给药方式的系列制剂配合使用;其次，针对不同的患者人群开发疗效确切、不良反应少、有市场潜力的制剂，如:老年病、康复科、儿科、外科等，都是具有特色制剂发展前景的方向，应鼓励申报;针对中医药防病治病的特点，开发适宜的膏方。借鉴上海龙华医院的成功经验，针对亚健康、中老年等群体，辨证论治，从中医养生和治未病角度以膏方给予调理保健，必将有光明的前景。

2.4 以用兴院

牢固树立患者利益最大化思想患者是医疗机构制剂的最终受用者，只有患者的疾病得到治疗，患者的医疗目标得到满足，才能使医疗机构赢得经济效益和社会效益双丰收。在医院制剂方面，同样需要关注患者的治疗效果，倾听患者心声。这就要求制剂人员不能单单埋头于制剂的生产和检验等事务性工作，还应适当参与诊疗，收集临床反馈。对疗效确切、不良反应小的医院制剂增加产量加以推广;对疗效未达到预期的制剂，应从组方、给药途径、制备工艺、原辅料质量等方面寻找原因，重新进行试验研究和疗效观察;对于出现不良反应的制剂，应严格按照药品不良反应报告流程逐级上报，并暂停使用。综上所述，制剂室必须站在患者角度决策其研发生产，将减轻病患痛苦放在首位，提供安全有效经济的医院制剂，使其医疗机构自身发展进入良性循环。

［1］国家食品药品监督管理局.医疗机构制剂注册管理办法(试行)［S］，2005.

［2］国家食品药品监督管理局.医疗机构制剂配制质量管理规范(试行)［S］，2000.

［3］卫生部药政局编.中国医院制剂规范［S］.北京:中国医药科技出版社，1995.

［4］福建省卫生厅编.福建省医院制剂规程［S］.1984.

［5］王少华，刘双梅，闫美兴.医疗机构药品风险管理［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

［6］陈 霞.医院制剂室在实习带教中的作用［J］，实用药物与临床，2009，12(5):382 －383.