PPH钉合器在高龄中低位直肠癌手术中的临床应用

PPH钉合器在高龄中低位直肠癌手术中的临床应用

周 均，曹永宽

目的 探讨采用痔上黏膜环形切除(PPH)钉合器治疗高龄中低位直肠癌的可行性及安全性。方法 对26例距离肛门2～7 cm，直径0.5～3.0 cm的直肠癌患者使用PPH钉合器行局部切除，对病灶组织进行连续病理切片检查，以确认切缘无癌细胞残留。结果 26例肿瘤切除率为100%，手术时间20～50 min，术后吻合口出血1例，无吻合口瘘和直肠周围感染。术后病理诊断：高分化腺癌13例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例。吻合口愈合良好，术后住院3～5(4.0±0.7)d。分别随访0.5～1年，2例于术后半年局部复发，再次采用PPH钉合器行局部切除；2例术后1年全身广泛转移，对症治疗后3个月内死亡；2例死于肺心病，2例死于高血压脑梗死；20例生存≥1年。结论 PPH钉合器治疗高龄中低位直肠癌是一种有效、安全、简便和术后并发症少的微创治疗方法。

直肠癌；低位；高龄；PPH

直肠全系膜切除(total mesorectal excision,TME)系直肠癌治疗的“金标准”，但高龄患者往往合并心肺脑重要器官疾病，即使冒风险行根治性手术治疗，并顺利康复，但永久性结肠造瘘也会给患者及家庭带来极大的痛苦。2009年3月～2010年3月我科采用PPH钉合器对26例早期高龄中低位直肠癌患者进行手术治疗，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组男16例，女10例；年龄68～92(平均78)岁。术前主要表现为黏液血便及排便习惯改变，病程1～3个月。术前均行纤维结肠镜检查，排除其余部位肠道病变，活检病理证实为直肠腺癌。直肠腔内超声(EUS)检查确定肿瘤侵犯黏膜下或浅肌层。术前常规直肠指诊和直肠镜检查确定肿瘤下缘距肛缘2～7 cm，肿瘤直径0.5～3.0 cm，活动尚可，并为孤立病变。排除标准：(1)高位直肠癌、直肠癌侵犯肛管、肛管癌、低分化黏液腺癌；(2)髂内动脉分支和盆腔侧壁有广泛淋巴结转移；(3)肿瘤侵透直肠前侧壁，直肠系膜内有多个淋巴结转移；(4)胸部 X线或 CT、MRI、腹部B超发现远处转移者。

1.2 手术方法 术前12 h做结肠水疗机清洁大肠，采用低位硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。用碘伏消毒会阴及直肠腔内。用4把组织钳分别在1～2点位，4～5点位，7～8点位，10～11点位钳夹肛门齿状线外的皮肤组织，将肛门向外拉开，导入肛管扩张器。采用间断三线半荷包缝合，用PPH专用缝线在肿瘤上缘上0.5 cm的平面上，以肿瘤直径为缝线跨度，缝针深达肠壁全层做半荷包横缝合；同样分别以肿瘤中心平面上和肿瘤下缘下0.5 cm的平面上做半荷包缝扎，如有需要可横行或纵行加强缝合。将吻合器钉座送入肿瘤上方，并分别将横缝于肿瘤的上缘、基底、下缘的缝线作半荷包结扎在钉座操纵杆上，对合吻合器，将结扎线尾从钉窗侧孔引出，并适量用力将肿瘤组织拖拉入钉窗空隙内，顺时针调节罗杆收拢吻合器钉座，调至吻合器钉座与钉窗间距约1 cm时，要不断地小幅度前后移动吻合器，并用小手指伸入吻合处对侧肠腔检查。如为女性患者，还应将手指伸入阴道检查阴道后壁，用以防止伤及对侧肠黏膜或阴道后壁，出现术后出血或直肠阴道瘘。在吻合器钉座与钉窗间距到达预定值时，击发吻合器并停留约30 s；反时针方向调整罗杆约1/2圈，左右晃动退出吻合器。肿瘤切除后，观察吻合口如有活动性出血，用“000”号可吸收抗菌缝合线作“8”字缝合止血处理。观察切除肿瘤组织完整，送病检如切缘有癌细胞残留，再次缝合后吻合切除至病检阴性为止。部分患者于肿瘤基底部或周围植入氟尿嘧啶缓释剂(中人氟安)500 mg。

1.3 术后处理及随访 术后半流质饮食，保持大便通畅，1 d后高锰酸钾坐浴，静滴或口服抗生素3 d。每3～6个月行肝脏B超、胸片、CEA及直肠镜检查。

2 结果

本组26例经一次吻合切除24例，二次吻合切除2例(为肿瘤较大，一次性无法完整切除或切除不彻底)。手术时间20～50 min，所有患者术后均出现不同程度肛门坠胀。切除肿瘤组织切缘与肿瘤边缘一般>1 cm，深达肠壁固有肌层。1例术后4 d出现排便后出血，再次手术发现为边缘处吻合钉脱落所致，予以“000”号无损伤微翘线“8”字缝合止血。术后病检提示：高分化腺癌13例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例；肿瘤侵犯浆肌层20例，6例全层浸润。所有组织标本深部及侧切缘均无癌细胞残留，切除率为100%。术后住院时间3～5(4.0±0.7)d，无吻合口漏、吻合口狭窄、直肠阴道瘘、直肠周感染等并发症。术后1个月直肠镜复查吻合口愈合良好，黏液血便症状消失，肛门坠胀16例基本消失，10例明显好转。至2011年3月，26例随访6～12(8±1)个月，2例于术后半年局部复发，再次采用PPH钉合器行局部切除；2例低分化腺癌患者术后1年全身广泛转移，经对症治疗后3个月内死亡；2例死于肺心病，2例死于高血压脑梗死。20例生存≥1年。

3 讨论

随着我国人口老年化的到来，高龄直肠癌患者逐渐增加，许多患者因为全身情况太差或合并严重基础疾病，无法承受传统的根治性手术。我国直肠癌患者中约81%～98%病灶距肛门7 cm以下[1]，而老年直肠癌的病理学特性具有相对高分化、局限性的特点[2]。直肠癌局部切除术是一种缩小手术范围、保留肛门括约肌的术式，在现代直肠肿瘤的治疗中有较重要的作用，如能严格选择病例，部分直肠癌局部切除术也可达到传统的根治手术目的，既能保留肛门功能，又避免过度治疗。对于高龄、严重心肺疾病、糖尿病及拒绝造口的患者，适应证可适当放宽[3-4]。据Lee等[5]报道，经肛门局部切除T1、T2期直肠癌，5年生存率分别为100%和95%，局部复发率分别为4.1%和19.5%；根治术后局部复发率T1期为0，T2期为9.4%，经肛门局部切除与根治术后5年生存率无显著性差异。

PPH钉合器对混合痔的疗效已经得到公认[6-9]，对直肠广基息肉、直肠前突及直肠阴道瘘也有相应报道[10-12]，但对直肠癌的治疗仍鲜有报道。本组采用PPH钉合器完成了26例高龄直肠癌的经肛局部切除术，取得较为满意的效果，所有患者均顺利切除肿瘤，手术时间短，术后病检组织标本深部及侧切缘均无癌细胞残留，无吻合口漏、吻合口狭窄、直肠阴道瘘、直肠周感染等并发症，20例生存 1年。笔者认为，采用PPH钉合器对高龄直肠癌患者行局部切除应掌握好以下手术适应证：(1)肿瘤直径<3 cm；(2)病灶呈息肉型或隆起型；(3)肿瘤仅存在于直肠黏膜层、黏膜下层或浅肌层；(4)术前肛检确定肿瘤活动度尚可。

PPH钉合器对高龄直肠癌患者行局部切除具有以下优点：常规直肠癌根治术因其创伤大、并发症多、需全身静脉复合麻醉，使得许多高龄直肠癌患者无法耐受手术；而传统经肛门局部切除术，因其肛门操作空间狭小，不易充分暴露，给肿瘤切除带来较大的难度，且手术过程较为复杂，往往容易导致肿瘤切除的彻底性不够、术中出血多、术后易出血及肛门狭窄、大便失禁等并发症[13-17]；而经肛内镜显微手术(TEM)，因其器械昂贵，治疗费用高，医生学习曲线较长，我国短期内仍然无法普及[18]。我科选择高龄直肠癌患者采用PPH钉合器进行局部切除治疗，因其合理的手术设计，使其有充分的操作空间，而且能更为完整地对肿瘤进行切除，并在全层切除部分直肠后予以钉合，操作简便，易于掌握，有利于基层医院推广。

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Clinical application of procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)stapler to mid-low rectal cancer operation in aged patients

Zhou Jun,Cao Yongkuan

General Surgery Center,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To explore the feasibility and safety of the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)stapler in mid-low site rectal cancer operation in aged patients.Methods 26 aged patients suffering from rectal cancers with the size of 0.5 cm to 3.0 cm in diameter locating 2 cm to 7 cm above the anal verge

local resection with PPH stapler in which continuous pathological sections were made to exclude the residues of cancer cell along the cutting edge.Results The successful rate of tumor resection was 100%;the operation duration lasted from 20 minutes to 50 minutes;anastomotic bleeding after operation occurred in 1 case;no anastomotic leak or perianal infection was found;postoperative pathological study showed that out of the 26 cases,13 ones were well differentiated adenocarcinoma,9 moderate differentiated and 4 poor differentiated;the anastomosis healed well,and length of stay was 3-5 d(averagely 4.0±0.7 d);follow-up lasted from 6 months to 1 year;2 cases had reoccurrence and received the operation again;2 cases suffered from extensive metastasis and died after symptomatic treatment for 3 months;2 cases died of cor pulmonale and 2 died of hypertensive cerebral infarcts;20 survived for more than 1 year.Conclusions PPH stapler provides a simple,safe,effective micro-invasive therapy for aged patients with mid-low rectal cancer.

rectal cancer;low location;aged;procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)

610083 成都，成都军区总医院全军普外中心胃肠病区

曹永宽， E-mail：caoyok@163.com

R 735.37

A

1004-0188(2014)05-0508-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.017

2013-08-05)