豁痰润下法治疗急性应激障碍1例

汪 玲,许 鹰,陈 立

(1.610075 成都,成都中医药大学针灸推拿学院08级七年制研究生；2.杏林春堂国医馆；3.成都军区机关医院疼痛科)

病例男,67岁,因“咳嗽气紧20+年,加重3 d”入院。入院症见:神志清楚,咳嗽、咳痰,难咳出；气喘气紧,嗳气,无发热畏寒,无恶心、呕吐,无双下肢水肿；饮食可,大便未解,小便尚可。查体:神志清楚,对答清楚,心脏未见异常,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量痰鸣音、干啰音。肝胆胰脾未见异常。左侧腹部可触及包块。血常规、生化全套、大小便未见异常。中医诊断:肺胀,痰热内阻。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病。予以吸氧、氨溴索(雾化吸入)、左氧氟沙星抗炎等对症治疗。

入院3 d后,患者出现精神异常,狂躁、昏不识人、打人毁物。予以苯巴比妥注射液100 mg肌注后,患者昏睡,暂停抗炎治疗。修正诊断:中医诊断:狂证,痰热内阻；西医诊断:(1)急性应激障碍[2]；(2)慢性阻塞性肺疾病。追问病史,患者失眠半月,口干,大便未解15 d,当日晨起予以开塞露后解少量干结大便1次。请中医科会诊中医查体:脉弦滑有力见结代,舌质淡红、胖大,苔黄厚燥。分析患者出现精神狂躁、失眠、大便未解病机,为痰蒙清窍,热结肠腑；治法:豁痰润下,解郁安神。自拟方:天竺黄10 g,石斛30 g,冬瓜子30 g,麦门冬15 g,玄参20 g,白芍30 g,生地20 g,石菖蒲15 g,郁金15 g,柏子仁20 g,炒枳壳15 g,焦栀子15 g,厚朴15 g,玄明粉10 g。1剂,水煎服。生晒参10 g,枣皮30 g备用(如患者元气虚脱,即时煎服)。夜间醒后患者口干难忍,上方少量频服。患者服药后口干明显减轻,吐大量胶冻状稠痰,解硬大便两次,量少,患者神志逐渐清楚。经询问半月前有精神刺激史。继服上方加减:麦门冬15 g,玄参20 g,白芍30 g,生地20 g,石菖蒲15 g,郁金15 g,天竺黄10 g,石斛30 g,冬瓜子30 g,柏子仁20 g,炒枳壳15 g,焦栀子15 g,厚朴15 g,柴胡15 g。1剂,水煎服。夜间解大量深黑色大便,潮热、汗出心累,口干减轻,嗳气频繁,小便焦黄灼热。脉弦硬,偶见结代,舌质暗红胖嫩,苔黄厚稍腻。继续上方加减:麦门冬15 g,玄参20 g,白芍30 g,生地20 g,石菖蒲15 g,郁金15 g,天竺黄10 g,石斛20 g,冬瓜子3 g,柏子仁20 g,炒枳壳15 g,桔梗15 g,生晒参6 g,北五味子6 g,沉香5 g。1剂,水煎服。服药后患者神志尚清,未见狂躁,自觉好转,对答正确,心烦、口干减轻,睡眠尚好,大便色黄质溏,小便清亮。服用生脉散加减调整,益气生津,疏肝化痰。1剂后,患者病愈出院。

讨论中医疾病中,狂证以精神亢奋、喧扰不宁、毁物打骂为特征[1]。本例为老年男性患者,素体弱,有肺气肿病史,既往辨证为阴阳两虚夹痰,长期服用小青龙汤去麻黄,加附子有效。此次发病,主要症状为咳嗽、咳痰,可闻及喉间大量痰鸣音。失眠半月,曾受精神刺激后生气,突然狂乱无知,不避亲疏,伤人毁物；大便半月未解,小便焦黄灼热。舌质红,脉象弦滑数。病因分析:主要从痰、燥、气郁受惊3个方面进行讨论。其中病因主要为痰。(1)患者素体为阳虚体质夹痰,长期服用温热药物有效,此次发病体质不同于前,发生变化,但仍因痰致病。(2)因失眠伴精神刺激后生气,伤阴化燥,进一步加重阴虚。证候分析:(1)中阳不足,痰蒙清窍:故患者咳嗽、咳痰,蒙闭清窍,则狂乱无知,不避亲疏,伤人毁物。(2)阴伤痰郁,继而化燥,致阳明腑实:失眠半月以致伤阴；大便半月未解,热结肠腑。(3)受惊伴气郁,肝气不疏,郁而伤阴化燥:患者受惊后生气,肝气不疏,脉弦数,郁而化燥,进一步灼伤阴液。治法:豁痰润下,解郁安神。组方分析:天竺黄、石斛、冬瓜子主要豁痰开窍,此三味药物的配伍,为四川名中医家传清热祛痰配伍,长期临床运用治疗黄痰、黏痰效果甚佳,且天竺黄兼有化痰定惊的妙用；麦门冬、玄参、生地合为增液汤,主治大便秘结,热邪伤津,无水舟停病症。《温病条辩》卷2[2]:“阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之,若人阴素虚,不可行承气汤者,增液汤主之。”患者大便未解,但平素体弱,阳气虚,临床上虽有相关报道,大承气汤可治疗癫狂证[3-4],根据患者体虚及此次发病应采用增液汤,从脏腑经络辨证。因考虑患者因燥痰治病,伤阴后热结肠腑,因肺与大肠相表里,使用增液汤润下通便滋阴。石菖蒲、郁金主要作用开窍醒神；白芍养血平肝；柏子仁通便兼可安神。患者神志稍清醒后,询问曾有精神刺激,予以柴胡疏肝理气。

从本例再次认识到,治病应结合患者体质、病史,探求病因,从脏腑经络辨证中分析治病方向,早期诊断,辨别虚实及兼夹病因,及时治疗,并考虑急则治其标,缓则治其本；避免精神刺激。

【参考文献】

[1] 孟繁东.大承气汤治愈癫狂病验案1则[J].北京中医药,2008,27(9):735.

[2] 龚婕宁.温病条辨白话解读[M].长沙:湖南科技出版社,2010:172.

[3] 傅磊鑫.通腑泄热、清心开窍法治疗中风并发狂证17例[J].河南中医,2003,23(7):27.

[4] 王瑞文.狂证辨治体会[J].实用中医药杂志,2002,18(10):50.