神经髓鞘磷脂沉积症1例

阮守宇,朱向会,李群武,欧 波

病例女,9岁,因发现腹部包块6年余就诊我院,门诊以脾脏肿大原因待查收住我院。患者家属诉患儿出生情况良好,但是生后经常感冒,频犯支气管炎；患儿智力发育良好,一岁半开始走路、说话；3岁洗澡时无意间发现左腹部膨隆,触及似有包块,期间曾到多家医院就诊,外院腹部B超、CT检查提示脾脏中度肿大,临床考虑脾脏肿大,原因不明；2008年在外院做过脾脏栓塞术,现患者腹部包块呈增大趋势。患儿父母均体健,母亲生育头胎,家族史无类似病征。查体:生命体征正常,正常面容,身体发育较同龄人矮小,中度营养不良,体重14.8 kg；腹部明显膨隆,腹式呼吸消失,左上中腹部可触及一大小约25 cm×20 cm包块,边界清楚,质硬,无触痛,未触及胆囊,Murphy征阴性,脾左下缘达耻骨联合,右缘达正中线+10 cm；神经系统检查呈阴性。辅助检查:眼底检查:视网膜中心可见樱桃红斑点；实验室检查:血常规、肝肾功、尿便常规均未见异常；骨髓象:有核细胞增生活跃,红细胞系统增生明显,以中晚幼红细胞为主,淋巴细胞、单核细胞及浆细胞系统未见明显异常；超声:腹盆腔囊实性包块；全消化道钡剂造影:腹部巨大肿块使胃、小肠、结肠受压向右侧推移；胸部X线:双肺野可见弥漫分布粟粒状结节影,以双肺野中内带明显；腹部CT:腹腔左侧巨大囊实性占位性病变,结合既往病史考虑脾脏栓塞治疗后囊性变。

经多方会诊并结合实验室、影像学检查,临床初步拟诊为尼曼-匹克病(Niemann-Pick disease,NPD),在全麻下行脾切除术及肝活检术。术中见脾脏内囊性肿物,直径21.0 cm×10.0 cm×8.0 cm,壁厚0.8 cm,剖开囊内为灰白灰黄色絮状坏死物,肿物表面见多个结节,直径1.0～2.0 cm,切面灰红色,实性,质嫩；另见少量带线肝组织,大小5.0 cm×4.0 cm×0.5 cm,切面灰黄色,实性,质中。病理诊断:(切除脾脏组织)尼曼-匹克病。术后1个月愈合良好出院。

讨论尼曼-匹克病(Niemann-Pick disease,NPD)又称神经鞘磷脂沉积症(Sphingomyelin Lipidosis),是由Niemann(尼曼)于1914年最先报道,1922年由Pick详细描述了病理变化,1927 年Pick 将其列为一种独立疾病[1]。该病是先天性糖脂代谢性疾病,属常染色体隐性遗传,临床较为少见,1/3有明显家族史,兄弟同患本病常有报道[2-3]。本病最多见于犹太人,以年幼儿童多发,文献报道在新生儿中的发病率大约为0.5～1/10万,在人群中的实际发病率高于此值。NPD于组织中溶酶体鞘磷脂水解酶先天性缺乏,致单核-吞噬细胞系统和其他组织中的细胞鞘磷脂、胆固醇积聚,广泛沉积于脑、肺、肝、脾、骨髓和淋巴结等组织器官,出现肝脾肿大,中枢神经系统退变等病理性改变。

根据临床表现、神经鞘磷脂酶含量及脂质贮积量,NPD一般分为A、B、C、D、E五型[4]:A型(急性神经型或婴儿型),B型(慢性非神经型或内脏型),C型(慢性神经型或幼年型),D型(Nova-Scotia型),E型(成人非神经型或成年型),其中A型和B型是由于神经鞘磷脂酶缺乏所致,C型是由胆固醇转运障碍引起。本病最常见为A型。骨髓穿刺活检、肝脾或淋巴结活检可找到泡沫细胞(为诊断其病最主要的方法),病理改变为:骨髓及脾脏内大量尼曼-匹克细胞浸润,胞体大,直径20～90 μm,胞核常为一个,染色质较疏松,胞质丰富,瑞氏染色呈空泡状或泡沫状,含神经鞘磷脂,似桑椹状脂肪滴,故又称泡沫细胞。有条件可作神经鞘磷脂酶活性测定；鞘磷脂酶的检查对诊断、临床分析及判断预后有重要的特征性意义[5]。

NPD的影像学表现无明显特征,主要结合临床症状来判断,其主要表现有:(1)肝脾改变:早期超声检查可较好地显示肝脾肿大,腹部CT或MRI平扫可显示巨脾伴脾梗死,有时脾内可见多个因神经鞘磷脂-脂质沉积引起的低密度或高信号病灶。(2)脑部改变:MRI表现为非特异性脑白质病变、脑萎缩伴脑室系统扩大、小脑营养不足和胼胝体发育不全。(3)肺部改变:胸片典型的为双侧肺野可见粟粒样斑点状、网状阴影；高分辨CT可显示叶间质增厚和叶间隔增厚以及弥漫性乳白色阴影,有时可见因膈高位致肺萎缩。(4)骨骼改变:因大量尼曼-匹克细胞沉积在骨髓内,致骨小梁吸收、皮质变薄、髓腔扩大,以手掌指骨为著。

本例属于B型尼曼-匹克病,其主要临床表现为病程长,发育迟缓,中度营养不良,脾脏重度肿大,神经系统检查呈阴性等。辅助检查具有视网膜中心樱桃红斑点,骨髓象有核细胞增生活跃,胸部X线、CT示双肺野可见弥漫分布粟粒状结节影等特点。该病十分罕见,属于儿科先天性疾病,临床及影像学检查鉴别有一定的困难,易漏诊及误诊,鉴别诊断主要依靠病理学检查,主要应与高雪病、肝豆状核变性、粘多糖病鉴别。临床上目前尚无特效疗法,只能对症支持处理。

【参考文献】

[1] 袁明明,蔡德巍,谢慧君,等.B型尼曼-匹克病致巨脾1例[J].临床与实验病理学杂志,2013,29(1):113-114.

[2] Stanbury JB,Wyngaarden JB,Fredricckson DS,et al.Matabolic basis of inherited disease[M].4th ed.New York:Mcgraw Hill,1987:718-730.

[3] 陆海英,陆谨,毛志红.尼曼-匹克病临床12例分析[J].南京铁道医学院学报,1999,18(1):44-46.

[4] Fredrickson DS,Sloan HR.Sphingomyel in lipidoses:Niemann-Pick disease[M]//Stanbury Jb eds.The metabolic basic of inherited disease.3rd ed.New York:Mc Graw Hill Comp,1972:783.

[5] Brady RO.The Sphingolipidosis[M]//Bondy PK,Rosenberg LE eds.Metabolic control and disease.Philadelphia:Saunders,1980:523.