内镜辅助下小切口颌下腺切除术的疗效观察

刘冰莲 彭治龙

内窥镜在鼻窦外科中的应用日臻完善，许多学者尝试将 窥镜手术应用于颅面颈整形手术、甲状腺及甲状旁腺切除术、预防性颈清扫术取得了良好的美容效果，另外高频超声刀在颈部外科手术中应用，使术野清晰[1-3]。本科于2008年5月-2012年5月采用下颌下区小切口鼻内窥镜监视下配合高频超声刀摘除颌下腺12例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例，男8例，女4例；年龄22～48岁，平均35岁；混合瘤7例，慢性颌下腺炎4例，颌下腺表皮样囊肿1例。同时将13例行常规切口的颌下腺良性病变患者作为对照组，男8例，女5例；平均37岁；颌下腺混合瘤8例，慢性炎症5例。

1.2 手术设备 Wolf鼻内窥镜一套，冷光源系统，高频超声刀。

1.3 术前准备 所有患者均行颌下区CT检查及增强扫描。对于怀疑颌下腺肿瘤患者，在B超引导下行肿物穿刺，活检组织送病理检查为混合瘤，选择内镜颌下腺切除术。

1.4 手术过程全程镜下操作 （1）切口设计：取下颌下区切口，长2.0～2.5 cm，平均2.3 cm。切开皮肤及皮下组织；在平行颌下腺腺体下缘的高度切开颈阔肌，暴露颌下腺筋膜。（2）暴露腺体：在颌下腺下缘由前到后纵形切开筋膜，用剥离子钝性分离包膜和腺体，用丝线分别将颌下腺上下缘包膜和皮下缝合，牵拉丝线暴露术野。在分离颌下腺筋膜时，面神经下颌缘支连同筋膜被一起上翻，术中不需要解剖。（3）血管处理：内镜下先从颌下腺后下缘沿筋膜下分离腺体，采用高频超声刀凝断面动脉的颌下腺动脉分支；对静脉属支，在颌下腺外侧面和上缘，采用高频超声刀凝断面前静脉的细小分支，丝线结扎较大分支，保留主干。包膜在颌下腺血管束进出的位置和腺体淤着紧密，分离时要耐心。（4）其他重要结构辨别及保护：在颌下腺前内侧面仔细辨别舌神经的下颌下神经节的节后纤维颌下腺分支，术中高频超声刀凝断切断，注意保护下颌下神经节。颌下腺导管位于颌下腺前缘予切断结扎。于二腹肌中间腱下方解离出舌下神经，向上分离暴露舌神经和颌下腺导管。（5）术腔关闭：冲洗创面，术腔放置胶片引流。缝合颈阔肌及皮下组织，皮肤行皮内缝合。橡皮片于术后1～2 d拔除。术后给予抗生素预防感染。

2 结果

12例患者颌下腺均能顺利摘除。本组患者术后愈合良好，无血肿，无继发出血或感染等情况发生，无面神经下颌缘支及舌下神经受损的表现。其中2例患者出现有不同程度的舌麻木，均于术后1个月内消失；切口长度2.0～2.5 cm，平均（2.3±0.3）cm；手术时间41～87 min，平均（64±20）min；术中出血5～10 mL，平均（7±3）mL；术中术后无面瘫、无感染，切口均一期愈合。随访4个月～4年，无复发。对照组中颈部切口长度为4.5～6.5 cm，平均（5.4±1.0）cm，术后测量平均切口长度为5.6 cm；手术时间40～50 min，平均（42±5）min；术中出血50～100 mL，平均（79±20）mL；术后均无并发症出现。随访4个月～4年，无复发。病例组与对照组相比，切口长度明显缩短，出血量明显减少，手术时间稍长；两组并发症无明显差别，但病例组美容和微创效果显著。

3 讨论

传统的颌下腺摘除术方法切口长度在60 mm以上。术中需切断结扎颌外动脉、面前静脉，将病变组织连同颌下腺一并切除。该术式缺点一是术后瘢痕较大。许多对美容要求较高患者不满意；二是术中结扎颌外动脉、面前静脉，术后肿胀程度较重，切口愈合时间较长。并且可有由于颌外动脉结扎不牢并发术后致命性大出血的可能性；三是有引起面神经下颌缘支等神经损伤的危险[4-5]。

鼻内镜微创外科技术在鼻窦外科中的应用日臻完善，鼻内镜具有光照明亮、视角大、无暗角、分辨率高，并有一定倍数的放大作用，手术操作更加精确、彻底；与传统方法相比，明显缩短了手术操作时间，明显减小了因盲目探查、操作对周围组织的创伤及给患者造成的痛苦。近年来，学者们开始用内窥镜行下颌下腺微创摘除手术的研究。术式有经口内径路、经颈侧小切口、经颈前正中舌骨水平切除及经耳后切除和内镜下切除[6-11]，在手术操作是否简便、术后美容效果比较方面各有优缺点。

笔者在有内窥镜应用技术熟练操作经验的基础上，采用下颌下区小切口鼻内窥镜监视下配合高频超声刀摘除颌下腺12例，所有患者颌下腺均能顺利摘除，除其中2例患者出现有不同程度的舌麻木外（均于术后1个月内消失），其余均无面神经受损、无血肿或继发出血等情况发生，手术效果满意。

手术安全性及操作注意事项：（1）传统术式进行下颌下腺摘除，暂时性面瘫是最主要的术后并发症：面神经下颌缘支保护重点之一。下颌缘支行走于颌下腺包膜外，且其最下界不超过颌下腺下缘，采取内镜下颌下腺下缘切开包膜，暴露术野时将其连同包膜外侧被一起上翻，所以内镜下不需要解剖下颌缘支，可避免损伤下颌缘支。手术操作均在下颌下腺包膜下进行。（2）面动脉及其腺体属支的处理：术中保留面部动静脉主干，可减少术后面部水肿。笔者在术中应用了高频超声刀。超声刀的主要优点是凝止血稳固。术中只离端面动脉腺支，不必常规结扎其主干。一般是先确定动脉主干，循上分离各腺体分支，用超声刀移行凝闭约3～5 mm，紧贴腺体离端。如果该分支过短，切断面动脉主干时丝线双道结扎。（3）舌下神经的保护：为确保安全，充分游离腺体前、下，后和底面，或切断颌下腺导管后进行。此时向下牵拉腺体就完全避开下颌骨，使深在神经得到充分的显露。（4）内镜下颌下腺摘除的适应证：本术式适用于慢性颌下腺炎和或合并涎石、3 cm以下的良性肿瘤摘除。恶性肿瘤手术不宜采用本术式。因为此时切除的不光是腺体，还应包括颌下三角内容，甚至是颈纤维脂肪组织。一旦术中冰冻切片为癌，就应立即中转开放，按癌症的手术要求做。因此，应严格选择病例，不应盲目追求手术美容效果而忽略恶性肿瘤切除的基本要求。术前应常规行颌下腺CT扫描及增强扫描。对于肿瘤病例，常规在B超引导下行穿刺细胞学检查。术中常规送冰冻病理切片。

本研究结果显示，与传统的颌下腺摘除术相比，内镜辅助下小切口的颌下腺切除术，切口短、疤痕小、美观、患者满意；不损伤面神经下颌缘支；保留了颌外动脉及面前静脉，有利于创口早期愈合，符合现代微创手术发展要求，值得临床推广应用。不足之处在于手术时间稍长，对术者要求较高，需要一定的内窥镜下操作技巧，并且需要熟练掌握颌下腺的解剖。

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