对冠心病心脏康复后护理的探索

王文 顾晓静 翁燕榕

急性心肌梗死起病急、病死率相对较高，通常在欧美国家比较常见，上世纪50年代的病死率大概为3‰，70年代以后降到0.4‰[1]。我国的发病率低于欧美国家，20世纪70年代和80年代北京、河北、哈尔滨、上海、广州等省市的年发病率仅0.2%～0.6%，其中以华北地区最高[2]。从21世纪开始，AMI的发病率每年都在升高，面对这种形式，为了减轻患者的经济负担及改善生活质量，心脏康复学越来越得到重视。目前，为了做好急性心肌梗死患者的康复护理，降低病死率，促进患者尽早回归社会，恢复正常生活，冠心病心脏康复后护理已成为当今护理研究的重点。

1 CR的历史发展过程

CR最初来自于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的早期活动， 20世纪40年代，有人对AMI患者应该严格长期卧床的治疗标准提出了质疑，并提出了一种新的疗法，叫做“櫈子疗法”。但一直到60年代末，才正式提出早期的分级活动治疗方案，出院后的心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）计划被正式运用于临床。从1970开始，欧美国家实施的AMI患者“3周住院期”成为了常规。在1980开始用出院前运动试验来预测再发心脏事件的危险性，到1990年形成的综合性CR方案过程中，“危险性分层”这一概念也开始得到使用[3]。20世纪80年代，河北省人民医院的AMI患者4周康复程序拉开了我国CR计划的序幕。近年来随着对CR认识的提高，多数学者推荐中等强度的有氧运动不仅仅可以预防心肌缺血，同时还是AMI、CABG和PCI术后主要康复措施之一[4]。

2 CR的内容

WHO将CR定义为：能使CHD患者恢复到某一程度的体力、社会适应及精神层面的能力，并通过其自身的努力，尽可能地从事正常生活[5]。适度的运动是心脏康复的核心内容，尤其是中等强度的有氧运动，其有益性和安全性已得到初步证实，适当的有氧运动不仅可以逐步增强心脏功能的相对适应性，一定程度上还能改善心脏冠脉的弹性及供血能力，并使各种相关心血管疾病的死亡率降低约20%～30%[6]。运动训练是一种个性化的过程，依据心脏病患者康复危险程度进行危险程度进行分级，再结合考虑患者自身的健康状况、活动强度、所处的身体状态以及外部环境情况，对不同的患者进行不同程度的运动耐受评估，包括运动类型、持续时间、频率、强度、进展等。

3 CR的护理现状

3.1 CR护理的理论指导

3.1.1 跨理论模型（Trans theoretical Model，TTM） 是20世纪80年代提出的一种行为改变理论，包含四个内容：改变、进程、决策平衡和自我效能[7]。该模型认为，每个个体所在的行为准则，改变是一个包含动态变化的循序渐进的过程，该过程大致分为以下5个阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和保持阶段。

3.1.2 激发性会谈（motivational interview ，MI） 是一种能促进CR患者自我恢复及行为改变的行为[8]，通常以患者为中心，用一种类似会谈式的咨询方式来改变患者危险行为的方式，通过CR患者自身的参与及分享来激发个体行为的改变，它与提高患者参与康复计划的主动性具有一致性，也是当前康复护理应用的相对较多的一种方式[9]。

3.1.3 自我效能（Self-efficacy）理论 一种应用的比较多且相对成熟的模式[10]，该模式提出：影响个体对目标值期望的认知评估主要来源于4种信息：（1）口头上的说教；（2）个体直接参与的经验；（3）间接获取的主、客观经验；（4）个体的心理或生理反应。而在对患者进行自我控制能力提升的过程中，主要是通过正向性提高参与者的自我效能的能力，进一步避免危险行为的发生。在此过程中运用赞美及鼓励的语言，促进患者养成健康行为的信心。有效积极的护理干预可明显提高CHD患者的自我效能。

3.2 CR护理的临床内容

3.2.1 康复运动 心脏康复以运动为核心，大量研究证实了其有益性和安全性，适当的有氧运动能增强心脏功能，提高冠脉血管调节能力，降低心血管疾病的发生率[11]。心脏康复的核心部分是康复运动，对促进CR患者的健康恢复，回归正常生活及工作岗位具有重要作用。适量的阻力运动、灵活性的协调运动和鼓励患者参与某些较低强度的体力活动，均能提升心脏康复患者的健康恢复。

3.2.2 改变生活方式 CHD是一种与行为相关的长期发展而形成的慢性病，很多不良的生活方式及行为都与冠心病的发生有关[12]。长期的临床研究证实吸烟、饮酒、静坐、过多的脂肪摄入等生活方式都是CHD的高危因素，研究证明：控制危险因素能有效降低介入术后冠状动脉再狭窄的发生，但在患者中普遍存在的一个认识误区就是不能够充分认识到高危因素对冠心病复发的影响，甚至以为做了介入就等于治愈了CHD。对于那些不能重视原有致病行为方式改变的患者。护士的日常指导是一个相当重要的内容，应该让患者充分认识到预防的重要性，积极控制危险因素，做到二级预防[13]。

3.2.3 社会心理因素干预 冠心病已被证实是一种常见的心身疾病，其发生、发展、转归与社会心理因素如焦虑、急躁、抑郁、慢性压力等密切相关[14]。Fernandez等[15]对202名接受介入术后的患者进行为期1年的随访研究表明：25%的患者存在焦虑、抑郁倾向，17%的患者长期存在慢性压力。尽管这些都是相互独立的社会危险因素，但也不能排除相互影响的作用，因此，将心理干预计划在内是一个必要条件。

3.2.4 心脏康复阶段的划分 现代心脏康复学认为，CR应该在心脏疾病症状出现的早期就开始启动，并且应该贯穿在冠脉事件发生或介入治疗的过程中，依据各侧重点的不同分为三个阶段。第一期即院内康复期。为已经发生急性危及生命的CHD患者即刻启动CR治疗。患者在突发遭遇急性期心血管事件时，常常会合并有严重焦虑或恐惧心理，对患者精神状态的评估及向患者或家属解释病情以及告知治疗方案是一项必不可少的措施，这不仅仅可消除或减轻患者以及家属的不良情绪，还能得到其配合治疗的效果。通常在病情允许的前提下，为患者启动康复活动应该是越早越好，并且应该遵循循序渐进的治疗模式。待病情得到控制，恢复到出院时机时可制定个性化的第二期康复计划，即院外早期康复阶段。此阶段通常从心血管事件发生的3～6个月开始，并持续到事件发生后的1年内。这一时期的治疗主要是通过对患者的不良生活方式或行为习惯进行改变，如吸烟、高脂油腻饮食习惯、缺乏运动等方面，在充分了解患者病情、生活、心理以及社交能力等方面的进展情况后，通过个性化辅导的方式为患者建立健康持续的生活模式。第三期即院外长期康复。为心血管事件发生患者1年后提供的院外预防和康复服务，包括维持已形成的健康习惯。

3.2.5 CR的禁忌证 CR对CHD术后的患者有着积极的作用，但并不是所有的患者都适合进行CR，除了一些绝对禁忌证如急慢性血栓性静脉炎、高血压病（高危或极高危）、心包炎或心肌炎的急性期、严重精神神经疾病、主动脉瓣狭窄、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、严重的心律失常、心衰，还有以下一些相对禁忌证： （1）若装有心脏除颤器或者心脏起搏器的患者，应该避免上肢的抗阻运动； （2）对于有过心肌梗死的患者或者正在发生其他心血管事件的患者必须在进行至少 2 周的有氧运动后才可以开始渐进式的抗阻训练；（3）有手术切口的患者必须等到切口愈合后方可开始有氧运动训练；（4）手术后恢复后的患者必须在进行最少1周的抗感染治疗后才能开始轻度有氧运动，以免感染再次发生心血管事件；（5）有过冠脉旁路移植术的患者，在进行1～2周的有氧活动后，可以进行一些轻微的恢复式运动，对于那些能使胸部张力增高的活动是绝对应该避免的； （6） 禁止在疾病急性期进行抗阻训练。

3.2.6 护士领导CR计划 参与CR计划的人员主要是一线临床工作者，包括医师、护士、训练师、心理治疗或心理咨询师等，但与患者直接接触最多的还是临床护士，郭宏[16]通过对134名心内科护士的调查研究发现，护士对于实施CR的动力因素水平较其他成员相对要高，说明护士对CR的效能作用比其他治疗者要重要的多。Campbell[17]在对4个随机对照试验做出分析后证实，护士所领导的CR可以提高患者服药的依从性以及不良的生活方式，并降低病死率。护士领导是指CR患者允许单个体在某个时间或地点进行锻炼，而并不是单纯地对所有参与CR患者都要求进行相同的模式或进程，也就是说护士所领导的CR模式应该更具有个体化及灵活性，而这种方式是CR治疗能被患者所持续坚持的关键所在[18]。

4 CR存在的挑战

尽管CR的益处已得到广泛证实，在欧美等发达国家，几乎所有的CHD患者必须参与心脏康复[19]。在相当多的心脏病研究所，CR治疗已成为常规治疗的一项内容[20]。而我国CR还处于起步阶段，人们对这种新型的治疗还未得到充分的认识，还需一个相当长的时间去接受一种新事物，且还没有一个正规的机构对参加率进行规模的调查研究。

5 我国CHD康复护理的未来

中国正步入一个老龄化的时代，在老年人群中，CHD的发病率相当高，且随着年龄的增长，发病率也在上升，对CHD患者进行CR护理也将面临一个严峻的挑战与机遇，而气功和太极是一项值得推荐的康复锻炼方法。在增加机体的灵敏度和平衡性的同时，还能将患者集中在一个小组的环境下进行，可促进参与者的长期坚持性；另一方面，国外的研究证实，护士领导的康复管理模式能有效地起到康复促进作用[21]。在国内，CR目前还处于起步阶段，培养相当一部分专门的CR护士从事专门护理工作。尤其对于三期院外康复治疗，更是需要专门的CR护士来发展社区CR和家庭CR计划，康复护士的培训已经成为目前亟需解决的问题。

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