血管外肺水指数与心指数对心源性休克患者预后的预测价值

陈炜，赵磊，李丽娟，甄洁，王锁柱，古旭云，盛博

血管外肺水指数与心指数对心源性休克患者预后的预测价值

陈炜，赵磊，李丽娟，甄洁，王锁柱，古旭云，盛博

目的：探讨脉搏分析连续心排量（PiCCO）监测相关血流动力学参数对心源性休克患者预后的预测价值。

心源性休克；心指数；血管外肺水指数；预后

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29: 895.)

各种严重心脏疾病导致心源性休克的患者，由于其心肌的收缩和舒张功能受损且常合并肺功能受损及液体潴留，使其血流动力学的状况十分复杂。无创心功能监测和床旁心脏超声心动图都存在着无法完全替代有创血流动力学监测心功能、血容量及肺动脉压力等参数的缺陷，近年来随着血流动力学监测技术的不断提高，研究发现脉搏分析连续心排量（PiCCO） 监测技术可实时动态监测多种血流动力学参数，尤其是对已有组织低灌注的心源性休克患者的液体管理及血管活性药物的使用进行监测，以寻找有效的液量平衡量已成为临床医生非常重视的核心治疗的临床导向。国内外现有的研究明确通过PiCCO监测相关血流动力学参数对脓毒性休克患者的预后有一定的预测价值[1，2]，但在心源性休克应用的报告甚少，故本研究旨在探讨PiCCO监测相关血流动力学参数对心源性休克患者预后的预测价值。

1 资料和方法

临床资料：采用前瞻性临床研究方法，选择2012-01至2013-05本院重症医学科病房收治的心源性休克患者54例， 男31例，女23例，年龄56～87岁; 其中冠心病急性非ST段抬高型心肌梗塞35例，心肌病终末期11例，退行性瓣膜病8例。均符合2010年中华医学会心血管病学分会颁布的中国急性心力衰竭指南的诊断标准[3]，入选标准：①有严重的基础心脏病表现。②表现为体循环衰竭者：持续性低血压（SBP＜85 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）、少尿（尿量＜20 ml/h）。意识障碍、末梢紫绀等；亦可同时合并急性肺水肿表现。③血流动力学指标变化：动脉压＜10.7 kPa（80 mmHg）；中心静脉压正常或偏高；心输出量极度低下[左心室射血分数（LVEF）＜35%]， ④纠正导致低血压和低心排出量的心外因素（心律失常、疼痛、血管迷走性反应、低氧血症、酸中毒、低血容量等）后休克仍持续存在。排出标准: 年龄＜18岁；入住时间＜24 h；存在急慢性传染病及感染者；妊娠，有中心静脉置管绝对禁忌证者、多器官功能衰竭终末期者，存在严重心律失常、心内分流、主动脉瘤、肺栓塞、心脏破裂、室壁瘤、心肺复苏后的患者，存在急性ST段抬高型心肌梗死，有冠状动脉（冠脉）介入治疗适应证者、操作未得到患者及家属同意者。本研究经我院伦理委员会批准，入选患者或其家属知晓病情并已签署知情同意书。

研究方法：54例患者均在心源性休克确诊后给予血管活性药物前置入PiCCO导管， 自右颈内静脉或左、右锁骨下静脉置入7Fr双腔抗感染深静脉导管（美国 ARROW公司），连接MP70型心电监护仪（德国 Philips公司，）左或右股动脉置入PiCCO动脉温度压力导管（ PV2014L16，Pulsion Medical System， Germany） ， 后予3M公司透明敷料覆盖固定导管接PiCCO温度探头；连接压力换能器及PiCCO PLUS监测仪，调零后持续监测有创动脉压和中心静脉压。于治疗前和治疗后动态记录PiCCO监测仪的血流动力学参数，测3次取平均值，每6h一次，包括心指数（CI）、血管外肺水指数（EVWI）、全心射血分数（GEF）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、全身血管阻力指数（SVRI）、心脏收缩功能（CFI）、血管通透性指数（PVPI）、每搏量变异（SVV）等指标。除患者死亡或转出重症监护病房外，导管一般保留3 d以上。根据患者28 d存活情况，分为存活组（n=28）和死亡组（n=26），比较两组血流动力学指标的差异，并绘制患者工作特征曲线（R0C曲线），分析血流动力学各指标的预测值。

统计学方法：采用SPSS 16.0版软件行数据统计分析，所有连续变量均通过正态性检验， 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示， 两组间比较采用t检验; 非正态分布的计量资料用平均秩次/秩和表示， 组间比较采用秩和检验。分类资料以百分比表示， 组间比较采用卡方检验或fisher 确切概率法。多因素分析采用多元线性回归或非条件Logistic回归分析。对各指标绘制患者工作特征曲线（ROC曲线）， 计算曲线下面积（ AUC） 。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前和治疗48 h后血流动力学参数的比较： 治疗前，存活组与死亡组比较，心指数、全心射血分数升高 ，而EVWI、SVRI 则明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而全心舒张末期容积指数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗48 h后，存活组与死亡组比较，心指数、全心射血分数仍明显升高，EVWI、SVRI 明显降低 ，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组全心舒张末期容积指数差异无统计学意义 （P＞0.05）。 表1

表1 两组治疗前和治疗48 h后血流动力学参数的比较

表1 两组治疗前和治疗48 h后血流动力学参数的比较

注： 与死亡组治疗前比较*P＜0.05 **P＜0.001;与死亡组治疗48 h后比较△P＜0.05 △△P＜0.001。 CI：心指数 GEF：全心射血分数 GEDI：全心舒张末期容积指数 SVRI：全身血管阻力指数 EVWI：血管外肺水指数 ▲：平均秩次/秩和

死亡组 (n=26) 存活组 (n=28)治疗前 治疗48h后 治疗前 治疗48h后CI [L/(min.m2)] 2.68±0.96 2.73±0.80 3.60±1.10** 4.14±0.85△△GEF (%) 13.31±4.95 12.11±4.66 18.10±5.39** 19.62±5.73△△GEDI (ml/m2) 710.15±118.88 735.15±108.97 725.67±115.48 738.16±106.10 SVRI (dyn.s.cm-5.m2)2151.40±935.50 1868.50±624.50 1664.7±726.30**1482.70±409.05△△EVWI▲( ml/kg) 64.15/3528.50 50.99/2192.50 50.22/2912.50* 34.82/1462.50△

两组患者治疗前后血流动力学参数预测其预后的ROC曲线：通过ROC曲线计算可以得出，治疗48h后，① 血管外肺水指数的ROC曲线下面积为 AUCEVWI=0.846，切点值为7.5ml/kg，敏感性和特异性分别为79.2%， 81.0%（图1A）； ②心指数的ROC曲线下面积为AUCCI=0.884、切点值为3.46 L/（min.m2），敏感性和特异性分别为82.8%， 83.0%（图1B）；③ 全心射血分数的ROC曲线下面积为AUCGEF=0.853、切点值为16.5%，敏感性和特异性分别为74.1%， 88.7%。图1B

图1 两组患者的治疗前后血流动力学参数预测其预后的ROC曲线

进一步行影响预后多因素Logistic回归分析：发现治疗48h后的血流动力学参数心指数（HR： 29.669，95%CI ： 4.513～195.048 ）、EVWI（HR：0.507 95%CI ：0.351～0.734）是心源性休克患者28 d预后的独立预测因素（P＜0.05）。表2

表2 影响预后的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

心源性休克是由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的休克综合征，不可逆的泵衰竭引起循环衰竭和重要器官灌注减少是其导致高死亡率的重要原因[4，5]。心源性休克的血流动力学表现为严重的低排高阻，恢复其有效血容量和增加组织灌注是心源性休克治疗的基石，因此准确的临床血流动力学监测数据对于其诊疗过程非常重要。

长期以来，血流动力学监测的“金标准”是肺动脉漂浮导管技术，临床多通过肺动脉嵌顿压和中心静脉压来进行心源性休克患者血流动力学的管理。但肺动脉嵌顿压和中心静脉压的数值易受循环血容量、心血管顺应性、胸或/和腹腔内压、瓣膜反流等多种因素影响，并不能准确反映心脏前负荷，尤其是不能反映血管外肺水含量[6，7]。

既往研究发现，心指数、全心射血分数、心脏收缩功能、每搏量变异可提示患者实时的心功能的状态和预测液体的反应性，而心脏前负荷全心舒张末期容积指数和心脏后负荷SVRI及EVWI、血管通透性指数则均可以作为判断液体平衡窗口宽窄的可靠指标[8，9]。本研究通过使用PiCCO这一微创、连续、准确的血流动力学监测方法，测量了心源性休克患者的多种血流动力学参数进行动态监测其对液体的反应性、心功能状态、心脏的前后负荷及血管外肺水的情况以指导其治疗，通过对28 d的存活组患者和死亡组患者治疗前和治疗48 h后的血流动力学参数的观察，发现治疗前存活组心指数、全心射血分数高于死亡组，而EVWI、SVRI明显低于死亡组，在治疗48 h后这种差异更加显著。提示存活组在有效的液体管理和血管活性药物的治疗后心输出量明显增加，外周血管阻力明显下降，且对液体反应的剂量平衡窗较死亡组明显增宽。表明PiCCO 监测技术能够实现即时对液体量及血管活性药物及利尿剂、正性肌力药物的使用剂量迅速调整，对血容量的平衡及抗休克治疗的终点进行准确判断，这与相关研究结果相一致[10]。

本研究显示治疗48h后的心指数是心源性休克患者28d预后的独立预测因素之一。提示心指数的提高是心源性休克患者心功能改善的重要指标。此外，本研究还显示治疗48h后的血管外肺水亦是心源性休克患者28d预后的独立预测因素之一。血管外肺水作为心肺功能及预后的评价指标，能比较直观地反映急性肺水肿的严重程度，包括高通透性及高静水压引起的肺水增多，对该值的动态监测对临床医生更准确地了解肺泡液量、肺间质液量及气体弥散功能的状况是十分重要的[11，12]。已有研究表明，该指标是预测危重症患者的病情严重程度及预后的独立危险因素之一[13]。Sakka等[14]回顾性研究分析了危重症患者337例的血管外肺水水平，发现EVWI＞15ml/kg的危重症患者死亡率为65%，而EVWI＜10 ml/kg死亡率为33%，尤其是脓毒症组患者存活组的EVWI仅为9.1ml/kg，明显低于死亡组。国外有学者[15]将101例肺水肿患者随机分成两组，均放置肺动脉漂浮导管和PiCCO监测后分别通过肺动脉嵌顿压和血管外肺水进行液体管理，结果发现血管外肺水组的机械通气时间和ICU住院时间较肺动脉嵌顿压组明显缩短，提示根据EVWI进行肺水肿的液体管理可能比中心静脉压和肺动脉嵌顿压更可靠。以上结果均表明血管外肺水有助于指导液体的输入和缩血管活性药物的使用，当休克患者表现为进行性的血管外肺水增加时，是限制液体输入和增加缩血管活性药物使用的指征，如果基于肺水肿的传统征象如氧合作用减退及胸部X线片的改变，就意味着治疗策略的延迟[16]。

采用PiCCO动态监测多项血流动力学监测指标，对心源性休克患者的液体管理和评估预后都有较高的临床指导意义，其中心指数和EVWI与患者的心功能及预后都有着密切的关系。但单独使用上述参数亦不能完全提示血容量是否合适[17]。必须结合传统的反映血容量的指标如最佳尿量，中心静脉压、舒张压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、血乳酸值等方法，寻找一个“最佳”的容量状态以期达到恰好的液体平衡量，使之成为心源性休克患者渡过休克期后长期存活的指导治疗策略。

[1] Krishnagopalan S, Kumar A, Parrillo JE, et al. Myocardial dysfunction in the patient with sepsis. Curr Opin Crit Care, 2002, 8: 376-388.

[2] 朱志云, 李凌, 叶记录. 早期中心静脉血氧饱和度监测在严重脓毒症与感染性休克中的意义. 中国危重病急救医学, 2008, 20：501-502.

[3] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会． 急性心力衰竭诊断和治疗指南． 中华心血管病杂志, 2010, 38：195-206．

[4] Fox KA, Anderson FA Jr, Dabbous OH, et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Heart, 2007, 93: 177-182.

[5] 李小鹰. 心血管急症救治（1）心源性休克的诊断和处理. 中国循环杂志, 2013, 185: 486-487.

[6] Hudson E, Beale R. Lung water and blood volume measurements in the critically ill. Current Opinion in Critical Care, 2000, 6: 222-226.

[7] 栾晓军, 王国干, 刘文娴, 等. 重组人心钠肽治疗急性心力衰竭血流动力学临床研究. 中国循环杂志, 2011, 170: 283-286.

[8] 虞意华, 戴海文, 颜默磊, 等, 每搏量变异对老年严重脓毒症患者液体反应的预测. 中国危重病急救医学, 2009, 21：453-465.

[9] Van Lieshout JJ, Harms MPM, Pott F, et al. Stroke volume of the heart and thoracic fluid content during head-up and head-down tilt in humans. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 1287-1292.

[10] López-Herce J, Bustinza A, Sancho L, et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. Pediatrics International, 2009, 51: 59-65.

[11] 杨从山, 邱海波, 文松桥, 等. 血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价. 中华内科杂志, 2006, 45: 192-195.

[12] Fernandez-Mondejar E, Guerrero-Lopez F, Colmenero M. How important is the measurement of extravascular lung water. Curr Opin Crit Care, 2007, 13 : 79-83.

[13] Craig TR, Duffy MJ, Shyamsundar M, et al. Extra vascular lung water indexed to predicted bodyweight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury. Crit Care Med, 2010, 38: 114-120.

[14] Sakka SG, Klein M, Reinhart K, et al. Prognostic value of extra vascular lung water in critically ill patients. Chest, 2002, 122: 2080-2086.

[15] Mitchell J, Schuller D, Calanddno F, et al. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiting pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis, 1992, 145: 990-998.

[16] Martin GS, Eaton S, Mealer M, et al. Extra-vascular lung water in patients with severe sepsis: aprospective cohort study. Crit Care Med, 2005, 9: R74-82.

[17] Huber W, Umgelter A, Reindl W, et al. Volume assessment in patients with necrotizing pancreatitis: a comparison of intra thoracic blood volume index, central venous pressure, and hema tocrit, and their correlation to cardiac index and extra vascular lung water index. Crit Care Med, 2008, 36: 2348-2354.

The Predictive Value of Extra Vascular Lung Water Index and Cardiac Index on Cardiac Shock Prognosis

CHEN Wei, ZHAO Lei, LI Li-juan, ZHEN Jie, WANG Suo-zhu, GU Zhan-xu, SHENG Bo.
Intensive Care Unit, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing (100038), China

CHEN Wei, Email: hanwa@aliyun.com

Objective: To explore the predictive value of relevant hemodynemics indexes on cardiac shock prognosis by PiCCO technology.Methods: A total of 54 consecutive patients with cardiac shock treated in our hospital from 2012-01 to 2013-05 were studied. The patients’ general information with hempdynemics indexes as cardiac index (CI), extra vascular lung water index (EVWI), general ejection fraction (GEF), general end diastolic index (GEDI), systolic vascular resistance index (SVRI) were monitored by PiCCO technology at before and 48 hours after treatment. Based on 28 days surviving condition, the patients were divided into 2 groups: Survival group, n=28 and Death group, n=26. The levels of above indexes were compared between 2 groups and their predictive values on cardiac shock prognosis were calculated by ROC curve analysis.Results: Compared with Death group, Survival group presented much higher CI, GEF and much lower EVWI, SVRI at before and 48 hours after treatment, P＜0.05-0.01, while GEDI was similar between 2 groups, P＞0.05. With 48 hours treatment, the ROC analysis showed AUCEVWI= 0.846 with cut-off point at 7.5ml/kg, AUCCI= 0.884 with cut-off point at 3.46 L/(min.m2) and AUCGEF= 0.853 with cut-off point at 16.5%; the sensitivity and specif i city of EVWI, CI, GEF were 79.2% and 81.0%, 82.8% and 83.0%, 74.1% and 88.7% respectively. Multivariate Logistic regression analysis indicated that CI and EVWI were theindependent predictors for cardiac shock prognosis.Conclusion: PiCCO monitoring technology may guide the balance of relevant hempdynemics indexes in patients with cardiac shock. With 48 hours treatment, the levels of CI and EVWI had predictive value for cardiac shock prognosis.

Cardiac shock; Cardiac index; Extra vascular lung water index; Prognosis

2013-12-13）

（编辑：曹洪红）

100038 北京市，首都医科大学附属北京世纪坛医院 重症医学科

陈炜 主任医师 副教授 硕士 主要从事心血管病和急危重症领域研究 Email: hanwa@aliyun.com 通讯作者：陈炜

R541

A

1000-3614（2014）11-0895-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.010

方法：前瞻性选择2012-01至2013-05重症监护病房收治的心源性休克患者54例，采集患者一般资料、行PiCCO血流动力学监测，记录患者治疗前和治疗48h后的心指数（CI）、血管外肺水指数（EVWI）、全心射血分数（GEF）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、全身血管阻力指数(SVRI)等参数。并根据患者28 d存活情况，分别纳入存活组(n=28)和死亡组(n=26)，比较两组的参数，并绘制患者工作特征曲线(R0C曲线)，分析其对预后结局的预测价值。

结果 ：治疗前、治疗48 h后，存活组与死亡组比较，心指数、全心射血分数均明显升高，而EVWI、SVRI均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05～0.01）；而全心舒张末期容积指数两组变化差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗48h后，EVWI的ROC曲线下面积为 AUCEVWI=0.846，切点值为7.5 ml/kg；心指数的ROC曲线下面积AUCCI=0.884、切点值为3.46 L/（min.m2），全心射血分数的ROC曲线下面积为AUCGEF=0.853、切点值为16.5%。三个参数的敏感性和特异性均较高（分别为 79.2%， 81.0%；82.8%， 83.0%；74.1%， 88.7%）。多因素Logistic回归分析心指数和EVWI是影响心源性休克患者预后的独立预测因素。

结论：动态监测PiCCO的血流动力学参数对心源性休克患者的液体管理的剂量平衡窗有指导意义，而治疗48 h后的心指数和EVWI对心源性休克患者的预后有独立的预测价值。