卵巢早衰的病因及治疗进展

吕 群，何东杰

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)近年又称原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)[1]主要是指妇女在40岁以前发生的以低雌激素、高促性腺素为特征的卵巢功能的衰退，临床多因生殖内分泌紊乱表现为闭经、不孕、围绝经期症状等。资料显示：卵巢早衰的一般发病率在20岁以前约0.01%，30岁前约0.1%，40岁前约1%[2]。近年POF的发病率有明显增加趋势及年轻化趋势，且POF病因复杂，临床高异质性，90%发病病例无明确的病因[3]。因此，目前对该病的发病机理及治疗方法的研究已经成为国内外研究热点。本文就目前的国内外研究进展综述如下。

1 POF病因学研究现状

1.1 遗传学因素与POF 卵巢早衰的发生多为特发性[4]，多项研究结果提示：染色体异常是POF最常见的发病原因。POF的染色体异常可能发生在X染色体，也可能发生在常染色体，而多位学者对我国汉族POF患者进行研究结果提示，我国POF的发生以X染色体异常为主，且以X染色体结构异常所占比例最大[5-6]。X染色体异常分染色体数目异常及结构异常。数目异常多表现为X染色体的缺失、X单体、X三倍体、X嵌合体，X染色体结构异常主要在母体减数分裂过程中X染色体发生等臂、易位、倒位等。而X染色体异常又以Turner综合征最常见。2条X染色体上都存在与卵子发生相关的等位基因，因此具备2条正常X染色体是卵巢功能正常发挥的关键，相关基因异常或缺失,引起卵子发育障碍,导致POF[7]。虽然POF发生可能与家族遗传性有关，但近年有学者对POF患者进行家族性研究显示，患者母代可具有46，XX正常染色体型，但在减数分裂过程中X染色体可发生重排、倒位等异常改变，从而导致子代染色体异常，多表现为46,XX,rec(X)dup(Xp)inv(X) (p22.1q27.3)，引起POF[8]。

1.2 基因因素与POF

1.2.1 X染色体基因 X染色体长臂Xq是最重要的卵巢功能维持域,Xq上的2个关键基因位点Xq26～28 (POF-1)和Xq13.3～21.1(POF-2)与POF密切相关。位于POF1的脆性 X 染色体 (fragile X，FraX)的形成以FMR1突变为基础，主要定位于Xq27.3，同时带有呈细丝样的脆性部位。FraX前突变携带者POF发生率高于正常妇女3倍，且可经父母双亲传递，获得携带脆性染色体后代的风险增加，FraX前突变引起始基卵泡储备减少或卵泡闭锁加速，导致POF发生[9-10]；FMR2 基因微缺失也是POF的发病原因之一，主要定位于Xq28，但其发生率相对较低，约占POF的1.5%[11]。此外亦有研究报道TGF家族成员BMP15[12]和GDF9[13]基因与POF相关。

1.2.2 常染色体基因 常染色体基因异常诱发POF发生所占比例虽小，但已有部分常染色体基因被证明与特发性POF相关。常见的与POF相关的常染色体候选基因包括同源盒基因如NOBOX、转录因子FIGLA和P0U5F1[14-15],减数分裂相关基因MSH5和DMC1以及RFLP4[16-17]等。

1.2.3 单基因突变 近年来除了染色体异常，越来越多的学者开始研究单基因突变与POF的相关性。NR5A1基因突变，可导致POF发生[18]。有学者对韩国妇女进行研究发现FANCA、IGF2R及ADAMTS19基因多态性与POF有关[19-20]。卵巢颗粒细胞内wnt1基因突变可上调促卵泡素受体 (follicle stimulating hormone receptor，FSHR)、3β-羟基类脱氢酶及芳香化酶从而导致POF[21]。有研究报道敲除小鼠卵母细胞中的Pten、p27、Skp2等基因，皆可引起发生POF[22-23]。敲除这些基因，过早激活卵泡发育，导致原始卵泡过早耗尽，引起POF。但这些基因在诱导POF发生的作用途径尚有一定差异：如敲除Pten基因，可导致卵子PI3K/AKt信号转导通路活性增强,磷酸化核糖体蛋白S6 表达增多,从而过早启动卵泡激活系统。Skp2基因敲除小鼠的卵巢表现为P27蛋白聚集,大量细胞凋亡,进而卵巢储备显著降低,导致小鼠卵巢功能衰竭。Skp2和p27基因处于同一信号通路,Skp2基因通过调控p27基因调节卵巢功能[24]。此外有学者对汉族及塞维利亚妇女进行对比研究提示，引起POF的ESR1、HK3、BRSK1基因具有种族特异性，且其作用途径也存在差异[25]。

1.3 miRNA与POF microRNA(miRNA)是在真核生物中发现的一类内源性的具有调控功能的非编码RNA，是单链的小分子非编码RNA。成熟的miRNA通过碱基互补配对的方式识别靶mRNA，miRNA与靶基因的3′-UTR结合，参与基因的翻译抑制或mRNA降解[26]。miRNA在物种进化中相当保守，且其只在特定的组织和特定的发育阶段表达，miRNA表达的特异性和时序性，决定组织和细胞的功能特异性，因此miRNA在细胞生长和发育过程中发挥多种作用。有研究采用miRNA微阵列分析显示：与正常对照组比较，POF模型大鼠miRNA的表达有63个上调、20个下调，其中miRNA-29a、miR-144表达下调，miR-27b、miR-190、miR-151及miR-672表达上调，这些相关的miRNA通过调控其靶基因，参与前列腺素的生物合成、细胞凋亡等，从而影响卵巢功能[27]。miRNA-133b通过下调Foxl2抑制StAR及CYP19A1的表达，从而导致POF[28]。miRNA-23a可能通过调节卵巢内颗粒细胞的凋亡过程参与POF的发病[29]。

1.4 自身免疫因素与POF Irwine[30]于1968年提出POF的发生与自身免疫系统具有相关性，遗传或外界环境等因素诱发卵巢免疫系统的自我辨识功能异常，从而导致POF的发生。有研究显示在POF的患者中，既往有自身免疫系统疾病史者约占20%，且此类患者自身抗体的阳性率明显升高[31]。POF动物模型中，在病理组织学上表现为自身免疫性卵巢[32]，而自身免疫性卵巢炎又与HLA-DR异常表达有关[33-34]。此外，研究还显示AOA阳性患者对雌激素反应差，其患POF的风险也较高，ACA、SCA 与POF发生有一定关系，但ACA并不是POF的特异性指标，该抗体可能是POF的结果而非原因。有报道，近1/3的卵巢早衰患者血清中可检测到抗甲状腺抗体[35]。有学者[36]对49例卵巢早衰与不孕症患者的自身免疫反应性指标检测中发现，血清中存在抗心磷脂抗体阳性率40.8%、抗核抗体阳性率30.6%、抗双链DNA抗体阳性率36.7%。此外亦有研究提示抗促性腺激素抗体可能为POF发生的原因，但对该观点尚有争议。Calon-gos等[37]对小鼠窦前卵泡及ZP抗体进行研究，结果提示ZP抗体通过抑制卵泡发育，减少卵巢内各级卵泡的数目，增加闭锁卵泡数目，导致POF发生。

CD4+和 CD8+T细胞是主要的自身免疫细胞。在POF患者外周血中CD4+T细胞表达下降，CD8+T细胞表达增多，CD4+/CD8+T细胞的比值下降[38-39]。IFN-γ、TGF-β水平与卵巢早衰密切相关，IFN-γ的增高与卵巢储备功能的下降呈显著正相关，IFN-γ对评估卵巢储备功能、预测卵巢早衰具有重要参考价值[35]。Treg细胞是一类与多种自身免疫性疾病相关的免疫抑制细胞，Treg细胞能抑制CD4+、CD8+T细胞的增殖，抑制IFN-γ的产生[40-41]，因此推测Treg细胞可能与POF的发生具有一定的关联性。

1.5 医源性因素与POF 医源性POF的发生成为不可忽视的重要因素[42]。盆腔手术影响卵巢的血供，诱发卵巢局部组织的炎症反应从而损伤卵巢功能。恶性肿瘤手术后的放疗、化疗、子宫动脉栓塞皆可导致POF。研究显示顺铂通过损害人类黄体颗粒细胞导致E2、P水平下降，尤其E2下降更明显，细胞形态(细胞形态缩小，核浓缩)导致POF[43]。

1.6 环境损伤与POF 有学者进行大规模流行病学调查，结果显示吸烟者的绝经年龄可提早1～2年；当吸烟≥10支/d时，对生育能力的影响呈现数量依赖性。杀虫剂、镉、砷、汞等外界有毒物质的大量使用可破坏卵泡从而诱导POF的发生。病毒、细菌等外界病原体的侵袭如水痘病毒、巨细胞病毒、风疹病毒感染、严重的盆腔结核、淋菌性和化脓性盆腔炎及幼年流行性腮腺炎史等均可损伤卵巢组织，引起POF。

此外，尚有酶缺陷、半乳糖异常、雷公藤等皆可引起POF的发生。但尽管目前对POF进行了大量的病因学研究，但其具体发病原因仍不明确，且未达成一致。

2 POF的预测与诊断进展

2.1 POF的预测

2.1.1 抑制素(inhibin，INH) 窦卵泡为INH的主要来源,INH是较为可靠的早期预测POF的指标之一。研究发现POF患者月经周期第3天的血中INH水平的下降要早于FSH的升高，提示血INH可作为预测卵巢功能衰退的可靠指标，而垂体分泌的FSH仅为间接指标。

2.1.2 抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH) AMH主要由窦前卵泡(初级、次级卵泡)和窦状卵泡的颗粒细胞分泌，已确定是卵泡和卵巢老化的敏感指标，在最后一次月经前5年就开始下降。血清AMH水平具有一定的稳定性，不随月经周期而波动，能反映始基卵泡发育成窦状卵泡的水平，是目前评估卵泡总体数量(包括静息卵泡)的唯一潜在标志。通过血清AMH水平能够初步判断卵巢内是否存留卵泡，是早期准确反映卵巢储备功能的理想指标。

2.1.3 窦状卵泡数(antral follicle count,AFC) 窦卵泡是成熟卵泡的前体，窦卵泡为INH的主要来源，窦卵泡减少先导致INH下降，然后才表现为FSH上升，因此在基础FSH正常的POF患者，AFC能够尽可能精确地反映卵巢的剩余卵泡池，与卵巢储备之间的关系更清晰、更直接。目前大多数以双侧卵巢窦卵泡(2～5 mm) 数<5个预示卵巢储备功能下降。

2.1.4 基础FSH值和FSH/LH比值 FSH值越高，卵巢储备功能越差。FSH基值>10 U/L提示可能为卵巢功能衰退的隐匿期。而FSH升高比LH要早几年出现，原因可能是当卵巢功能衰退时，抑制素的分泌减少，解除了其对FSH的抑制，使FSH水平升高更显著，导致FSH/LH值上升。因此卵巢储备能力降低时可首先表现为FSH/LH值升高， FSH/LH>3可作为评价卵巢储备降低的指标。

2.2 POF的诊断 目前公认的诊断标准: 40岁之前的妇女,除外妊娠,闭经4个月或以上,卵泡期(月经第2～5天)至少2次抽血(其中间隔至少1个月),血清促性腺激素FSH>40 U/L,雌二醇E2<30 ng/L, 即可诊断POF。

3 POF的治疗现状

3.1 激素治疗 目前对POF治疗尚无有效的措施，临床多采用周期性雌激素、孕激素序贯或联合替代治疗改善患者因低雌激素引起的血管舒张症状及降低骨质疏松、心血管疾病发生风险。HRT为POF的基础治疗。有研究提示口服短效避孕药可上调Bcl-2表达及下调Bax表达，抑制卵泡颗粒细胞及卵母细胞凋亡，改善卵巢组织细胞功能[44]。有研究显示在淋巴瘤患者化疗过程中，GnRH能有效保护卵巢功能，减少POF发生，能明显降低FSH，提高AMH，且自然受孕率与正常对照组无显著性差异[45]。但亦有研究提示GnRHa联合促性腺激素治疗先天性POF疗效欠佳[46]。

3.2 促排卵治疗 对于有生育要求的POF患者，可尝试应用大剂量促性腺激素(300～450 U/d)来刺激卵巢，但有学者对有关促排卵治疗POF患者的研究进行了系统回顾分析，显示研究结果均无显著性差异，即使用促排卵治疗能否增加妊娠率，尚缺乏研究证据支持，因此对于有生育要求的POF患者，需适度恰当地应用促排卵药，切忌过度滥用。

3.3 赠卵治疗 对于双侧卵巢虽有少量卵泡但对外源性促性腺激素缺乏反应或已无卵泡存在的患者，可通过获得赠卵实现生育目标。但此类患者需要具备以下条件：①子宫形态结构正常；②子宫内膜对雌激素、孕激素具有良好的反应性；③经济条件允许。有学者对通过获赠卵行IVF-ET的妊娠成功率进行比较分析，结果显示：因POF因素与非POF因素获赠卵患者的妊娠成功率无显著性差异。因此随着试管婴儿的研究发展与广泛应用，目前POF患者通过获得赠卵实现生育目标已经成为可行性选择。

3.4 卵巢冷冻移植(OTCP) 卵巢冷冻移植根据移植组织来源可分为卵巢自体移植、异体移植和异种移植3种类型。卵巢自体移植是将因肿瘤等疾病切除的卵巢组织进行冷冻保存后，进行消融植入体内，但该方法有诱发肿瘤复发、卵巢颗粒细胞受损及基因表达异常等风险。卵巢异体移植目前研究较多的是采用人胚胎卵巢移植。卵巢异种移植由于存在免疫排斥问题目前仍处于研究阶段。卵巢冷冻移植目前因许多亟待解决的问题(如伦理问题)和技术上的难点(如免疫排异反应、血管吻合技术、卵巢冷冻技术以及最佳移植部位的选择问题等)，目前在临床的应用尚有较大的局限性。目前国内外除动物模型研究外，尚无卵巢冷冻移植后POF患者受孕的相关报道。

3.5 基因治疗 基因治疗是目前一种新的治疗手段，通过向靶细胞或靶组织引入外源基因片段，来纠正或补偿缺陷表达基因，抑制异常表达基因，从而达到治疗目的。在FSHR基因突变导致POF的小鼠双侧卵巢内，直接注射携带FSHR基因的腺病毒载体，治疗后小鼠恢复正常动情周期，FSH水平下降50%，雌二醇上升2倍，窦状卵泡数目明显增加，因此认为FSHR基因治疗能改善卵巢功能，促进卵泡发育[47]。

3.6 干细胞治疗 干细胞是一类具有自我复制和多向分化潜能的早期未分化细胞，根据其来源不同分为胚胎干细胞和成体干细胞，因胚胎干细胞来源困难、自身具有致瘤性，且存在免疫排斥及伦理问题，难以临床应用及研究。因此目前成体干细胞治疗成为POF研究新的热点，目前干细胞多来源于骨髓、外周血、脐带、胎盘及羊水等。研究报道[48]，颗粒细胞与骨髓干细胞共培养后，能上调Bcl-2基因在颗粒细胞中的表达，并分泌具有抗凋亡作用和促血管生成的细胞因子，如 VEGF、IGF-1和HGF，提高颗粒细胞存活率，降低细胞凋亡率，且骨髓干细胞数越多，凋亡率越低，呈现数量依赖性。研究显示骨髓干细胞可通过调控细胞凋亡及DNA损伤来保护卵巢受化疗的损伤[49]。动物脂肪干细胞通过减少细胞凋亡，促进卵泡发育及排卵，改善化疗后卵巢功能，降低POF发生[50]。

3.7 中医药治疗 目前中医药在辨证施治的基础上采用周期疗法、专病专治及针灸治疗等也取得了一定疗效。

3.8 心理治疗 POF的诊断与治疗可以影响患者心理、精神及社会交往。既往人们更多地关注由于POF引起雌激素缺乏所引起的临床表象症状及不孕症。然而, 随着社会发展及生活质量的提高, POF所引起的心理精神及生活质量问题，日益引起越来越多的学者关注，并给予适当的心理治疗。

4 展 望

综上所述，POF是一种病因复杂、难以治愈的疾病，尽管目前对POF进行了大量的分子细胞学、基因学等研究，但其临床发病原因仍不十分明确，临床治疗效果仍不满意。随着对POF发病机理的深入系统研究及基因治疗、干细胞移植技术的成熟，有望为早诊断、早防治POF提供新的有效的治疗方法。

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