浅谈临床营养学教育在医学生培养中的必要性

李 莉， 热孜亚·阿不来提， 张世瑶

(新疆医科大学第一附属医院临床营养科， 乌鲁木齐 830054)

临床营养学作为一门新兴的边缘学科，介于临床医学、基础医学与预防医学之间，在疾病的治疗、康复与保健中发挥着重要作用，是现代医学诊疗模式中不可缺少的重要组成部分和系统医学教育的必要组成部分[1]。随着社会的发展，人们对自身保健的意识逐渐增强，加之我国人口老龄化，导致营养相关慢性病的发病率逐年增加，社会和医疗卫生机构对临床营养的需求和压力将大大增加，传统的医学模式将已法满足人们的需要。同时随着临床诊疗模式的转变与发展，社会对医护人员在临床营养素养方面的要求也大大提高。因此，临床营养学知识成为当代医护人员的必备知识。

1 临床营养支持发展的新特点

科学技术的发展带动了临床营养学的基础研究，不断更新和发展其理论知识，完善和提高其应用技术，赋予了临床营养学新的内涵。在微观层面，临床营养研究已进入细胞和分子水平，尤其关注影响疾病发生、发展以及康复的营养因素，明确了相关营养因素对疾病的作用机制。在宏观层面，通过各类临床研究形成了营养流行病学、营养免疫学及营养药理学等新概念，对临床营养的疾病预防和治疗有了新的定义与指导，最终提高营养支持与治疗的临床有效性。

当今，肠内、肠外营养支持理论和技术得到了长足的发展，各类新型营养制剂不断问世。合理使用营养制剂可改善病人的免疫功能，降低炎症反应水平，调节机体代谢紊乱和保护肠黏膜屏障功能，提高临床重症病人抢救的成功率，降低疾病并发症的发生率和病死率。因此，临床营养支持与治疗已成为临床综合治疗措施中不可缺少的重要组成部分[2]。

2 临床营养支持观念的转变

“深静脉、高营养”曾经是金科玉律，高热量营养支持也在外科广泛应用，然而通过实际工作发现临床营养支持观念在不停地转变：(1)由高热卡向允许性低热卡转变。高热量并不利于患者康复，反而会增加机体的代谢负荷。(2)由单瓶输注、多瓶输注方式向“全合一( all-in-one) ”输注方式转变[3]。临床治疗效果证明了单瓶输注的局限性，而多腔袋的发明则体现了混合输注的优越性。(3)由肠外营养或肠内营养的单一营养支持方式向肠内、肠外营养联合的复合营养支持方式转变。因此，营养支持观念的转变推动了临床营养学教育内容的变化。

3 临床营养支持仍需规范

临床营养支持观念在基础研究和实践工作中不断改进与完善，但行动未能跟上观念转变的步伐，我国临床营养支持事业仍然存在较多的问题，面临尴尬的窘境和严峻的挑战。当前，我国临床营养支持的特点是应用不足与应用过度并存，主要受限于实施营养支持的医生的主观意识及患者的社会经济状况等方面，没有更好地体现患者的实际需要。营养支持与治疗行为急待规范，包括营养支持对象的选择、营养支持处方的开立、营养液的配制、营养支持的实施、营养支持的监测、营养支持疗效的评价等。作为评价患者营养状况的基本参数如体质指数(BMI)，以及筛查患者是否存在营养风险的基本工具如营养风险筛查2002(NRS2002)在绝大多数医院均无记录与使用，并且仍然有较多的医疗管理部门、临床医务人员不能认识到临床营养支持的重要性和必要性。

4 现代医学模式对临床营养知识的要求增加

我国的疾病模式已从以各类传染病为主的疾病模式转变为以心脑血管疾病、糖尿病、癌症等与营养因素密切相关的慢性非传染性疾病为主的疾病模式[4]。目前，随着经济的发展这类疾病发病率还在逐年升高。现代医学模式要求药物治疗、护理与营养三要素缺一不可，强调疾病的整体治疗和综合管理，合理营养对疾病预防和临床疾病的转归都有积极的影响。近几年，为配合临床诊疗模式的转变，临床执业医师考试大纲也新增了营养学考点，增加了“合理营养指导”的内容，包括合理营养、特殊人群营养指导、临床营养、人群营养状况评价及干预策略等，这就对医师的要求更加全面，更贴近现代诊疗模式。而三甲医院等级评审标准要求医护人员要对各类疾病患者进行入院和出院健康教育，内容包括相关营养教育。美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)对我国医疗机构评审的要求中提到，医生要对患者进行营养教育，并对存在营养风险的患者与临床营养科进行无缝对接，协作诊疗。由此，可以看出现代诊疗模式要求医生必须储备营养知识。

5 居民和临床医护人员对营养知识的需求增加

随着生活水平不断提高，人们饮食观念从 “吃得饱”变成“吃得好”，但是由于盲目追求“吃得好”而导致膳食不均衡，使许多与营养有密切关系的疾病发病率逐年升高，人们迫切需要掌握合理膳食的营养知识。目前，人们已对不合理营养可导致疾病的观念有所领悟，但对于其致病原理则知之甚少，因此临床医生应通过指导病人合理营养，配合药物治疗。

厉芳红等[5]报道，83.04%的临床专业学生认为营养知识对临床工作有帮助，但83.48%的临床专业学生不熟悉临床营养的评价方法；61.13%的临床医务人员认为在校所学营养知识不能满足临床工作需要。调查结果间接反映临床医务人员对病人进行营养教育和饮食指导的正确性和有效性令人担忧。因此要想与临床营养支持观念转变同步，促进临床营养支持事业的规范，适应临床营养新特点，在临床医学专业普及临床营养教育刻不容缓。同时医学生作为未来医务者的储备力量，其营养知识的知-信-行，不仅影响自身的学识与健康，对临床治疗也会产生远期影响[6-7]。因此，加强在校医学生临床营养知识的系统学习对于今后适应临床工作和推动现代医学模式的发展是十分必要的。

目前，临床营养学在高等医学院校课程设置中没有统一和规范的要求。张岚等[8]报道，2007年对全国 90所医学院校临床营养学教学情况的网上调查显示，在本、专科教育方面，设有营养学或营养与食品卫生学教研室的学校占到将近一半(48.9%)；临床医学专业的本、专科生，几乎没有医学院校把《临床营养学》设为独立必修课，只有少数院校将其作为选修课。约有38.9%的院校把营养学作为预防医学或卫生学课程的一部分来讲授，所涉及的营养学内容都出自《预防医学》或《卫生学》。其他医学专业则只开设选修课或者不涉及，医学生主要通过预防医学或卫生学课程获得部分基础营养知识和少量临床营养知识[9]。

新疆医科大学设立了营养与食品卫生学教研室，负责全校医学专业的营养学知识的教学工作。《临床营养学》课程仅在预防医学专业(临床营养学方向)开设过。《营养与食品卫生》课程仅针对预防医学专业开设。临床医学专业的营养知识仅设置了10个学时，包括《外科学》中肠外、肠内营养治疗的2个学时和《卫生学》中基础营养知识的8个学时，这与大部分院校情况相近，不能满足医学发展和未来医务岗位的需求。

总之，在临床医学专业开展临床营养学相关知识的教学有其必要性和现实意义。应根据临床工作的实际需要，对现有传统医学教学计划及教学内容进行有效调整，注重培养在校学生的临床营养学意识，使其转变传统行医观念，建立系统的临床营养学观念，增强其临床营养素养，以适应现代医学模式的迅猛发展，真正体现教学为临床服务的特色，解决医学生和临床工作者日益增长的对临床营养知识的需求，满足社会综合医疗模式对临床营养知识和技能的需要。

参考文献：

[1] Angelopoulos P,Kourlaba G,Kondaki K,et al.Assessing children’s diet quality in cretebased on healthy eating index:the children study[J].Eur J Clin Nutr ,2009,18:1038.

[2] 黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来[J].中华外科杂志,2001,39(1):17-18.

[3] 石汉平.中国临床营养现状之己见[J].广东医学,2011,32(16):2073-2074.

[4] 李立明.流行病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:193-197.

[5] 厉芳红,方芳,余清,等.临床营养学教学现状及在医学教育中的作用[J].中国健康教育,2009,25(5):330-337.

[6] Mei Y, Huey S, Chin F, et al. Student nurses’ knowledge, attitude and behavior toward Chinese medicine andrelated factors[J].J Nurs Res,2004,12(2):103-118.

[7] Goiburu ME, Jure MM, Bianco HF, et al. Degree of nutritional training of intensive care physicians.A survey in public hospitalsof A suncion[J].Nutr Hosp, 2005,20(5):326-330.

[8] 张岚,马洪波,宋春梅.临床医学专业开设临床营养课程的必要性[J].吉林医药学院学报,2008,29(4):245-247.

[9] 姚雪婷,鲁力,郭松超.我国医学生《临床营养学》教育的现状和发展趋势[J].广西医科大学学报,2007,24:34.