活体牙根管系统的研究方法

朱宗霞 综述，刘兴容 审校

根管治疗是目前临床操作中治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法，影响其成功的重要因素之一是临床医师对根管系统的了解。目前研究根管解剖形态的方法中较准确的均是在离体牙上进行的，如透明牙标本法［1］、切片法及磨片法。活体牙根管解剖形态的研究方法往往由于检测技术的限制，临床医师尚不能准确获取根管系统解剖形态的信息。因而，国内外学者正尝试寻找一种简便、准确的检测技术用于临床治疗。以下就活体牙根管系统的研究方法作一综述。

1 活体牙根管系统的研究方法

1.1 X线平片和数字化 X 线成像技术X 线投影技术是临床根管治疗中了解根管系统解剖形态的主要方法，自拍摄第一张牙片至今已有100 多年的历史，正是由于其成本低、临床操作简便易行、能为临床医师快捷提供客观参考依据等优点，使其在临床中得到广泛的应用。但是由于其分辨率低、组织结构易变形及只能反映二维影像，所以常常不能真实准确反映投照区域的三维立体结构。随着影像技术的发展，为了提高临床诊断准确率，在X 线平片的基础上出现了口腔数字化X 线成像技术（Radio visio Garphy，RVG）和X 线多角度投照技术［2-3］。

RVG 是X 线平片和计算机的联合运用，于1989年由Mouyen［4］等首次引用于口腔科，因其能快速地观察到结果，曝光剂量小、分辨率可调节，图像易保存、无需洗片和图像的后期处理功能等优点［5］，目前已在临床中得到广泛使用。然而X 线投影技术有着自身固有的缺点，即便是数字化牙片也会受到组织结构重叠的影响，成像不清。

X 线多角度投照技术是采用不同拍摄角度的X线投照技术，其基本原理是根据患牙在牙列中的位置、扭转角度来改变X 线的投照角度，将因颊舌向垂直投照而重叠的牙根或根管的影像显露出来。尽管牙根的失真和变形较大，但可以基本判断根管的数量和位置。

1.2 牙科普通CT CT 技术由Tachibana 在1990 年应用于牙髓病学研究［6］，因为其三维成像技术被看作是全面替代X 线平片技术的影像学手段。CT 影像能观察到一些用X 线平片难以观察的三维立体结构［7］，如牙根数目及形态、根管系统解剖形态。由于层厚和像素决定了CT 成像的精度，所以其精度不易控制。获取的图像纵向分辨率低，放射剂量大，易产生阶梯状伪影，费用高，且不能进行精确的重建等原因，限制了其在口腔科的临床应用。

1.3 多层螺旋CT 多层螺旋CT（Multi Slice CT，MSCT）是沿牙体纵轴螺旋连续式滑环扫描，层距间无遗漏组织，图像质量好,成像速度快,分辨率高,能反映较细微的复杂结构,并且可任意提取所需层面的投影数据进行不同角度的影像重建［8-9］。与X线平片相比，能够清晰显示根管的横断面图像和重建根管的三维影像，克服了X 线投影技术只能反映二维图像及影像不清等缺点，为临床医师提供了更加直观、明确了解患牙根管解剖形态的方法，有效避免了根管治疗中因根管影像重叠等原因造成的根管遗漏。

与显微计算机断层摄影术（micro-computedtomography，Micro-CT）相比，其不仅能够观察到根管的主要分支、数目、走形及主要分支之间的位置关系，还能够较真实地反映牙根的形态特点，这有利于临床医师对牙根形态与根管系统的整体认识。然而，多层螺旋CT 扫描图像的质量受到层厚、螺距及层厚重叠等因素的影响，在细小侧支根管及根尖段精细结构的显示上尚有不足［10］。

1.4 显微CT Micro-CT又称X射线微断层摄影术，其采用微焦点成像，通过锥形光束扫描物体后确定图像，可对根管系统进行断层扫描、重构分析,获得微米量级的结构信息。Micro-CT作为具有微米级分辨率的影像学新技术，是无间隔薄层扫描，可以很好的满足在不破坏牙体组织条件下对于根管系统的观察要求，用该方法采集的图像信息分辨率高、定位准确，能够精确地显示出牙体组织的精细结构。

与螺旋CT相比，显微CT在很大程度上提高了图像分辨率和成像能力，其扫描层厚可达到8pm～70pm，并能对扫描图像进行定量测量，显示出牙体组织的精细特征，如主根管下段的细小根管、侧支根管以及根管间细小狭窄的管间峡区等解剖结构［11-12］。但同时Micro-CT 也因为其复杂昂贵的设备，无法大规模应用于临床中，故现阶段只应用于科学研究［13］。

1.5 锥形束CT 锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）于1996年首次应用于口腔，是近年来飞速发展的临床辅助影像设备，用三维锥形束X 线直接得到二维的投影数据再重建得到三维图像。CBCT是一种新型高分辨率X线成像系统，它可以提供三维立体影像及轴位、冠状位及矢状位的解剖图像，同时可根据临床需要对感兴趣区域设定不同断层方向，观察该区域各个断层的二维影像及它们之间的关系，更清楚的了解根管系统解剖形态。

与牙科普通CT相比，其具有扫描范围灵活、解析度高、对头位要求低、对细微结构成像更精确及扫描剂量小等优点［14］。使用CBCT扫描，患者所受到的有效放射剂量相当于普通CT 有效放射剂量的1/56，大大减少了患者接触的放射剂量［15］。

与螺旋CT相比，其克服了放射剂量大、图像重建复杂等缺点，具有扫描层薄、图像分辨率高、操作简便等优点［16-17］;且能通过计算机进行软件分析将不同轴位图像进行同时显示，更适合口腔临床的需要［18］。

当然，CBCT 也有一定的不足，它容易产生伪影和坏点［19］，体素的大小及视野的选择对准确性有显著影响。

1.6 手术显微镜 手术显微镜（Dental operating microscope，DOM）于20世纪90年代开始应用于根管治疗，其可提供充足的光源及视野放大2.5～30 倍，术者可以观察到髓室底的细微结构，特别适用于变异根管的定位［20］和细小弯曲根管的治疗，从而可以对传统根管治疗难以完成的病例如根管遗漏及钙化根管等进行治疗，有助于提高疑难根管的临床疗效，并有效的减少工作强度。

显微根管治疗能提高多根管的发现率，在临床中有着明显优势，但也存在一些不足，如治疗复杂、设备昂贵、技术要求高、对患者依从性要求高等，这导致其不易在临床上得到广泛推广。

2 结语

临床中，根管遗漏是造成根管治疗失败的主要原因之一［21］，准确的掌握根管系统是根管治疗成功的关键步骤。目前，活体牙根管系统的研究方法多样，但尚没有一种研究方法是尽善尽美的。X 线投影技术操作简便易行,但只能反映二维影像，所以准确率不高;牙科普通CT有好的临床应用基础，但其精确度不高及放射剂量大；显微CT和多层螺旋CT设备先进但成本高,目前只适于科学研究，不能在临床上进行广泛推广；CBCT操作简便、价格适中、图像分辨率高及可不同轴位观察根管系统，但其易产生伪影；手术显微镜直观准确但操作复杂。随着科学的不断进步，找到一种快捷，简便易操作，准确，放射剂量低、影像精确的方法是临床医师关注的热点，这对于提高临床诊断技术、治疗水平具有重要意义。

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