腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎90例效果分析

熊春波，柏 鑫，叶元林

急性胆囊炎是一种常见的消化系统疾病，由于胆囊局部的炎性反应，以及胆囊颈部结石嵌顿等因素，导致解剖结构不清，增加了腹腔镜胆囊切除术的手术难度，因此有些学者曾经将急性胆囊炎作为腹腔镜手术的禁忌症［1］。经过十多年的发展，医疗技术的不断进步，腹腔镜设备的完善和手术操作技术的提高，腹腔镜胆囊切除术（LC）已广泛用于治疗急性胆囊炎。正确把握手术适应症，合理处理胆囊三角是关键，适时中转开腹可减少并发症的发生。我院于2008 年9月～2013 年9 月采用LC 治疗急性胆囊炎患者90例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组90例急性胆囊炎患者，男32例，女58例，年龄19～78 岁，平均45 岁。90例患者均有右上腹疼痛，右上腹胆囊区域有压痛；48例患者有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性；76例患者白细胞增高（12～18）×109/L，32例患者血清淀粉酶稍有升高；90例患者B超检查可见胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm），12例胆囊出现“双边征”，85例患者合并胆囊结石，其中颈部结石嵌顿12例。肝功能检查均无明显阻塞性肝功能损害的表现，术前均排除急性胰腺炎、胆总管结石。

1.2 处理方法 术前0.5h 给予抗生素，采用气管插管全身麻醉，常规建立人工气腹，患者头侧抬高10～20°,身体右侧抬高15°，压力10～12mmHg。首先探查腹腔，全面了解腹腔脏器有无需要处理的病变；若无则继续手术操作，先分离胆囊周围粘连，力求辨认出“三管一壶腹”，根据术中情况采用顺行或逆行或顺逆结合来游离胆囊［2］，如果胆囊肿大或夹持不住胆囊影响操作时，可以先予以胆囊减压，以能充分夹持胆囊便于手术操作为度。上提哈氏袋，从哈氏袋的腹侧和背侧开始解剖，采用钝性和/或锐性游离的方法解剖，寻找胆囊颈和胆囊管交接部。游离出胆囊颈管和胆囊动脉后用钛夹夹闭，远端剪断。如果胆囊管结石嵌顿处距胆总管超过3～4mm，则在结石的近端胆总管侧钳夹并于钳夹处的胆囊侧紧贴结石切断胆囊管；若胆囊管结石嵌顿于胆囊管距胆总管小于3～4mm，那么于结石最大径处横向剪开，必要时向远端纵向剪开并挤出结石，再于横向切口的胆总管侧钳夹切断胆囊管。然后逐渐采用电凝钩等来分离胆囊床，钝性和/或锐性结合来进行分离，用电凝棒电凝胆囊床，减少渗血，胆囊床彻底止血后吸净积血，积液。必要时Winslow 孔处放置腹腔引流管。如果经过仔细解剖仍不能清晰辨认或腔镜切除有困难时，应果断中转开腹。

2 结果

90例腹腔镜胆囊切除术，顺利完成84例，平均手术时间0.5～1.5h；6例中转开腹。腹腔镜胆囊切除术84例患者住院5～6d，中转开腹的6例患者住院7～9d。5例患者术后出现并发症，4例出现右肩部疼痛，1例出现剑突下切口感染，均治愈出院。

3 讨论

3.1 手术时机的选择 胆囊管梗阻是急性胆囊炎发病的病理基础。解除胆囊管的梗阻后，胆囊的急性炎症会迅速缓解；胆囊管梗阻若不能解除，胆囊腔的压力会逐渐升高，达到一定的压力后，胆囊壁出现微循环障碍，很快表现出单纯性胆囊炎和化脓性胆囊炎，进一步加重进展为坏疽性和穿孔性胆囊炎，并导致严重并发症的发生。如果同时合并细菌感染，此病理变化更为迅速。所以，对于急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎，治疗原则是尽早手术解除胆囊管梗阻。传统观点：急性胆囊炎发病超过72h，胆囊壁充血、水肿、周围粘连，解剖层次不清，手术难度极大，引起医源性损伤的概率急剧增大，应予以保守治疗或行开腹手术治疗。Low等［3］评估急性胆囊炎患者在72h内和72h 后行腹腔镜胆囊切除术并没有增加手术的难度及延长恢复时间。急性胆囊炎在病程的早期受炎症反应的刺激，大量的炎性细胞和纤维浆液渗出，形成纤维蛋白性粘连。疾病早期虽有水肿，但是粘连比较疏松，采用顺行或逆行或顺逆结合以及钝性和/或锐性结合游离的方法，手术操作相对比较容易。但是在疾病的后期，随着炎症反应的加重，易形成纤维性粘连甚至瘢痕组织，特别是胆囊三角，其解剖结构混乱不清，此时手术，很容易造成医源性损伤，加重胆囊切除术的难度［4］。另外，胆囊炎反复发作，引起纤维性粘连加重，经反复多次保守治疗后，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊失去了原有的形状，胆囊三角区域致密粘连，LC 术时常需中转开腹。所以我们认为手术随发病时间的延长，会引起手术难度的加大；急性胆囊炎发病时间虽已超过72h也应尽早手术治疗。

3.2 术前综合评估手术难度 Lim［5］、陈秀华等［6］通过研究表明：病程长，血象升高明显，肝功能破坏，彩超检查提示胆囊容积增大，胆囊壁增厚（尤其是出现“双边征”），胆囊颈结石嵌顿、胆囊壁血流信号丰富和胆囊粘连的患者，LC难度明显增加，这与我们的研究相符。术前对患者进行综合评估能够减少中转开腹的发生率。

3.3 手术操作要点（1）充分暴露胆囊，松解粘连，松解粘连应紧贴胆囊，宁伤胆勿伤肝，宁伤胆勿伤管。（2）尽量充分显露Calot 三角。（3）正确牵引Hartmann 袋，能清楚辨认出胆囊管汇入胆总管。（4）从Hartmann 袋胆囊颈的外后侧开始分离，所有的分离均紧贴胆囊壁直至解剖关系完全清楚，胆囊动脉旁淋巴结作为解剖标志。（5）如胆囊三角解剖结构一时难以辨清时，应避免盲目解剖，可采用顺逆结合方法。（6）胆囊张力较大时，需胆囊穿刺减压，减压应以可以抓持胆囊为度，以免因张力完全消失导致难以分离浆膜下间隙，不能辨清胆囊与胆囊管关系。（7）剪断已夹闭了的胆囊管及胆囊动脉时要紧靠胆囊壁，而不使用电凝和电刀切断。（8）牵拉胆囊时，如果发现十二指肠也随之上提，则应高度怀疑胆总管也被牵拉上移。（9）有中转开腹指征时应立即中转开腹。

3.4 LC 术中腹腔引流管的放置 急性胆囊炎行LC手术结束前，一般于Winslow 孔处放置腹腔引流管，避免肝下间隙积液，并且能够通过腹腔引流管来仔细观察引流液的质和量，便于及时有效的处置，腹腔引流管一般于术后48h拔除。

3.5 中转开腹指征 我们认为出现以下情况应考虑即刻中转开腹：（1）胆道因素：胆囊三角粘连致密，无法正确辨认和解剖胆囊三角；术中发现胆总管明显增粗，不能排除胆总管结石梗阻；无法确认的胆道变异；发现或可疑肿瘤或者其他疾病需要手术及时处理时需立刻中转开腹继续手术。（2）技术操作因素：腹部穿刺置Trocar时损伤腹腔内血管或脏器；手术中难以控制的出血，脏器损伤；术中出现胆管损伤；手术结束前疑有不明原因的渗液、胆汁或胃肠液存在；术者或助手技术、经验不足时。（3）机械因素：手术中出现器械故障而又无备用设备时，只能中转手术。

近些年来，腹腔镜胆囊切除术应用于治疗急性胆囊炎越来越普遍，其手术成功率逐渐提高，而中转开腹率逐年下降。临床实践表明，急性胆囊炎发病72 h内，可行腹腔镜胆囊切除术；超过72h后，由于周围组织粘连较重，解剖层次不清，使手术难度增加。我们认为：急性胆囊炎行LC 术是安全可行的手术治疗方法。做到严格把握手术时机、做好术前综合评估手术难度、熟练掌握手术操作要点、明确中转开腹指征，能减少并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用，尤其在基层医院应得到推广。

［1］刘晓辉，谢开斌，李佳良，等.68例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术体会［J］.肝胆胰外科杂志，2008,20（4）：295-296.

［2］蒲跃.老年人急性胆囊炎的腹腔镜治疗体会［J］.川北医学院学报，2007，22（2）：128-129.

［3］Low JK，Barrow P，Owera A，et a1.Timing of laparoseopic cholecystectomy for acute cholecystitis：Evidence to support a proposal for an early interval surgery［J］.Am Surg，2007，73（11）：1188-1192.

［4］孙兰娟.腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察与护理对策［J］.吉林医学，2008，29（8）：667.

［5］Lim KR，Ibrahim S，Tan NC，et a1.Risk factors for conve rsion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cho1ecystectomy ［J］.Ann Acad Med Singapore，2007,36（8）:631-635

［6］陈秀华，韩秀婕，郭发金,等.彩色多普勒超声对急性胆囊炎LC 难度的预测价值［J］.中华消化外科杂志，2008，7（3）:209-212.