住院患者营养不良的筛查方法

赵冬青，董碧蓉

(四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)

营养不良的患病率高。本文对住院患者营养不良的筛查方法进行综述如下。

1 住院患者营养不良的概况

1.1 营养不良的相关定义 ①营养不良是机体任何一种或多种营养素失衡而引起的一系列症状，包括营养不足和营养过度，营养不良不仅是蛋白质-能量营养不良，也包括微量元素、维生素和矿物质营养不良。②蛋白质营养不良是蛋白质及能量摄入不足引起的最常见的营养不良的形式。③营养风险指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险，而并非指患者发生营养不良的风险。此概念强调要素之一是入院时患者的营养风险与临床结局是否存在密切联系。

1.2 住院患者营养不良的发生状况 在欧洲住院患者中，营养不良的患病率约为20%～60%，美国约为33%～54%，我国约为35%～65%，其差异主要与不同地区、年龄、生活状况、评估和研究方法、受访者疾病状态等有关[1]。

1.3 住院患者营养不良的原因及预后 营养不良的原因很多，包括躯体因素(代谢障碍、器官功能障碍和疾病)、心理因素(焦虑、抑郁及沮丧)及药物等影响[2-3]。营养不良会影响住院患者的预后，增加住院时间、感染率和死亡率。

1.4 蛋白质营养不良的3种临床表现 蛋白质营养不良主要表现为消瘦型、水肿型和混合型。

2 营养不良的筛查和评估方法

目前营养不良的筛查量表很多，包括营养风险评分(Nutrition Risk Score 2002，NRS2002)、微量营养评估(mini nutritional assessment，MNA)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)、主观综合评估(subjective global assessment，SGA)、简短营养评估问卷(short nutritional assessment questionnaire，SNAQ)、营养不良筛查工具(malnutrition screening tool，MST)等，欧洲肠内肠外营养学会、美国肠内肠外营养学会建议营养不良及营养风险的筛查应根据不同疾病及环境区别对待。

2.1 营养风险筛查2002(NRS2002)[4]2002年，欧洲肠内肠外营养学会推出了用于成年住院患者营养风险筛查的NRS2002量表，根据疾病状况、营养需求、年龄进行评估，将患者营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价。中国肠内肠外营养学会(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)推荐对住院患者采用NRS2002进行营养风险筛查，结合临床后决定是否进行肠内肠外营养支持的依据。NRS2002结合了疾病严重程度部分、营养缺失部分、年龄影响部分。NRS评分≥3分时，即表示患者存在营养风险，对于营养风险的患者，营养支持可改善患者临床结局(并发症发生率降低、住院时间减少等)，而在没有营养风险的患者中，营养支持对临床结局没有影响。该方法简便、快捷，但是，该评估工具对卧床患者无法测量体质量，当水肿和腹水会影响体质量测量，意识不清无法回答的患者使用该工具受到限制。

操作方法包括初步筛查、二次筛查。

2.1.1 初步筛查 ①您的BMI是否小于20.5？②最近3个月以来您是否出现了体质量减轻？③上周您的膳食摄入量是否较少？④您是否患有危重症(比如ICU疾病)？如果上述问题有任何一项回答“是”，就应当继续接受最终的筛查。

2.1.2 二次筛查

2.1.2.1 疾病营养需要程度评分 ①正常营养需要量：对营养需求没有过多影响，计0分；②营养需要量轻度提高：慢性疾病因并发症而住院，虚弱但不需卧床；蛋白质需要量略增加，可通过口服补充。如髋部骨折、慢性疾病有并发症、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、血液透析、肝硬变、糖尿病、一般恶性肿瘤等，计1分；③营养需要量中度增加：需要卧床，蛋白质需要量相应增加，多数可通过人工营养恢复。如腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤等，计2分；④营养需要量明显增加：蛋白质需要量增加且不能被人工营养支持弥补，但是通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失量明显减少。如颅脑损伤、骨髓移植、机械通气、APACHE评分>10分的ICU患者等，计3分。

2.1.2.2 营养受损评分 以下3项评分中选最大值，没有受损计0分，轻度受损计1分，中度受损计2分，重度受损计3分。①BMI：BMI≥20.5 kg/m2计0分，BMI 18.5～20.5 kg/m2计1分，BMI≤18.5 kg/m2伴一般情况差计2分；②近期体质量下降情况：最近3个月体质量没有下降计0分，最近3个月内体质量下降>5%或6个月内体质量下降10%计1分，最近2个月内体质量下降>5%计2分，最近1个月内体质量下降>5%计3分；③1周内进食量减少情况：最近1周进食量没有减少计0分，最近1周进食量较前减少25%～50%计1分，最近1周进食量较前减少50%～75%计2分，最近1周进食量较前减少75%～100%计3分。

2.1.2.3 年龄因素 年龄>70岁加1分，≤70岁不加分。

以上3项评分相加即为该量表最终得分：分值≥3表示该患者面临营养风险，需要启动营养护理计划；分值<3时每周1次对该患者重新进行筛查。

2.2 微型营养评估(MNA-SF)[5]1997年瑞士学者Guigoz等人研究推出了老年人营养评价量表MNA，该量表由4个部分共18项指标组成。Rubenstein等为更进一步简化MNA，推出了微型营养评估简表(short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF)，将MNA量表中18条项目与MNA结果进行相关分析，得到6条相关性很强的条目：①BMI<23 kg/m2；②最近体质量下降>1 kg；③急性疾病或应激；④卧床与否；⑤痴呆或抑郁；⑥食欲下降或进食困难。MNA能很好地预测1年死亡率，且与功能水平相关；与膳食摄入有很好的相关性(能量、碳水化合物、膳食纤维、钙、维生素D、维生素B6、维生素C、叶酸及铁)；与生化指标有良好的相关性(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇、视黄醇、α-生育酚、锌、血红蛋白及红细胞压积)；在相对健康老年人血清蛋白出现改变前预测营养风险；并在体质量明显改变前早期检测营养不良风险。

2.2.1 操作方法

2.2.1.1 食量 过去3个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量？食量严重减少计0分，食量中度减少计1分，食量没有减少计2分。询问方法：在过去3个月，你吃得比正常少吗？“不是”计2分，“是”则继续询问。“是因为食欲不振、消化不良、无法咀嚼或吞咽困难吗？”“是”则继续询问。“你比以前吃得只少一点还是远远少于以前？”“只少一点”计1分，“远远少于”计0分。

2.2.1.2 过去3个月体质量下降的情况 体质量下降大于3 kg计0分，不知道计1分，体质量下降1～3 kg计2分，体质量没有下降计3分。询问方法：你有没有在过去3个月努力地减肥？你的裤腰变得宽松了吗？你认为你已经失去了多少体质量？多于还是少于3 kg？虽然超体质量的老人减肥可能是适当的，但体质量降低也可能是由于营养不良。当删除体质量降低的问题时，MNA会失去其敏感性，因此，即使是因为超体质量必须减肥的患者也必须询问此问题。

2.2.1.3 活动能力 需长期卧床或坐轮椅计0分，可以下床或离开轮椅但不能外出计1分，可以外出计2分。询问方法：如何描述你的活动能力？是否需要别人的协助才能从床或椅子离开，或坐在轮椅上？“需要”计0分；是否能够离开床或椅子，但不能离家外出？“是”计1分；是否能够离家外出？“能”计2分。

2.2.1.4 心理创伤或急性疾病 过去3个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病？有计0分，没有计2分。询问方法：你最近觉得压力大吗？你最近得了严重的疾病吗？

2.2.1.5 精神心理问题 严重痴呆或抑郁计0分，轻度痴呆计1分，没有精神心理问题计2分。询问方法：你有过长期的或严重的悲伤的情绪吗？患者的护理人员、护士或医疗记录可以提供有关痴呆症患者的精神心理问题状况的信息。

2.2.1.6 体质量指数(BMI，体质量/身高2) BMI<19计0分，19～<21计1分，21～<23计2分，≥23计3分。在计算BMI之前，先记录身高和体质量。如特殊情况不能取得BMI，可以用小腿围代替。

2.2.1.7 小腿围(CC，cm) CC<31 cm计0分，CC≥31 cm计3分。针对卧床或昏迷的患者，卷起裤腿，露出左侧小腿，仰卧位，左膝弯曲90°角，测量最宽的部位，记录值需精确到0.1 cm，建议重复测量，重复测量误差应在0.5 cm内。

2.2.2 评分 12～14分为正常营养状况，8～11分为有营养不良风险，≤7分为营养不良。

2.3 营养不良通用筛查工具(MUST)[6]2003年，MUST由英国肠内肠外营养学会研究小组提出，用于营养状况评定。MUST的指标包括BMI、近3～6个月内体质量降低程度、疾病影响。低风险组总分为0分，需进行定期复检；总分为1分者，需要记录患者3 d内的饮食情况并复检；总分为3分需要与营养治疗师合作，对患者进行必要的营养干预和监测。MUST 调查需时短，且与住院患者的住院时间、死亡率相关，在英国各医院应用广泛。

2.4 主观全面营养评价法(SGA)[7]1987年德国人Destsky首先提出根据病史和体格检查的主观全面营养评价法。最初用于评估胃肠外科住院患者术后营养状况，并被认定为金标准，后来逐渐应用于其他科室，其主要特点是简单可靠、重复性强、不需要复杂的实验室方法、医生和护士评价吻合率达90%。缺点是需要经过培训的有医学背景的专业人员完成调查，重点在营养物质摄入及身体组成的评估，没有考虑蛋白质水平。SGA评估内容包括5个方面：体质量下降的程度，食欲变化，消化道症状(主要包括恶心、呕吐、腹泻等)，功能状况和疾病相关营养需求，另外还包括了肱三头肌皮下脂肪消耗、股四头肌和三角肌萎缩、踝和骶尾部水肿和腹水。主要根据病史采集和体格检查结果进行判断，无具体的评分标准，只是综合所评估内容的指标，将营养状况分成营养良好，轻中度营养不良和重度营养不良，所以在很大程度上依赖评估者对有关指标的主观判断。1999年，Kalantar-Zadeh等提出改良的SGA 法，一种定量的评价方法。主要包括7个方面：体质量改变、饮食改变、胃肠道症状、生理功能改变、合并症、皮下脂肪和肌肉的消耗程度。每部分的分值均为1～5 分( 正常到严重)，总分介于7～35 分之间，分值越低，营养状态正常的可能性越大。与传统的SGA 相比较，改良SGA 操作性与重复性更强。其各部分的定义十分明确，特别是经过简单的训练后，就能够在几分钟内正确地评分，其评分结果较传统的SGA 也更客观、可靠。

2.5 简短营养评估问卷(SNAQ)[8]2005年由荷兰学者Kruizenga等经过统计学分析与营养相关的26个问题，最终筛选出强相关的3个问题，是否有非故意的体质量减轻，过去1个月内是否有食欲下降以及过去1个月内是否使用了营养补充制剂，该方法筛选的敏感性为77%～92%，特异性为84%～93%，营养师和护士重复测量一致性为91%。应用SNAQ量表能在入院时即筛查出50%～80%的营养不良患者，评分>2分需要增加蛋白饮食，评分>3分需要营养师进一步评估和干预。该量表仅有3个问题，可在2～3 min内完成筛查，且调查员不用接受专门的培训，不需要测量任何指标，但由于该量表依赖与患者的交流，故在交流障碍的患者中(如痴呆、谵妄、听力障碍)不能使用，针对不同的人群该量表有3种不同形式，SANQ适用于住院患者，SANQRC适用于护理院和接受家庭护理计划的患者，SANQ65+适用于65岁以上的老人。

2.6 营养不良筛查工具(malnutrition screening tool，MST)[9]是1999年由澳大利亚的学者Ferguson开发的评估急诊入院患者营养状况的量表，与SANQ相似，也只有3个问题，评估体质量下降和食欲下降两个方面，也适用于非急诊入院的患者，如该量表得分≥3分则需要请营养师协助进行下一步评估及制定相关营养干预计划。敏感性84%～98%，特异性为90%～95%，重复检测的一致性在90%～97%。简便、可行性好，调查员不需专门培训，但由于该量表依赖与患者的交流，故在交流障碍的患者中(如痴呆、谵妄、听力障碍)不能使用。

3 临床应用情况

在临床实践中NRS2002量表已被翻译成中文在我国广泛应用，MNA量表因耗时较长在我国应用较少，而MNA-SF应用相对广泛。其他量表由于没有一致认可的中文译制版，在我国的临床应用受到一定限制。在临床工作中，应根据患者的情况选用适合患者的临床营养风险筛查量表。

参考文献：

[1]Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clinical Nutrition, 2003, 22(4): 415-421.

[2]Saka B, Kaya O, Ozturk GB, et al. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes[J]. Clin Nutr, 2010, 29(6): 745-748.

[3]Andre MB, Dumavibhat N, Ngatu NR, et al. Mini nutritional assessment and functional capacity in community-dwelling elderly in rural luozi, democratic republic of Congo[J]. Geriatr Gerontol Int, 2013, 13(1): 35-42.

[4]Kondrup JE, Rasmussen HH, Hamberg OL, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clinical Nutrition, 2003, 22(3): 321-336.

[5]Guigoz Y, Vellas BJ. Malnutrition in the elderly: the Mini Nutritional Assessment (MNA)[J]. Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique, 1997, 54(6): 345-350.

[6]Elia M. The MUST report:nutritional screening of adults:a multidisciplinary responsibility[Z], 2003.

[7]Detsky AS, Mclaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status?[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987, 11(1): 8-13.

[8]Kruizenga HM, Seidell JC, De Vet HC, et al. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ)[J]. Clin Nutr, 2005, 24(1): 75-82.

[9]Ferguson M, Capra S, Bauer J, et al. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients[J]. Nutrition, 1999, 15(6): 458-464.