压疮的评估、预防及治疗进展

陈 茜

(四川大学华西医院老年医学中心，四川 成都 610041)

压疮(pressure sore)又叫压力性溃疡(pressure ulcer)，是临床上一种常见的皮肤损伤，过去称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡。压疮多发生于70岁及以上的人群,不同医疗机构的压疮发生率和患病率不尽相同。一旦发生压疮，患者的住院时间明显延长，医疗负担显著增加，甚至会因并发症导致患者死亡[1-2]。因此降低患者压疮发生率是卫生医疗机构一个重要的目标，也是评估医疗安全性的一个重要指标。目前美国国家压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)更新的压疮分期已得到全球公认[3-5]。Ⅰ期压疮骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑但皮肤完整。Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，可表现为完整或开放/破裂的血清性水疱或表浅溃疡，无腐肉，渗液少量，有时甚至较干燥。Ⅲ期压疮全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露或不可触及，伤口床有坏死组织，可能有潜行和窦道。Ⅳ期压疮全层皮肤组织缺失伴骨、肌腱或肌肉外露，可见或触摸到外露的骨或肌腱，严重时可导致骨髓炎。而可疑深部组织损伤、难以分期的压疮应在完成清创后才能准确分期。

1 压疮评估[6-7,3]

虽然目前压疮评估的证据级多为C级，但是不同临床指南均重视对压疮评估。临床医务人员正确评估压疮的危险因素和已发压疮情况，是采取行之有效的干预措施、防范发生、早期发现、延缓压疮进展和促进痊愈的关键。

入院即对所有患者进行压疮危险评估已成为入院护理的一项常规内容，但不同地区和医疗机构对于住院期间压疮危险评估对象的限定标准各异。从相关指南来看，部分指南建议将卧床或坐椅的患者、无法更换体位的患者、已经有压疮的患者进行持续评估。

评估内容主要包括压疮的危险因素、压疮伤口，潜在并发症、预防及治疗的有效性等。各指南中推荐的危险因素评估内容差异较大，但近年的指南多数除了重视局部摩擦力、剪切力、大小便失禁等局部皮肤危险因素评估外，还重视对患者知觉、感觉、活动能力和营养状态等情况进行评估。

患者入住医疗机构均应该在入院时、病情和治疗变化时随时进行评估并且及时记录。住院期间进行有规律的重新评估。已经患有压疮的患者，每次更换敷料时进行评估, 且至少每周更换敷料对其进行再次评估。Braden和Norton量表是各类机构和指南中普遍推荐的评估表。两表的创建时间较早，也在大量应用研究中进行了效果评价。特别是Braden量表已在不同的人群中建立了临界值，并证明具有较好的灵敏度和特异度。

2 预防措施[8-10, 3，5-7]

预防对象包括评估压疮高危患者及已经患有压疮的患者，即使其已发生压疮，仍应注重压疮的预防, 以防止其他部位发生压疮。

2.1 皮肤护理 对压疮高危人群实施全面皮肤评估是压疮预防中的一项基本内容。大小便失禁应及时清洁并保持皮肤干燥，必要时使用皮肤贴膜、保护膏来保护皮肤，或使用适当的装置来避免大小便溢出刺激局部皮肤，严重尿失禁可能污染到压疮时可短期使用留置导尿管。沐浴时使用温水和中性肥皂，使用乳制剂、油剂预防皮肤过分干燥。

2.2 定时改变体位 定时改变体位以减少骨隆突处的压力，对不能活动的患者要经常帮助变换体位，至少每2 h翻身一次。变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。避免直接压迫在骨隆突处。限制床头抬高 根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。避免床头抬高>30°，过度抬高床头会增加剪力的发生。权衡疾病和其他限制性条件下，保持床头于最低允许高度，同时限制床头抬高时间。

2.3 使用设备来减少压力 为高危患者的座椅、轮椅和床选择合适的减压设备。高危卧床患者有条件者应尽早使用减压床垫，如水垫或气垫床。骨突出部位应用柔软材料如棉花或松软的医用羊毛加以保护。手术的患者在手术台上均应该使用相应的减压设备。系统评价(systematic review,SR)显示，不同类型减压床垫对预防压疮的发生是有效的，不同类型泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少压疮高危患者压疮的发生。可以使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。

2.4 减少摩擦力和减少剪力 保持床单平整。穿的衣服不要有粗大的缝合处。热水袋不要用于没有感觉的身体部分。对卧床患者保持20°～70°的床头抬高时间要加以限制，以减少剪力的发生。

2.5 加强营养 定时评估患者的营养及代谢情况，及时纠正营养不良和代谢紊乱，摄入水分充足。一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。

2.6 健康教育 对患者及其照顾者进行健康教育,包括压疮发生原因、危险因素以及减少压疮发生的方法等相关知识。

2.7 错误预防措施

2.7.1 按摩 传统观念认为按摩可以改善局部皮肤血液循环，从而有助于预防压疮，但目前证据表明，应该避免在骨骼突出部位进行按摩，对皮肤受压后出现的反应性充血，不主张按摩，按摩使局部皮肤温度上升，皮肤持续发红，软组织更容易受损伤，从而加重局部损害。

2.7.2 气圈 既往认为气圈可以减轻皮肤局部压力，常规临床用于压疮的预防，但现有证据显示，橡皮圈因其引起中央组织血流减少，加之不透气，妨碍汗液蒸发，对压疮更加不利，应避免使用。

3 治疗方法

选择恰当的治疗措施可促进压疮的痊愈已经得到广泛认同。治疗主要涉及4个方面：伤口创面局部敷料、缓解局部压力、治疗延迟愈合的并发症状、物理疗法。

3.1 敷料 敷料使溃疡创面保持适当的潮湿，但同时使周围皮肤保持干燥。如果创面不保持恰当的湿润，当更换敷料时新组织将被撕脱，影响压疮愈合。Ⅱ期压疮需使用敷料，敷料能保护伤口，预防感染，避免分泌物污染衣物、被单[11-16，3]。Ⅱ度压疮中，其成本-效益比更好，多层透气敷料愈合率较高[16]。敷料一旦使用应维持适当的时间，过度频繁更换敷料可能损及创面的修复。材质要求柔软，过硬会加重压疮损伤。如果局部压力未完全解除，敷料一般需要每日更换一次，以了解创面有无进一步恶化。每次更换敷料时需要对压疮进行再评估, 根据伤口愈合或者恶化的情况决定是否需要对治疗方案进行调整。

3.2 缓减压力 去除局部压力对压疮愈合起着重要作用，目前采用的方法包括解压床、床垫、垫子和及时更换患者体位[14-16，3]。系统评价发现，气-液支撑物可以提高压疮的治愈率。目前交替压力支撑物在许多医院用于压疮的预防及治疗，至少每2 h翻身一次，正确的翻身体位，在大多数医院得到良好实施，起到了很好的治疗和预防效果。长期坐轮椅的病人每15 min变换体位一次, 如需要他人协助应每1 h改变体位一次。但目前仍然有不少医院使用气垫圈于压疮患者。

3.3 治疗并发症

3.3.1 加强营养 压疮的治疗应包括治疗原发疾病，改善营养状态，均衡膳食，服用蛋白质和高热量食物改善全身健康状况可加快压疮愈合[3,10,16]。多个RCT结果显示营养支持对压疮的预防及愈合是必要的。较弱的证据显示，补充维生素C和微量元素锌有助于皮肤愈合。

3.3.2 创面清洗 系统评价证据显示[17]没有任何一种伤口清洁剂或技术超过生理盐水，因此，对大多数伤口，用生理盐水清洗创面已经足够。切勿用皮肤清洁剂或抗生素局部清洁压疮溃疡面，避免任何防腐剂(碘伏、碘、双氧水、冰醋酸等)接触创面，这些防腐剂可以损坏敏感组织，阻碍愈合。

3.3.3 手术清创 早期压疮在消除压迫后，通常可以自愈[17，3]。没有超过Ⅲ期的溃疡需要采取预防措施来防止组织坏死。对Ⅳ期压疮溃疡有效的清创和清洁伤口能缩小并促进压疮的愈合。当创口充满脓液和坏死组织碎片时,可使用聚糖酐小珠或新一代亲水聚合物来加速清创过程，而无需手术。压疮进一步发展，累及皮下脂肪和肌肉组织时，需要外科手术清创和封闭治疗。对于受损骨组织需要手术清除，累及关节则需要施行关节离断术。清创后形成的肉芽组织为植皮提供了基础，全层游离皮瓣可用来覆盖创面。目前尚无足够证据表明，其他任何特殊的清创手段更有效，手术清创还没有随机对照研究。但非红斑样的、非化脓的干燥黑痂无须清除。

3.3.4 抗生素使用 伤口区域细菌水平高, 应考虑局部使用抗菌剂，如果仅有压疮局部感染，则不需要全身应用抗生素。对清洁压疮，经过2～4周的标准治疗(按照压疮护理指南)或2周局部的抗生素治疗，未能痊愈者，如果有分泌物排出，可以考虑局部使用有效抗生素，选用针对革兰阴性、革兰阳性的细菌、厌氧菌的抗生素，诸如磺胺嘧啶银、头孢三代抗生素等，同时通过清洁伤口、换药者洗手防交叉感染、清创等方法，均可提高伤口的治愈率。对合并菌血症、脓毒血症、蜂窝组织炎或骨髓炎的患者，应该适当全身抗菌治疗。

3.4 物理疗法 目前用于压疮治疗的物理疗法主要包括电疗法、超声治疗及激光治疗。尚无证据显示该疗法的利与弊，这类治疗还缺乏相关的证据。电磁治疗压疮的SR中，仅2个RCT合格而被纳入，由于样本量少，方法学有限，故目前尚无足够证据证实电磁疗法对压疮的治疗效果。

3.5 其它治疗 电刺激、局部负压、超声治疗、生长因子和高压氧治疗尚缺乏高级别证据。但有RCT提示电刺激、生长因子、局部负压吸引能够促进压疮愈合。中药治疗在我国广泛在应用，但多数试验为非盲法、非随机设计，论证强度低，目前还缺乏该疗法最高证据级别的系统评价。

3.6 健康教育 健康教育有利于部分压疮的尽快恢复。为患者、家庭照顾者进行压疮的预防、治疗和诱发压疮再次发生的因素等相关知识教育，指导患者、照顾者选择营养丰富的饮食、主动活动，减少卧床。鼓励卧床者自己翻身，强调高危老年人压疮的预防的终身性。在压疮的治疗过程中，需要给予患者心理疏导，帮助患者树立治疗的信心，使其积极配合治疗。

每天监控并记录患者的压疮治疗情况、压疮面积及深度等变化评价敷料的状态、周围皮肤组织情况、疼痛、感染等并发症。根据伤口局部评估分期情况、患者愿望、费用、照顾者时间和材料的可获性来选择适当的局部敷料。

3.7 治疗误区 美国卫生保健政策研究机构指出，目前压疮治疗还存在四方面的误区，严禁在压疮危险区内使用酒精擦拭、油膏涂抹、冰敷和热烤。

大多数压疮经过积极的治疗能够完全愈合，但仍然有部分压疮久治不愈。压疮危险度分期越高，治愈时间越长。因此，早期压疮经过数周及时适当的治疗，预后一般较好，但由于压疮的危险因素常难以根除，尤其如果患者的照护方法得不到有效改进，即使短期伤口愈合了，但从长期来看仍可复发。

参考文献：

[1]Baranoski S. Raising awareness of pressure ulcer prevention and treatment[J]. Adv Skin Wound Care, 2006, 19(7): 398-405; quiz 405-7.

[2]Gunningberg L, Stotts NA. Tracking quality over time: what do pressure ulcer data show?[J]. Int J Qual Health Care, 2008, 20(4): 246-253.

[3]European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer Advisory Panel. National pressure ulcer advisory panel[Z], 2009.

[4]王彩凤．压疮危险评估相关国外实践指南比较[J]．中国护理管理，2011，11(3)：80-83．

[5]National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2007 National pressure ulcer staging definition[J]. Wound Council of Enterostomal Therapists Journal, 2007, 27(3): 39.

[6]Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers:a systematic review[J]. JAMA, 2006, 296(8): 974-984.

[7]Moore,EH Zena.Webster,Joan.Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers[CD].The Cochrane Library, Issue,2013,8.

[8]McInnes,Elizabeth.Jammali Blasi,Asmara.BellSyer,EM Sally.et al.Support surfaces for pressure ulcer prevention[Systematic Review[CD].The Cochrane Library,Issue,2011:4.

[9]Stechmiller JK, Cowan L, Whitney JD, et al. Guidelines for the prevention of pressure ulcers[J]. Wound Repair and Regeneration, 2008, 16(2): 151-168.

[10]Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis[J]. Ageing Res Rev, 2005, 4(3): 422-450.

[11]Bale S, Squires D, Varnon T, et al. A comparison of two dressings in pressure sore management[J]. J Wound Care, 1997, 6(10): 463-466.

[12]Bergstrom NP, Smout RM, Horn SP, et al. Stage 2 pressure ulcer healing in nursing homes[J]. J Am Geriatr Soc, 2008, 56(7): 1252-1258.

[13]Bouza C, Saz Z, Mu?oz A, et al. Efficacy of advanced dressings in the treatment of pressure ulcers: a systematic review[J]. J Wound Care, 2005, 14(5): 193-199.

[14]Müller E, Van Leen MW, Bergemann R. Economic evaluation of collagenase-containing ointment and hydrocolloid dressing in the treatment of pressure ulcers[J]. Pharmacoeconomics, 2001, 19(12): 1209-1216.

[15]Dan Berlowitz.Treatment of pressure ulcers[OL]. [2014-01-10]http://www.uptodate.com/contents/treatment-,of-pressure-ulcers?source=search_result&search=pressure+ulcer&selectedTitle=1%7E116.

[16]Heyneman A, Beele H, Vanderwee K, et al. A systematic review of the use of hydrocolloids in the treatment of pressure ulcers[J]. J Clin Nurs, 2008, 17(9): 1164-1173.

[17]Moore, Zena EH. Cowman,seamus.wound cleansing for pressure ulcers[J]. Cochrane Libr(2013): 6.