1例老年糖尿病患者低血糖误诊为急性脑梗塞分析

马莉莉

（江苏省昆山市中医医院，江苏昆山215300）

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1例老年糖尿病患者低血糖误诊为急性脑梗塞分析

马莉莉

（江苏省昆山市中医医院，江苏昆山215300）

目的 探讨以意识障碍症状为主的低血糖症的误诊原因，提出防范误诊对策。方法 分析1例似急性脑血管病表现的低血糖症的诊治经过。结果 静脉补糖后意识转清，排除其他原因引起的神志精神症状，头颅CT检查未发现急性脑梗死病灶，确诊为低血糖症，痊愈出院。结论 提示临床遇有老年人昏迷，除考虑常见的急性脑血管病外，还应想到糖尿病低血糖昏迷，及时了解用药史，快速测定血糖以利早期诊断，为治疗争取时间。

老年糖尿病；临床误诊；交感神经兴奋；急性脑梗塞

糖尿病已成为老年患者最为常见病，与非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者饮食用药不规律，部分患者兼有心脑肾功能障碍，常有低血糖发生。而老年糖尿病患者发生低血糖症状不典型，交感神经兴奋不明显，也常表现为意识障碍综合症，临床医生根据体征首先拟诊为急性脑血管病，进行头颅CT检查，但未见明显异常，再考虑为早期脑梗塞，所以才延误了确诊和治疗的时间。低血糖对机体的影响以脑部和交感神经为主而，由于脑细胞所需的能量完全要来自血糖。神经细胞本身无糖元储备。血糖降低到一定程度时即可出现一些中枢神经系统的症状体征[1]，故常被误诊为脑中风。现将误诊病例报告如下：

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，男性，60岁。因“突发意识丧失30分钟”入院。患者午休时无诱因突发意识丧失，呼之不应，牙关紧闭，双侧瞳孔等大等圆，双侧上肢肌力减退，双下肢肌力减退，颈项无强直，呼吸急促，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，心率快，各瓣膜听诊区未闻及杂音。床旁心电监护提示Bp：120/70mmHg，P：100次/分。指端氧饱和度：94%。行急诊CT检查提示：陈旧性脑梗塞。患者面部及双手掌皮肤呈紫色，患者出现鼾音，查末端血糖：1.8mmol/L，患者患“2型糖尿病”病史10年余，口服达美康15mg Tid降糖，未规律监测血糖，近1周，患者精神欠佳，自行加量降糖药物达美康为30mgTID口服。诊断为：糖尿病低血糖反应，陈旧性脑梗塞。

1.2 治疗方法及效果

确诊低血糖昏迷后即静脉推注50%葡萄糖，再持续补充高渗糖，后自行恢复意识，肢体障碍消失，复测血糖值为1.8mmol/L，病情平稳。治疗后患者意识转清醒，肢体肌力恢复，一般状况良好出院。

2 讨论

2.1 发病机制

低血糖的症状主要表现为肾上腺素能症状[2]。主要在于交感神经活动能力的增强以及肾上腺素过多的释放[3]。另外中枢神经系统障碍也是诱发原因之一，如患者出现意识混乱、行为异常等等[4]。低血糖昏迷常伴有体温降低现象[5]。低血糖症状轻者表现心悸、晕厥等自主神经症状，重者可出现昏迷、肢体活动障碍，往往老年人交感神经不明显兴奋，所以低血糖症状不典型。由于脑细胞贮糖值有限，而脑组织最主要的能量来自于葡萄糖有氧氧化，此时脑细胞的活动仅维持几分钟以内，如果此时一旦发生低血糖，则极易诱发脑功能障碍，如果救治及时，患者症状可以得到逆转，如果患者持续受到损害，症状将不可逆转，甚至会造成死亡。脑组织缺糖的早期先出现充血，导致脑细胞膜Na＋－K＋泵受损严重，而使得大量Na＋进入脑细胞，导致形成脑水肿甚至脑组织点状坏死状态[6]。由于脑细胞对缺氧耐受能力更差，重度低血糖患者常伴有脑组织摄取氧能力下降，更加重了对脑的损害程度。同时由于老年患者出现低血糖状态时，难以迅速分泌升血糖的激素，而且由于肾功能损害及心功能不全，从而延缓和减少药物的代谢与排泄，导致降糖药物在体内蓄积。同时因自主神经病变原因，影响了对肾上腺素类物质的反应敏感性，这也是老年低血糖患者在没有自主神经症状征兆的前提下直接出现昏迷的原因[7]。

2.2 误诊原因

2.2.1 低血糖时与脑梗死的临床表现类似，后者在发病24小时（特别是12小时内）内平扫一般不能发现梗死灶，易造成误诊[8]。

2．2．2 神经内科医生接诊昏迷且年龄偏大的病人，特别是有大脑半球定位体征者，易想到脑梗死，也是造成误诊的原因之一[9]。

2．2．3 知识面较窄，加之缺乏详细地问诊及全面的查体，亦是造成临床漏误诊的原因。

2.3 误诊的对策

低血糖应以预防为主，糖尿病患者要定期查血糖，严格掌握药物剂量规范按量准时服用，同时对于磺脲类降糖药物的使用，老年糖尿病患者一定要慎重。如果不慎发生低血糖危象，只有在第一时间进行有效治疗，才有可能降低死亡率[10]。但由于老年糖尿病患者对降糖药耐受性差，更易引起低血糖，其酷似脑血管意外，如果能够及时诊断、用药、以及规范治疗，可以完全消除类似脑血管意外的症状体征，防范中枢神经受损不可逆损害。

［1］ 徐娜,徐焱成.老年低血糖昏迷患者误诊为脑梗死21例临床分析[J].中国实用医药，2011,6（4）38-39.

［2］ 李忠秀，安新莉，张炜等.38例老年糖尿病低血糖反应的临床特点分析[J].实用糖尿病杂志，2004,12(6):36-37.

［3］ 鄢洁,林扬,刘国信等.糖尿病并低血糖昏迷误诊为脑血管意20例临床分析[J].临床误诊误治，2003,16(6):431.

［4］ 王翠平.老年糖尿病并发低血糖症24例临床分析[J].临床误诊误治，2007，20(7)：69．

［5］ 刘丽，陈亘卓，马金霞等.糖尿病性低血糖危象19例临床分析[J].临床误诊误治，2007，20(4)：59-60．

［6］ 孟庆坦.老年人低血糖昏迷26例分析 [J].中国误诊学杂志，2006，6(4)：715-716．

［7］ 牛建生，许良银，郑真等.探讨以非典型Whipple三联征为表现的低血糖症的临床特点 [J].临床误诊误治，2008，21(11)：26-27．

［8］ 卢桂兰;曾琦;以脑卒中方式起病的低血糖症[J].中国热带医学，2009,9(9)：1774-1779.

［9］ 王凯华，袁国栋.老年糖尿病低血糖症11例误诊分析.临床误诊误治，2000，13(2)：200.

［10］ 张红莲,扬云鹏,吴进.老年人低血糖昏迷误诊为脑卒中9例临床分析卒中与神经疾.2000,7(1):6-7.