甲状腺全切手术医疗风险的临床防范

杨朝春，黄 涛，冉 锋，周 阳，薛 刚

在20 世纪末以前，甲状腺大部切除术是治疗良性甲状腺疾病的标准手术，但是复发率为12%～20%，甚至接近50%；而再次手术喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退的发生率高［1］。自20 世纪末开始，TT 应用越来越广泛，伴随着美国和欧洲最具学术影响力的指南：ATA（2009）［2］、NCCN（2012 第2 版）［3］、ETA（2006）［4］及ESMO（2010）［5］先后发布，结合我国国情，2012年8月8日我国发布了首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（简称指南），以上5 个指南基本原则高度一致，TT 已经作为双侧弥漫性甲状腺结节（术中难以保留较多正常甲状腺组织）及分化型甲状腺癌治疗的标准手术［6］，回顾性分析本科室3 年来282例行TT治疗的临床资料，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年1 月～2013 年1 月我科完成TT282例（229例为多发性结节性甲状腺肿，53例为分化型甲状腺癌），其中男85例，女197例，年龄18～65岁，平均年龄41 岁，25例为二次手术患者，所有病例术前常规行甲状腺及甲状旁腺功能测定，甲状腺B超检查，胸部X 片及纤维喉镜检查，心、肺功能检查（年龄＞50 岁），部分病例行甲状腺同位素扫描、甲状腺增强CT检查等。

1.2 手术方法 本组所有患者均采用气管插管全身麻醉，胸锁关节上缘1cm 沿皮纹作中线对称弧形切口，颈阔肌下剥离皮瓣，逐层分离气管前筋膜，充分显露甲状腺组织，采用精细化被膜解剖技术,精确在真假被膜之间解离，由两侧叶向中间峡部游离；处理血管时按“紧贴腺体原则”分别离断甲状腺各级分支。将Zuckerkandl 结节［7］向中线牵拉显露并原位保留上位甲状旁腺；以喉上神经喉内支为解剖标志寻找、显露与颈内动脉汇合的喉外支，追踪直至其进入环甲肌。分离避开喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN），切断Berry 韧带在游离完腺叶后紧贴气管“整块切除”甲状腺腺叶以及峡部、锥状叶。若术中发现甲状旁腺血供不佳，冰冻证实后行甲状旁腺移植术。若术中冰冻结果提示分化型甲状腺癌，立即行颈部VI区淋巴结清扫术。

2 结果

本组无手术后永久并发症病例，18例（6.38%）出现暂时性甲状旁腺功能低下伴一过性低钙血症，大部分患者表现为口周和四肢麻木，其中2例患者出现严重低钙血症伴关节强直，积极治疗后全部恢复。4例（1.41%）发生一侧喉返神经损伤，麻痹症状术后半年内均消失。良性病变患者术后第一天开始空腹晨服左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T4）替代治疗，分化型甲状腺癌不给L-T4 且三周禁食含碘食物，待其促甲状腺激素（TSH）＞30mU/L 行碘131 清甲治疗（低危患者除外），清甲结束第三天服L-T4进行个体化TSH抑制治疗，L-T4 剂量调整阶段，每月监测TSH，达标后每3～6个月复查甲状腺功能等。

3 讨论

3.1 TT 的意义 随着ETA、ESMO、ATA、NCCN 及我国《指南》的发布，TT 治疗双侧弥漫性甲状腺结节及分化型甲状腺癌已成主流。有研究表明，首次手术采用高度精细化的TT 能彻底切除病变组织，避免残余组织复发，降低再次手术率［8］，从而减少再手术严重并发症的发生。另外，DTC 可能随着基因突变的积累去分化为未分化癌；资料显示，复发的DTC患者最终有1/3～1/2 会死于甲状腺癌［9］，复发率每下降15%，就可能意味着死亡率至少减少5%。同时，有利于监控DTC 术后复发、转移以及碘131 清甲治疗（特别是对中、高危DTC 患者）,足以证明DTC 正确的初始治疗极为重要。

3.2 如何保证TT的安全性

3.2.1 遵循《指南》，严格执行TT 的适应证 以下几种情况我们考虑行TT 治疗：良性病变中双侧多发性结节性甲状腺肿（尤其是复发性结节性甲状腺）、甲状腺功能亢进症（尤其是合并突眼的Graves病）、桥本甲状腺炎；对于DTC患者除原发灶位于实质内小于1cm的单个癌结节、无VI 区淋巴结转移、低风险肿瘤、无颈部照射史、无甲状腺癌家族史等患者，可行腺叶加峡部切除外，其余均按照TT 治疗。对于临床专科医生必须熟练掌握国内外《指南》的内容，严格把握手术指征，正确判断病情，充分结合患者意愿来制定合理的手术方式。

3.2.2 严格精细化被膜解剖法，熟练掌握手术技巧近年精细化被膜解剖法不仅在欧美各国得到普及应用，而且已经成为甲状腺外科的核心应用技术［10］。在甲状腺真、假被膜之间进行腺叶游离；紧贴腺体将血管终末分支离断，在腺体内后方（Zuckerkandl 结节）仔细紧贴甲状腺真被膜分离，直至Berry 韧带在气管外下方的附着处，完成从腺叶外后侧的游离并切除，术野及切除标本常规寻找甲状旁腺，对已切下或可疑血供不良的甲状旁腺组织送快速冰冻检查证实后立即行甲状旁腺移植（移植部位术后及时告知患者方）；始终保持术野清晰，操作轻柔，尽量避免不必要的吸引刺激，在解离到近中腹侧被膜时注意避免损伤RLN，少数患者甲状腺后方的假被膜可能发育缺陷，仅菲薄的膜状物覆盖在RLN 表面，牵拉过度易致RLN损伤。

3.3 TT风险特点及防范 在我国甲状腺外科领域风险主要表现在：（1）甲状腺疾病目前的诊治水平、技术能力有限，医生对手术指征及对手术方式的选择规范化程度不高。（2）对甲状腺手术的预期过高，对功能性的损伤认识不够。（3）医疗行业的特殊性和医学本身存在许多尚未认识、亟待研究和解决的问题，医疗风险当然不可避免。由于我国相关医疗法律不完善，无论在医学界还是法学界还存在争议，对于甲状腺疾病的TT 治疗，如果手术后的鉴定认为不适合进行TT，就可能被判定为医疗事故；只要手术出现并发症，就可能引发纠纷，尽管医疗鉴定结果不构成医疗事故，而司法鉴定一旦作出存在过错的判断，医生就可能在法律诉讼中处于不利的地位，而导致赔偿［11］。（4）医生对患者沟通的时效性不足（术中及术后未及时与患者方沟通），沟通的技巧性不够。在甲状腺手术前，一定要注意与患者和家属充分沟通，履行医生的逐级告知义务，讲清楚各种手术方式的利弊以及可能出现的并发症，充分尊重患者的知情同意权，让患者行使自决权来选择手术方式。这样既尊重了患者的知情同意权，也可以最大限度地降低医疗纠纷的发生率，最大限度地保障医疗安全［12］。

3.4 TT的伦理学思考 TT为患者带来益处很多，但其将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大［13］。有资料表明，喉返神经损伤及甲状旁腺损伤的术后处理远比甲状腺癌复发的处理困难得多，对患者的生活影响大［14］。在给患者带来并发症增加的同时，需终生L-T4治疗，以预防其他并发症的发生。甲状腺疾病无论是术后复发还是术后终生服药，无疑都会影响到患者的生活质量，只推荐TT 是有违医学伦理学的。现代医学伦理学认为，人的生命质量观除了应依据人的生命质量加以判断外，还应该从人类整体利益出发，对人类的生命个体进行有效的道德控制，把个体的生命利益与人类的生命利益结合起来［15］。单从医学伦理学方面来看，不伤害原则是医务工作者应遵循的基本原则。我们必须向患者提供正确的、易于理解的、有利于增强患者信心的信息；与患者交流时保持坦诚和专注，语言通俗，给患方充分时间考虑，尊重患者作出的理性决定，做好记录并签字。当患者充分了解自己病情和实施TT 的重要性时，患者的选择和医生的建议往往是一致的。

遵循《指南》是目前最好的选择，TT 已经成为治疗甲状腺疾病的重要手术方式之一。为了做好此项工作，我们认为最重要的是甲状腺专科医生的培养，严格执行手术分级管理制度。掌握国内外的最新动向和发展趋势，积极进行国际国内同行间的交流、合作与学习，推广行业准入制度。提高随访准确性、减少随访难度和成本，更好地为广大患者服务。

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