老年急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者血浆内皮微粒的变化

李妙男，王洪巨，赵皓，黄宇理，史晓俊，王本芳

冠心病研究

老年急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者血浆内皮微粒的变化

李妙男，王洪巨，赵皓，黄宇理，史晓俊，王本芳

目的：探讨老年急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）合并糖尿病患者血浆内皮微粒（EMP）水平及其与ACS合并糖尿病之间的相关性。

老年患者；急性冠状动脉综合征；糖尿病； 内皮微粒

(Chinese Circulation Journal, 2014,29: 570.)

老年人随着年龄增长，一氧化氮合成释放降低，血栓素A2合成释放增加，内皮源舒张血管与收缩血管物质失平衡，导致内皮功能异常。血浆内皮微粒（EMP）是内皮细胞凋亡或激活时释放出来的微小囊泡，其水平与内皮功能密切相关，可反映动脉内皮炎症反应和损伤的程度，是评估内皮功能障碍的有效指标[1]。糖尿病和动脉粥样硬化的发病都具有血管内皮细胞受损这一共同的病理生理基础。糖尿病患者的血浆EMP浓度的升高更大程度上增加了冠心病的风险，并且是评价非典型心绞痛患者的敏感指标[2]。本研究旨在了解老年急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）合并糖尿病患者血浆EMP水平，并探讨EMP与ACS合并糖尿病之间的相关性，为ACS的危险分层提供依据。

1 资料与方法

研究对象：入选2013-08至2013-11期间在我科行冠脉造影检查者208例，年龄≥65岁，平均年龄（71.9±5.2）岁，男性124例（60%）。入选标准：ACS包括不稳定型心绞痛（UAP）和急性心肌梗死（AMI）。UAP为近1个月内新发的心绞痛或1个月内心绞痛恶化加重（心绞痛分级至少增加加拿大心血管病学会分级Ⅰ级或至少达到Ⅲ级），以及休息时发作的心绞痛，心电图至少有两个相邻导联出现新的或动态的ST段或T波改变，肌钙蛋白T检查正常；AMI为胸痛持续时间＞20 min，发病在24 h内，心电图至少有两个相邻导联出现ST段抬高或压低，肌钙蛋白T ＞0.1 μg/L。排除标准：严重的肝肾功能不全，造血系统疾病，感染性疾病，肿瘤及其他消耗性疾病等。

治疗与分组：208例观察对象在入院后常规给予阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、瑞舒伐他汀；厄贝沙坦、美托洛尔缓释片的应用及剂量增减根据患者血压、心率、既往病史等指标调整。AMI患者给予低分子肝素钠抗凝治疗。糖尿病患者入院后继续应用胰岛素和（或）口服降糖药控制血糖。208例观察对象分为三组：ACS合并糖尿病者为糖尿病组（n=74），ACS不合并糖尿病者为非糖尿病组（n=83），冠脉造影正常且不合并糖尿病者为正常对照组（n=51）。

血浆CD31+/CD42b-EMPs水平的检测：208例观察对象入院次日清晨空腹分别抽取肘静脉血3 ml于肝素钠抗凝和柠檬酸钠抗凝的试管中，前者送至检验中心进行血糖、血脂、C-反应蛋白等生化指标分析；后者送至中心实验室，经过两次离心，获得血小板贫瘠的血浆。应用美国BD公司提供的CD31CD42两种荧光素标记的特异性抗体标记样本及美国BD公司FACSCalibur型流式细胞仪检测血浆EMP水平，标记为CD31+/CD42b-EMPs。

Gensini评分结果并与血浆CD31+/CD42b-EMPs水平进行相关性分析：根据冠脉造影结果，计算糖尿病组和非糖尿病组病变血管支数。采用Gensini评分对每支血管病变狭窄程度进行定量计算：将病变血管分为左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉；狭窄≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91～99%计16分，100%计32分；不同节段冠状动脉得分乘以相应系数为该节段积分：左主干病变得分×5；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，远段得分×1；第一对角支得分×1；第二对角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，远段和后降支得分×1，后侧支得分×0.5；右冠状动脉近、中、远段和后降支得分均×1。最终积分为各支积分之和。由两位熟练的心脏科医师独立评估，计算均值。

统计学处理：采用SPSS 17.0统计软件包对数据进行分析处理。计量资料用均数±标准差表示。组间比较用方差分析。比较采用χ2检验。相关性采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组观察对象基线资料比较：三组观察对象在年龄、性别、血压、影响内皮功能药物的基线治疗差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；糖尿病组和非糖尿病组的吸烟者的构成比均较对照组增加，糖尿病组较对照组和非糖尿病组的甘油三酯水平增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表1

三组观察对象血浆CD31+/CD42b-EMPs水平的比较：非糖尿病组[（1009.30±117.40）个 /μl]较 对 照组[（712.39±119.36) 个/μl]、糖尿病组[（1446.50±313.53）个/μl]较非糖尿病组[（1009.30±117.40）个/μl]均升高，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。

糖尿病组和非糖尿病组患者冠脉病变患者构成比的比较：糖尿病组多支血管病变患者明显多于非糖尿病组,而单支血管病变者少于非糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组双支血管病变者的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表2

表1 三组观察对象基线资料比较

表1 三组观察对象基线资料比较

注：与对照组比较*P＜0.01；与非糖尿病组比较▲P＜0.01。 -：无

项目 对照组(n=51)非糖尿病组(n=83)糖尿病组(n=74) F值 χ2值 P值基线资料[例 (%)]年龄 (岁) 70.4±4.8 72.4±5.3 71.8±5.3 0.961 - 0.386男性 24 (47.1) 55 (66.3) 45 (60.8) - 4.908 0.086吸烟 12 (23.5) 49 (59.0)* 41 (55.4)* - 17.799 0.000高血压 31 (60.1) 53 (63.9) 49 (66.2) - 0.387 0.824急性心肌梗死 _ 21 (25.3) 16 (21.6) - 0.294 0.588不稳定型心绞痛 _ 62 (74.7) 58 (78.4) - 0.294 0.588生化指标 (mmol/L)空腹血糖 4.57±1.23 4.55±0.94 7.48±3.21 49.194 - 0.000胆固醇 3.99±0.96 3.93±0.97 4.17±1.62 0.636 - 0.531甘油三酯 1.58±0.87 1.52±0.92 2.09±1.10*▲ 4.888 - 0.008高密度脂蛋白胆固醇 1.04±0.27 1.07±0.48 1.10±0.57 0.195 - 0.823低密度脂蛋白胆固醇 2.45±0.83 2.47±0.92 2.57±1.05 0.278 - 0.758 C-反应蛋白 3.60±2.77 4.90±4.51 4.81±3.77 1.956 - 0.144用药情况[例 (%)]阿司匹林 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -氯吡格雷 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -单硝酸异山梨酯 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -瑞舒伐他汀 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -厄贝沙坦 40 (78.4) 70 (84.3) 61 (82.4 ) - 0.757 0.685美托洛尔缓释片 41 (80.4) 65 (78.3) 60 (81.1 ) - 0.200 0.905低分子肝素钠 - 21 (25.3) 16 (21.6 ) - 0.294 0.588口服降糖药 - - 50 (67.6) - - -胰岛素 - - 24 (32.4) - - -

表2 糖尿病组和非糖尿病组冠状动脉病变患者构成比的比较 [例（%）]

糖尿病组和非糖尿病组患者Gensini评分与血浆CD31+/CD42b-EMPs水平多元线性回归分析：两组患者的Gensini评分与血浆CD31+/CD42b-EMPs水平均呈明显正相关性 （r=0.637，P＜0.01）。图1

图1 糖尿病组和非糖尿病组患者Gensini评分与血浆CD31+/CD42b-EMPs水平多元线性回归分析

3 讨论

近年来研究表明心血管疾病的发生与血管内的炎症反应、凝血机制异常及内皮功能不全有关。老年人在衰老过程中基因表达发生病理生理改变，衰老相关基因亦可引起血管内皮功能障碍，而内皮功能异常是动脉粥样硬化的早期表现。内皮功能受损引起EMP释放增加，增加的EMP会进一步诱导内皮功能不全，加重病情[3]。EMP与炎症反应之间互为因果，共同促进内皮损伤，与血中炎症因子白细胞介素-6水平成正相关[4，5]。多项研究表明EMP可能通过氧化磷脂类所介导激活、趋化中性粒细胞，促进单核细胞与内皮细胞结合[6]。

糖尿病是动脉粥样硬化的危险因素，常伴随全身广泛内皮细胞的损伤和功能紊乱[7，8]。这些改变不仅存在于全身大血管，也存在于肾脏和视网膜的微血管中。糖尿病大血管病变的始动环节就已经存在内皮功能异常，随着血糖的升高内皮功能损害逐渐加重。高血糖可通过增强自由基的产生，诱导氧化损伤，启动与内皮细胞凋亡有关的信号路径，增加氧化应激和内皮细胞凋亡。Tramontano等[9]研究显示，EMP的免疫表型有望作为糖尿病患者风险评估的一个新指标。Jung等[10]研究显示，糖尿病合并大血管病变患者血浆EMP水平高于合并微血管病变和无并发症者，提示EMP水平是糖尿病患者伴发大血管病变的一个独立危险因素。本研究显示糖尿病组患者血浆EMP水平明显高于非糖尿病组和对照组，且血清甘油三酯水平也较其余两组明显升高。表明了糖尿病患者存在更为严重的内皮功能紊乱和血脂代谢异常，EMP水平和糖尿病之间具有明显的相关性。本研究还显示在糖尿病组中，一半以上的患者冠脉造影结果为多支血管病变（52.7%），明显高于非糖尿病组（30.1%），此与高血糖可加剧动脉粥样硬化的发生和内皮的损伤有关。

内皮损伤、炎症反应和斑块破裂导致冠脉内血栓形成，引起急性冠脉综合征的发生。在血栓形成实验中，只有被激活的内皮细胞产生的EMP才能在体外激发血栓形成，因此有学者提出了内皮微粒—血小板聚合物（EMP-P）的概念，认为EMP能够结合血小板，参与AMI病程中血栓的形成[11]。Sinning等[12]对200例冠心病患者血浆CD31+/AnnaxinV+EMPs微粒水平进行检测，并随访6年，结果显示高EMP水平者有更高的心血管事件发生率，并对冠心病患者的危险分层有重要参考作用。提示EMP可能作为冠心病患者不良事件发生的一个独立预测因子[13]。本研究结果显示血浆EMP水平在ACS患者中（糖尿病组和非糖尿病组）明显高于对照组，且EMP水平与Gensini评分均值成明显正相关性，说明EMP的释放与炎症反应和动脉硬化损伤有密切相关性，与斑块的不稳定性及内皮功能障碍、血管病变严重程度有关，与文献报道相似[14，15]。国外学者把EMP水平和冠脉造影结果进行研究比较，显示偏心性Ⅱ型损害或多重不规则性损害（高危）的EMP比Ⅰ型或同心性（低危）损害高2.5倍，存在血栓损害者的EMP为不存在者的3倍。提示高EMP与高危血管造影损害有相关性[16]，其可作为检测内皮损伤以及确定ACS风险的一个有用标记物。

综上所述，老年ACS合并糖尿病患者存在内皮功能障碍，血浆EMP水平明显增多，且EMP与冠状动脉病变程度之间有明显相关性。EMP对评估内皮损伤程度、内皮功能状态及动脉硬化性疾病和急性心血管事件的发生具有重要价值。提示EMP有望成为对ACS进行诊断的一项新的生化指标，并对冠脉病变严重程度及危险分层做出评估。

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Changes of Plasma Endothelial Microparticles in Elder Patients With Acute Coronary Syndrome Combining Diabetic Mellitus

LI Miao-nan, WANG Hong-ju, ZHAO Hao, HUANG Yu-li, SHI Xiao-jun, WANG Ben-fang.
Department of Cardiology, The First Aff i liated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu (233000), Anhui, China

WANG Hong-ju, Email:1649134019@qq.com

Objective: To explore the endothelial microparticle (EMP) level in elderly patients with acute coronary syndrome (ACS) combining diabetic mellitus (DM)) and to study the relationship between EMP level and ACS combining DM in elder patients.Methods: A total of 208 patients ≥ 65 years with coronary angiography in our hospital were summarized including 124 male with the age of (71.9 ± 5.2) years. The patients were divided into 3 groups, Control group, n=51 normal subjects, ACS without DM group, n=83 and ACS + DM group, n=74. Plasma EMP levels were measured by FACSCalibur fl ow cytometry as CD31+/CD42b-EMPS and the vascular stenosis degree was quantitatively calculated with Gensini score.Results: The CD31+/CD42b-EMPs level in ACS + DM group ＞ ACS without DM group ＞ Control group, all P＜0.01. Compared with ACS without DM group, the ACS + DM group had more patients with multiple vascular lesions and less patients with single vascular lesions, all P＜0.01. The Gensini score was positively related to CD31+/CD42b-EMP level in both ACS + DM group and ACS without DM group (r=0.637, P＜0.01).Conclusion: Plasma CD31+/CD42b-EMPs level increased in elderly ACS patients and the elevation level related to vascular lesion degree/combining with DM, which indicated the endothelial dysfunction in such patients.

Elderly Patients; Acute coronary syndrome; Diabetic mellitus; Endothelial microparticle

2014-01-17)

（助理编辑：曹洪红）

233000 安徽省蚌埠市，蚌埠医学院第一附属医院 心血管内科

李妙男 主治医师 硕士 主要从事冠心病的临床研究 Email: 524760484@qq.com 通讯作者：王洪巨 Email:1649134019@qq.com

R541

A

1000-3614（2014）08-0570-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.004

方法：入选我院行冠脉造影检查且年龄≥65岁患者208例，男性124例,平均年龄（71.9±5.2）岁。208例患者分为三组：ACS合并糖尿病者为糖尿病组（n=74），ACS不合并糖尿病者为非糖尿病组（n=83），冠脉造影正常且不合并糖尿病者为对照组（n=51）。应用FACSCalibur型流式细胞仪检测血浆EMP水平，标记为CD31+/CD42b-EMPs，采用Gensini评分对每支血管病变狭窄程度进行定量计算。

结果：血浆CD31+/CD42b-EMPs水平非糖尿病组较对照组、糖尿病组较非糖尿病组均升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。糖尿病组多支血管病变者明显多于非糖尿病组,而单支血管病变者少于非糖尿病组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。糖尿病组和非糖尿病组患者Gensini评分值与血浆CD31+/CD42b-EMPs水平均呈正相关（r=0.637，P＜0.01）。

结论：老年ACS患者血浆EMP水平明显升高，且升高水平与冠脉病变程度及合并糖尿病有关，提示老年ACS患者血管内皮功能受损，合并糖尿病可加重内皮功能障碍。