经食管超声心动图在梗阻性肥厚型心肌病扩大室间隔切除术中的应用

王建德，段福建，焦盼晴，王婧金，王浩，宋云虎

经食管超声心动图在梗阻性肥厚型心肌病扩大室间隔切除术中的应用

王建德，段福建，焦盼晴，王婧金，王浩，宋云虎

目的：总结分析经食管超声心动图在梗阻性肥厚型心肌病（HCM）扩大室间隔切除术中的应用价值。

超声心动图，经食管；肥厚型心肌病；室间隔切除

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:594.)

肥厚型心肌病（HCM）是一种常染色体显性遗传性疾病，由肌小节及其肌丝的组成蛋白编码基因突变所致，以心室舒张功能减低、左心室流出道梗阻及恶性心律失常甚至猝死为特征的一种心脏疾患[1,2]。近年来通过外科手术切除肥厚心肌治疗HCM的病例逐渐增多，在许多经验丰富的心血管中心，外科手术切除肥厚心肌治疗药物无效的梗阻性HCM已成为治疗的“金标准”[3-5]。回顾分析2012-01至2012-12于我院行改良扩大Morrow手术患者的超声心动图资料，评价经食管超声心动图在患者外科手术切除术中的应用价值。

1 资料与方法

研究对象：2012-01至2012-12因梗阻性HCM于我院行改良扩大室间隔切除手术患者56例，入选标准为静息状态下左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）峰值压差大于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）48例，静息状态下左心室流出道峰值压差小于50 mmHg的8例患者运动激发阳性（激发状态下左心室流出道峰值压差大于50 mmHg）。所有患者基线资料见表1。

表1 56例患者的基线资料[例（%）]

超声心动图检查：术前及术后常规经胸超声心动图检查采用Philip iE33 S5-1探头，GE Vivid 7 M3S探头，GE Vivid E9 M3S探头；术中经食管超声心动图检查采用GE Vivid I 6T探头、Philip CX50 X7-2t探头。于气管插管后体外循环转机前完成经食管超声心动图术前评估:食管中段四腔心及左心室流出道长轴评估二尖瓣收缩期前向运动、彩色血流显像评估二尖瓣反流程度，左心室流出道长轴评估室间隔厚度。术后于心脏复跳、容量负荷满意且外周动脉压≥90/60 mmHg后于食管中段四腔心切面及左心室流出道长轴切面评估二尖瓣收缩期前向运动、二尖瓣反流程度，彩色、脉冲式和连续波多普勒于食管中段四腔心及左心室流出道长轴切面评估左心室流出道峰值前向血流速度，二维及彩色血流显像评估室间隔延续性。参照美国超声心动图协会定量二尖瓣反流的标准，我们用二尖瓣反流束面积与左心房面积比来定量二尖瓣反流程度：小于20%为少量，20%～29%为少中量，30%～39%为中量，40%～49%为中大量，大于50%为大量。

外科手术:全部患者采用扩大的室间隔切除术，即改良扩大的Morrow心肌切除方法，切除范围从右冠瓣中点下方至左右冠瓣交界下方近二尖瓣前叶处，深达二尖瓣前乳头肌根部水平，对于存在乳头肌与左心室前壁异常连接的患者进行乳头肌分离[6]。

统计学方法：采用SPSS 17.0分析软件进行统计学分析。计量资料以表示 ,计数资料用百分比表示。连续变量进行配对t检验，等级资料进行Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有的56例患者均成功实施经主动脉瓣口的改良扩大室间隔切除术，其中33例患者同期对与室壁黏连的乳头肌进行松解，6例患者同期进行了冠状动脉旁路移植术，仅1例合并风湿性二尖瓣重度狭窄患者同期二尖瓣替换，余患者无二尖瓣替换及成形。2例患者经食管超声心动图证实术后出现医源性室间隔缺损，1例予以外科修补，另1例由于分流较少未予修补，所有患者无围术期死亡，无经食管超声心动图相关并发症，其心肌切除厚度为（10.7±2.1）6～16 mm，长度为（39.1±5.5）35～55 mm。所有患者经食管超声心动图证实左心室流出道疏通满意、压差明显减低而无需再次室间隔切除。图1

与术前经胸超声心动图对比，术后经胸超声心动图室间隔厚度明显减低（P＜0.001）；术后经胸超声心动图和术后即刻经食管超声心动图示左心室流出道峰值流速、左心室流出道峰值压差均明显减低（P均＜0.001），差异均有统计学意义。术后经胸超声心动图和术后即刻经食管超声心动图与术前经胸超声心动图和术前经食管超声心动图对比，所示收缩期二尖瓣前向运动和二尖瓣反流均减少（P均＜0.001），差异均有统计学意义。与术后经胸超声心动图对比，术后即刻经食管超声心动图左心室流出道峰值流速[（1.68±0.46）m/s vs （1.96±0.59）m/s， P＜0.001， r=0.63]及左心室流出道峰值压差[（11.3±7.0）mmHg vs （16.9±10.6）mmHg ，P＜0.001，r=0.48]相关性良好，但差异仍具有统计学意义。表2

图1 梗阻性肥厚型心肌病患者术前与术后的经食管超声心动图比较

表2 56例患者的超声心动图检查结果

表2 56例患者的超声心动图检查结果

注：与术前经胸超声心动图比较*P＜0.001，与术前经食管超声心动图比较△P＜0.001，与术后经胸超声心动图比较▲P＜0.001。-：无。余注见表1

3 讨论

HCM是以心肌非对称性肥厚、心腔变小为特征，以左心室充盈受阻及心室舒张顺应性减低为基本病态的心肌病[7]，通常HCM患者中约有25%的患者存在左心室流出道梗阻称为梗阻性HCM。1961年Morrow等[8]首次报道通过主动脉瓣口切除部分肥厚心肌减轻左心室流出道梗阻，可获得临床症状和血流动力学的明显改善，从此Morrow术作为梗阻性HCM的经典术式被应用，但早期的外科手术效果并不十分满意，失败率约10%～20%。 2013年Orme等[9]通过回顾性分析报道有晕厥症状的HCM患者的长期观察，认为外科手术治疗的患者要比单纯内科药物治疗患者具有更长的生存时间及更低的晕厥再发率。近年来随着HCM病理生理的进一步认识，外科矫治的观念即方法亦发生很大变化，在许多经验丰富的心血管中心，外科手术切除肥厚心肌治疗药物无效的梗阻性HCM已成为治疗的“金标准”。

外科治疗梗阻性HCM在心外科领域中具有技术挑战性。首先，通过主动脉切口暴露异常肥厚室间隔非常困难。较差的暴露会导致切除不足遗留梗阻，切除过多也会导致室间隔穿孔和完全房室传导阻滞[10]，经食管超声心动图在术前可直接观察肥厚室间隔的形态、测量厚度及最厚处距主动脉瓣环的长度，为手术医师确定切除范围提供重要的参考数据，可评估二尖瓣有无器质性病变及反流程度，如没有器质性二尖瓣病变的证据，通常不需要行二尖瓣叶折叠或二尖瓣替换,仅通过改良的室间隔切除既可以明显改善二尖瓣的关闭功能[6,10]，本组患者行改良扩大室间隔切除术后即刻均无少量以上的二尖瓣反流亦支持该观点。

室间隔缺损是梗阻性HCM心肌切除术后并发症之一,心肌切除后关胸前经食管超声心动图检查能够检出室间隔缺损，使室间隔缺损修补能立即在手术室中进行而使患者避免再次择期手术修补室间隔缺损,本组病例中有2例患者术后经食管超声心动图发现存在医源性室间隔缺损，由于二者的室间隔缺损均不大且均约3 mm，仅1例患者经右心途径进行了室间隔缺损修补，另1例考虑到缺损较小对血流动力学影响不大而未再次干预。

经食管超声心动图可术后即刻对左心室流出道梗阻进行定性分析，对梗阻的缓解程度进行定量分析。采用多普勒在术后食管中段四腔心切面及左心室流出道长轴切面对流速及压差进行定量评估，其结果显示术后流速及压差较术前明显减低，差异具有明确的统计学意义，但该方法的统计数据与术后经胸超声检查结果相比也具有统计学差异，并且有偏低的倾向，其可能的原因如下：① 术后心脏复跳后由于麻醉药物心肌抑制、体外循环期间心肌缺血缺氧损伤、术后容量负荷不足对心肌功能造成影响。② 经食管超声心动图主动脉瓣及左心室流出道流速的测量通常在经胃底左心室长轴切面进行，该切面相对难以显示及潜在的风险，梗阻性HCM患者由于室间隔形态的改变使得左心室流出道梗阻发生部位的血流方向在食管中段四腔心切面及左心室流出道长轴切面与取样线成角小于60°，而对血流速度的测量影响较小，尽管如此采用食管中段四腔心及左心室流出道长轴切面测量左心室流出道峰值血流速度，但仍会对其结果造成影响。③ 由于经食管超声心动图左心室流出道峰值压差是根据简化伯努力方程计算所得，其结果与速度的平方成正比，因此速度测量方面的偏差会被进一步放大。

尽管经食管超声心动图在改良扩大Morrow术中左心室流出道流速及压差的评估受多种因素影响，但由于经食管超声心动图探头位置稳定，不影响手术操作，不干涉无菌手术区[11]，可以实时评估术前肥厚的室间隔、二尖瓣形态及二尖瓣叶收缩期前向运动、术后评估左心室流出道流速及压差，对手术成败评估起关键作用，对于梗阻解除不满意可指导再次体外循环手术矫治。

[1] Alcalai R, Seidman JG, Seidman CE. Genetic basis of hypertrophic cardiaomyopathy: from bench to the clinics. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19: 104-110.

[2] Ahmad F, Seidman JG, Seidman CE. The genetic basis for cardiac remodeling. Annu Rev Genomics Hum Genet, 2005, 6: 185-216.

[3] McCully RB, Nishimura RA, Tajik AJ, et al. Extent of clinical improvement after surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circulation, 1996, 94: 467-471.

[4] Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2011, 124: 2761-2796.

[5] Valeti US, Nishimura RA, Holmes DR, et al. Comparison of surgical septal myectomy and alcohol septal ablation with cardiac magnetic resonance imaging in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2007, 49: 350-357.

[6] 杨克明, 宋云虎, 郑哲. 肥厚梗阻型心肌病的外科治疗. 心脑血管病防治, 2006, 6: 136-138.

[7] 陈石, 乔树宾. 肥厚型心肌病左心室舒张功能障碍研究进展. 中国循环杂志, 2013, 28: 316-318.

[8] Morrow AG, Brockenbrough EC. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: Technique and hemodynamic results of subaortic ventriculotomy. Ann Surg, 1961, 154: 181-189.

[9] Orme NM, Sorajja P, Dearani JA, et al. Comparison of surgical septal myectomy to medical therapy alone in patients with hypertrophic cardiomypopathy and syncope. Am J Cardiol, 2013, 111: 388-392.

[10] 然鋆, 宋云虎, 胡盛寿, 等. 163例肥厚型梗阻性心肌病的外科治疗及疗效评价. 中国循环杂志, 2013, 28: 136-139.

[11] 樊朝美, 王雪峰, 刘汉英, 等. 经食管超声在肥厚性梗阻型心肌病心肌切除术中的应用. 中华超声影像学杂志, 1996, 9: 230-232.

Application of Intro-operative Transesophageal Echocardiography for Extended Septal Myectomy in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyophathy

WANG Jian-de, DUAN Fu-jian, JIAO Pan-qing, WANG Jing-jin, WANG Hao, SONG Yun-hu.
Department of Ultrasound, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

WANG Jian-de, Email: kissinger3228@sina.cn

Objective: To evaluate the intro-operative transesophageal echocardiography (TEE) for extended septal myectomy in patients with obstructive hypertrophic cardiomyophathy (HCM).Methods: A total of 56 obstructive HCM patients with extended septal myectomy in our hospital from 2012-01 to 2012-12 were retrospectively studied. The results of pre-operative transthoracic echocardiography, intro-operative TEE and post-operative transthoracic echocardiography were analyzed and compared.Results: There were 36 male and 20 female patients with the average age of (46.1 ± 11.3) years. The pre-operative width of inter ventricular septal was (26.1 ± 6.9) mm, left ventricular outf l ow tract (LVOT) pressure gradient was (87.5 ± 12.5) mmHg. All patients received successful operation, no in-hospital death, no TEE related complication. The removed ventricular septal thickness was at (10.7 ± 2.1) mm, length at (39.1±5.5) mm. Compared with pre-operative transthoracic echocardiography, TEE indicated the immediate drop of post-operative LVOT peak velocity (4.57 ± 0.99)m/s vs (1.68±0.46)m/s and LVOT peak gradient (87.5 ± 34.4) vs (11.3 ± 7.0) mmHg, both P＜0.001; signif i cant reduce of mitral regurgitation (MR) and mitral valve systotic onterior motion, both P＜0.001. TEE showed that intra-operative LVOT peak velocity (r=0.63) and LVOT peak gradient (r=0.48) well related to post-operative transthoracic echocardiography. Postoperative TEE found that 2 patients had ventricular septal defect and 1 received surgical repair.Conclusion: TEE is safe for extended septal myectomy in obstructive HCM patients. It may pre-operatively identify the cause and degree of MR, evaluate the post-operative improvement of LVOT obstruction and MR. Meanwhile, TEE may fi nd the surgical complication for in time correction in relevant patients.

Echocardiography; Transesophageal; Hypertrophic cardiomyophathy; Septal myectomy

2014-01-16）

（编辑：漆利萍）

100037 北京市, 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 超声科（王建德、 段福建、 焦盼晴、 王婧金、 王浩）， 心外科（宋云虎）

王建德 主治医师 学士 主要从事心血管超声诊断 Email: kissinger3228@sina.cn 通讯作者：王浩 Email: hal6112@hotmail.com

R544.1

A

1000-3614（2014）08-0594-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.010

方法：回顾性分析2012-01至2012-12因梗阻性HCM行扩大室间隔切除术56例患者术前经胸超声心动图，术中经食管超声心动图及术后经胸超声心动图结果。

结果：56例患者中男性36例，女性20例，年龄（46.1±11.3）13～67岁,术前室间隔厚度（26.1±6.9）15～46 mm，左心室流出道峰值压差（87.5±12.5）27～163 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），所有患者均成功完成外科手术，无住院死亡，无经食管超声心动图相关并发症，其室间隔切除厚度为（10.7±2.1）6～16 mm，长度为39.1±5.5（35～55）mm。与术前经胸超声心动图对比，经食管超声心动图显示术后即刻左心室流出道峰值流速[（1.68±0.46） m/s vs （4.57±0.99）m/s]、左心室流出道峰值压差[（11.3±7.0）mmHg vs （87.5±34.4）mmHg]均明显减低，二尖瓣反流及收缩期二尖瓣前向运动现象明显较少，差异均具有统计学意义（P均＜0.001）。与术后经胸超声心动图结果对比，经食管超声心动图术后即刻左心室流出道峰值流速及峰值压差差异也具有统计学意义（P＜0.001）,术中左心室流出道峰值流速（r=0.63）及左心室流出道峰值压差（r=0.48）与术后相关性良好。术后经食管超声心动图发现2例患者出现新发室间隔缺损，1例予以外科修补。

结论：经食管超声心动图可以安全用于HCM患者改良扩大室间隔切除术中监测，术前定性二尖瓣反流病因及程度，术后即刻评估左心室流出道梗阻缓解程度、二尖瓣反流程度并及时发现外科相关并发症以指导外科医生进行相应补救。