苏州市高血压社区规范化管理项目实施效果研究

胡一河， 吴秀珍

苏州市高血压社区规范化管理项目实施效果研究

胡一河， 吴秀珍

目的：为评价苏州市高血压社区规范化管理项目的实施效果，作者进行了专题研究。

高血压； 社区； 规范管理； 评估； 效果

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:796.)

高血压社区规范化管理项目是由卫生部心血管病防治研究中心根据卫生部要求在全国组织实施的项目。该项目具有统一的方法、共同的操作载体和信息管理要求等标准化的特点[1]。苏州市于2007年引进该项目，当年9月试点，2008年推广，2009年普及。至2011年8月底，苏州市累计管理高血压患者120 528例，其中管理满一年的有103 361例，随访率85.76%。为了总结经验，我们对实施效果进行了专题研究，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

对象 接受管理满1年且资料完整的高血压患者。

内容 ①血压控制优良率：血压控制达到优良标准人数占观察人数百分比；②血压控制尚可率：血压控制达到尚可标准人数占观察人数百分比；③血压控制不良率：血压控制属于不良人数占观察人数百分比；④血压控制率：血压控制优良率+血压控制尚可率；⑤其他信息：观察研究组和对照组的血压下降程度（管理前血压平均值与管理后血压平均值的差距），以及脑卒中和冠心病的发病情况。

方法 ①对于血压控制情况的评估，采用了前瞻性实验研究方法，设置社区规范化管理组（研究组，n=81 711）和社区常规管理组（对照组，n=38 944）进行研究，另收集社区未管理对象组（未管理组，n=164 4249）的脑卒中、冠心病发病信息与规范管理、常规管理对象同类信息进行比较。研究组：接受社区规范化管理符合要求的所有对象，一般为新发现的高血压患者；对照组：按社区常规管理要求管理的对象，即根据《苏州市血压血糖控制率评估方案》选择管理一年的对象，一般为已经在社区登记和管理的对象；未管理组：在社区只能登记而无管理记录的对象。②对于脑卒中和冠心病发病情况的观察，采用了2010年慢性病发病报病信息和横断面调查相结合的方式，即根据2010年发病对象进行查询，归属为社区规范管理、常规管理和未管理类型，并通过社区档案记录收集同期同类型本底样本量，以此作为评价的参照信息。

血压控制结果判断标准 ①优良：全年有四分之三以上的时间血压记录在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（＞9个月）；②尚可：全年有二分之一以上的时间血压记录在140/90 mmHg以下（6～9个月）；③不良：全年有二分之一或以下的时间血压记录在140/90 mmHg以下（≤6个月）；④优良+尚可=控制人数。

研究过程 ①通过签订知情同意书的方式选择社区规范管理对象为研究组对象；②随机选择社区一般管理对象作为对照组的观察对象，且两组观察结束时收集只有登记没有管理信息的对象为未管理组对象；③分别按照要求管理，并完成随访记录；④根据随访记录建立数据库；⑤血压控制信息由各实施社区卫生服务机构按照要求进行统计上报，苏州市疾病预防控制中心进行汇总分析，基线信息由苏州市疾病预防控制中心直接利用数据库进行分析（统计检验使用SPSS18.0软件）。

病例诊断依据 ①脑血管意外（脑卒中）为猝发的，伴有明确的局灶性或全身性神经功能损害的症状或体征，持续至少24小时（或导致死亡），临床判断（或影像学检查证据）发病为血管性起源，包括脑血栓形成、脑栓塞或脑出血。超过28天的再次发病，属新发病例。②缺血性心脏病（冠心病）包括心肌梗死、猝死、心绞痛等。心肌梗死：根据临床表现、心电图改变和（或）血清酶改变，即可确诊；超过28天的再次发作，属新发病例。猝死：平时健康或有心脏病，但病情稳定，如突然出乎意料地自然发病，在1小时以内心脏突然骤停，经心肺复苏无效者称为心脏性猝死，目前定为6小时内死亡者为猝死；心绞痛：根据临床症状和相关检查确诊。

质量要求 实际评估人数占入选对象（应观察人数）的75%以上。

2 结果

2.1工作总量与研究量

2007年至2011年期间，按照苏州全市接受社区规范化管理满1年人数所确定的评估对象为103 361例，实际完成评估人数为81 711例（研究组），占应研究对象的79.05%。常规管理项目每年计划评估1 200例， 2008年至2010年期间，实际评估38 944例（对照组）。2010年底，收集社区自2007年至2010年期间未管理组164 269例。

2.2基线情况

性别：研究组男性占50.44%，女性占49.56%；对照组男性占43.27%，女性占56.73%；未管理组男性占45.32%，女性占54.68%。研究组与对照组、未管理组相比差异均有统计学意义（χ2=118.39和14.879，P＜0.01）。年龄：研究组平均61.91岁；对照组平均63.14岁；未管理组平均59.15岁。研究组与对照组、未管理组相比差异均有统计学意义（T=8.771和9.691，P＜0.01）。 血 压：研 究 组142.67/88.60mmHg，对照组140.97/86.10 mmHg；未管理组未能与前两组同期掌握血压情况。研究组与对照组平均血压值相比差异有统计学意义（T=9.882和24.985，P＜0.01）。

2.3高血压社区规范化管理组（研究组）前后血压变化情况

在研究组中，管理后血压值较管理前收缩压平均下降13.78 mmHg，舒张压平均下降7.06 mmHg。表1

表1 研究组规范化管理前后血压变化情况 （mmHg）

按照管理前临床评估危险度分层类型进行管理后评估，结果显示血压控制率高危76.02%，中危83.64%，低危86.92%，三者之间控制率比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）。同时，血压控制优良率高、中、低危分别为65.63%、69.65%、86.92%，三者之间比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）；血压控制尚可率中、高危分别为13.99%、10.39%,差异具有统计学意义（P均＜0.01），低危控制尚可对象的人数为0；血压控制不良率高、中、低危分别为23.98%、16.36%、13.08%，三者之间比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）。表2

表2 研究组规范化管理后血压控制情况

观察期间研究组81 711例患者中脑卒中发病率0.41%（339例）和冠心病发病率0.21%（169例）。

2.4研究组与对照组血压控制情况

研究组血压控制率达到了83.10%，对照组血压控制率为82.28%，两者相比差异具有统计学意义（P＜0.01）。同时，研究组和对照组血压控制优良率分别为74.79%和62.75%，两者相比差异具有统计学意义（P＜0.01）；血压控制尚可率分别为8.31%和19.53%，差异具有统计学意义（P＜0.01）；血压控制不良率分别为16.90%和17.72%，差异也具有统计学意义（P＜0.01）。表3

表3 研究组与对照组血压控制情况

2.52010年三种高血压管理方式脑卒中、冠心病发病率的比较

通过全市社区卫生服务机构的调查和苏州市脑卒中、冠心病报病数据库统计分析获得高血压不同管理方式与脑卒中和冠心病发病率信息，规范管理、常规管理和未曾管理的脑卒中发病率分别为1.72%、2.41%和3.59%，相互间比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）；冠心病发病率分别为0.43%、0.66%和1.29%，相互间比较差异也均有统计学意义（P均＜0.01）。表4

表4 2010年三种高血压管理方式的脑卒中、冠心病发病率比较

3 讨论

苏州市高血压社区规范化管理项目工作按照计划进行，工作整体推进，进度良好，为该项目在群体预防方面取得成效奠定了基础。苏州市该项工作取得的成就可归纳为三点，一是行政上以此为抓手大力支持项目工作，二是专业机构积极主动引导项目工作，三是当地社会经济环境促进项目工作。本次评估按照设计方案组织实施，质量符合要求。

从管理前后通过总人数计算获得的平均血压来看，血压下降有一定的幅度，这与一些学者报道的结果相似[2-4]，但下降幅度的多少与多种因素有关，如高中低危对象选择和执行管理方案的质量等。从我们实际管理的效果来看，高中低危三类对象管理后血压控制率由高到低，两两比较控制率差异有统计学意义。

由于知情同意和具体做法不同的问题，在选择研究组和对照组对象时未能使性别、年龄和血压基线时的基本特征达到完全一致，平均血压值研究组高于对照组。而终期结果，研究组与对照组比较，控制率差异具有统计学意义，前者优于后者；再从控制率的内部结构来看，控制优良率两者差距12.04%，前者显著优于后者，即社区规范化管理的质量显著提高。我们认为，这是因为社区规范化管理具有合理规定动作的缘故，如临床评估、非药物治疗、用药指导、随访记录和随访标准要求等汇集于管理台账，成为一项实用的管理工具。因此，社区规范化管理是一项强化的干预项目，通过实施，促进了基层社区医务人员高血压管理水平的提高[5]，而苏州社区一般管理项目缺少上述的规定动作。

目前，苏州全市各地都将这一项目作为当地社区卫生服务的一个基本项目来抓，财政投入也不断加大。如果用管理人数来推算的话，全市各级财政在这一项目至少已经投入250万元的公共产品经费。这些经费的投入，真正受惠的是那些血压得到控制的对象，即100 243例高血压患者（按控制率推算得出）。根据国外研究血压平均降低10～12/5～6 mmHg[6]，脑卒中发病率减少(38±4)%的结果，以及苏州市2010年脑血管意外的发病率（392.16/10万）和死亡率（139.77/10万）推算，苏州市高血压社区规范化管理项目使管理对象减少脑卒中发病170～178例（119 593×392.16/10万=469～299或469×38%）和死亡167例（119 593×139.77/10万）。实际发生数要比这一推算数多，因为这样的推算是以全人群情况推算高危人群的信息。据此，脑血管意外发病风险降低了37.25%,这与Lewington等[7]对高血压患者大规模临床试验荟萃分析，以及国内研究结果[8，9]相似。

苏州市应用卫生部心血管病防治研究中心提供的高血压社区规范化管理技术开展高血压管理工作，起步于2007年10月，至2011年8月底管理患者120 528例。通过对管理满1年患者79 455例的效果评价，获得管理控制率为83.17%，优于按照当地的一般管理，血压控制优良率为74.91%，显著优于当地一般方法的管理。借助2010年苏州市脑血管意外发病率与死亡率进行推算分析，提示应用高血压社区规范化管理技术对减少脑血管意外的发病和死亡具有极大的促进作用。

[1] 王增武, 王馨, 王文, 等. 中国部分省市社区高血压患者血压控制状况及影响因素分析. 中华流行病学杂志, 2012, 33: 903-906.

[2] 王增武, 王馨, 张林峰, 等. 社区高血压控制血压管理效果的评价.中华流行病学杂志, 2010, 31: 1-4.

[3] 潘恩春, 胡伟, 向全永, 等. 淮安市社区高血压规范化管理效果评估. 中国公共卫生, 2010, 26: 299-300.

[4] 孙纪新, 朱俊卿, 唐丽娟, 等. 河北省高血压社区规范化管理患者血压控制效果. 河北医药, 2012, 34: 2998-2999.

[5] 王文. 我国高血压流行趋势与防治状况. 中国循环杂志, 2011, 26: 407-409.

[6] Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull, 1994, 50: 272-298.

[7] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 2003, 361: 1060.

[8] 林金秀. 高血压治疗的回顾与展望. 中国循环杂志, 2008, 23: 164-166.

[9] 茹小娟, 王文志, 吴升平, 等. 社区人群高血压管理与脑卒中发病关系的研究. 中华流行病学杂志, 2008, 29: 116-120.

Effect of Standard Management for Hypertension in Community Population of Suzhou City

HU Yi-he, WU Xiu-zhen.
Suzhou Center for Disease Prevention and Control, Suzhou (215004), Jiangsu, China

HU Yi-he, Email: 18962168782@189.cn

Objective: To evaluate the effect of standard management for hypertension in community population of Suzhou city.Methods: We conducted a prospective study of standard management for hypertension in community population of Suzhou city. The project included 3 groups: Standard group, the patients received standardized management, n=81 711, Control group, the patients received general management, n=38 944, and No-management group, n=1 644 249. The incidence rate of stroke and coronary artery disease (CAD) were compared among different groups according to 2010 chronic disease report of Suzhou city.Results: Compared with initial condition, the final average blood pressure drop in Standard group was (13.78/7.06) mmHg, which was better than that in Control group, X2=1852.91, P＜0.01. The incidence rate of stroke in Standard group, Control group and No-management group were 1.72%, 2.41% and 3.59%, the incidence rate of CAD were 0.43%, 0.66% and 1.29% respectively.Conclusion: Standard management for hypertension was better than general management for preventing and controlling the incidence of stroke and CAD in community population.

Hypertension; Community; Standard management, Evaluation, Effect

2014-03-17)

（编辑：漆利萍）

215004 江苏省，苏州市疾病预防控制中心 慢病科

胡一河 副主任医师 学士 主要从事慢性病人群预防与控制研究 Email：18962168782@189.cn 通讯作者：胡一河

R541

A

1000-3614（2014）10-0796-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.010

方法：应用前瞻性研究方法，通过社区规范化管理组（研究组，n=81 711）和社区常规管理组（对照组，n=38 944）分别对管理对象血压控制情况进行评估；另收集社区未管理对象组（未管理组，n=164 4249），并利用苏州市慢性病报病信息对2010年规范管理、常规管理和未曾管理的脑卒中和冠心病发病率进行比较。

结果：通过对研究组81 711例和对照组38 944例的评估，研究组管理终期较初期血压平均值下降13.78/7.06 mmHg；研究组血压控制优良率显著高于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义；2010年规范管理、常规管理和未曾管理的脑卒中发病率分别为1.72%、2.41%和3.59%（P＜0.01），冠心病发病率分别为0.43%、0.66%和1.29%（P＜0.01），差异均有统计学意义。

结论：高血压社区规范化管理项目对患者血压控制率优于社区一般管理，对控制脑卒中和冠心病发生的影响作用强于社区一般管理。