白细胞计数和血小板计数联合评分对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后在院死亡危险评估的研究*

陈铀，王春明，李东泽，马依彤，杨毅宁，李晓梅，向阳，于子翔，谢翔

冠心病研究

白细胞计数和血小板计数联合评分对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后在院死亡危险评估的研究*

陈铀，王春明，李东泽，马依彤，杨毅宁，李晓梅，向阳，于子翔，谢翔

目的：探讨白细胞计数和血小板计数联合评分(COL-P评分)对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后在院死亡危险评估的效果。

白细胞计数；血小板计数；ST段抬高型心肌梗死；在院死亡

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:767.)

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病中病情严重的类型，其发病率高，病死率高。虽然随着医学的不断进步，心脏重症监护病房、急诊心血管介入手术和外科冠脉旁路移植术有效的推广和运用，STEMI的病死率从上世纪60年代的30%-35%，降至目前的10%～20%，但是STEMI的病死率较其他疾病仍然很高[1]。因此，对入院时STEMI患者危险程度进行评价，对不同危险层次的STEMI患者采取个性化治疗，将对降低STEMI患者的死亡率具有重要临床意义[2]。针对我国医疗资源有限，如何从常规检查中进行危险评分在我国具有重大的现实意义。研究表明，动脉粥样硬化是一种慢性炎性反应状态，炎性反应贯穿了STEMI从脂纹形成到斑块破裂的整个病理过程[3]。 同时血小板的功能也与STEMI患者预后密切相关[4]。但评价患者炎症和血小板功能状态监测较为复杂，且价格较高，临床运用局限。相关研究表明，白细胞计数和血小板计数分别是反映炎症和血小板的指标[5,6]。故而，本研究选择入院时常规检验项目中的白细胞计数和血小板计数联合评分（COL-P评分）对STEMI患者急诊性经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者进行危险分层，评估COL-P评分对STEMI患者的急诊PCI术后在院死亡危险的预测价值。

1 对象与方法

对象： 选择2009-11至2013-08新疆医科大学第一附属医院心脏中心住院的STEMI患者行急诊行PCI术者共660例[起病后小于12 小时行PCI术，平均住院时间中位数为14（8～30）天]，男529例，女131例，平均年龄为（58.71±12.31）岁，生存者572例，死亡者88例。纳入标准：参照中华医学会心血管病学分会的2010年中国“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”[7]。排除标准：患者合并血液系统疾病、感染性疾病、终末期肾病和恶性肿瘤等造成白细胞和血小板继发性改变者也需要排除。

临床资料搜集：①660例患者临床特征：如年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、冠脉病变支数等；②辅助检查：入院1小时内急查实验室检查：如血小板平均体积、血小板计数、白细胞、心肌肌钙蛋白T（Troponin-T, cTnT）、肌酐、血脂、血糖等；③治疗结局：住院期间生存者或死亡者。④患者住院期间死亡事件的定义：患者在住院治疗期间，行PCI血运重建后，最终都因心肌梗死而导致死亡的，则认为是发生了在院期间死亡事件。⑤血细胞分析仪为Sysmex XE-2100（希森美康公司，日本）。肌酐、血糖和血脂等的检测仪器为：贝克曼DxC800（贝克曼库尔特公司，美国）。cTnT检测仪器为贝克曼Dxl800。左心室射血分数（LVEF）测定由我院心脏超声科医师采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪测定，均于患者入院后24 小时内测定。

白细胞计数和血小板计数联合评分（COL-P评分）： 分别运用受试者工作特征曲线（ROC）判断STEMI急诊PCI术后死亡的临床分界点。高于白细胞计数临床分界点，并低于血小板计数的临床分界点计2分；高于白细胞计数临床分界点，并高于血小板计数的临床分界点计1分，或低于白细胞计数临床分界点，并低于血小板计数的临床分界点计1分；低于白细胞计数临床分界点，并高于血小板计数临床分界点计0分。

统计分析方法：应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差的形式表示，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示。两组组间比较采用独立样本t 检验，三组以上间组间比较采用F检验（数据符合正态分布）或秩和检验（数据不符合正态分布）；计数资料用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验表示。利用ROC曲线评估患者血小板计数和白细胞计数预测院死亡率的最佳临床分界点。若双侧P＜0.05视为为差异具有统计学意义。采用Logistic回归分析各影响因素与在院死亡率的关系。

2 结果

STEMI患者临床特征及在院死亡影响因素：660例患者中生存者572例，死亡者88例。STEMI死亡者在年龄、舒张压、心率、白细胞计数、平均血小板体积、肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸激酶MB同工酶、D-二聚体均高于生存者，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05～0.01）；而男性、吸烟、收缩压、血红蛋白、血小板计数、尿素、左心室射血分数水平均低于生存者，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05～0.001）。梗死相关血管中左主干死亡者高于生存者、冠状动脉回旋支和右冠状动脉死亡者低于生存者，两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05～0.001）。表1

表1 ST段抬高型心肌梗死患者临床特征及在院死亡的影响因素

表1 ST段抬高型心肌梗死患者临床特征及在院死亡的影响因素

注：*死亡与生存比较

变量 全部患者 (n=660) 生存 (n=572) 死亡 (n=88) P值*年龄 (岁) 59±12 57±12 69±12 ＜0.001男性 (%) 80.2 89.6 62.5 ＜0.001糖尿病 (%) 22.1 21.2 28.4 0.127高血压 (%) 44.1 43.5 47.7 0.461吸烟 (%) 57.9 62.1 30.7 ＜0.001收缩压 (mmHg) 118±19 119±19 114±21 0.016舒张压 (mmHg) 74±12 74±12 76±13 0.001心率 (次/分) 80±33 79±33 92±25 ＜0.001血红蛋白 (g/L) 133.7±17.9 135.2±17.1 123.8±20.1 ＜0.001白细胞计数 (X109/L) 9.61±4.00 9.16±3.44 12.83±5.55 ＜0.001血小板计数 (X109/L) 222.38±73.13 225.74±72.09 200.56±76.43 0.003平均血小板体积 (fl) 10.14±1.50 10.06±1.48 10.64±1.52 0.001血小板压积 (%) 0.22±0.07 0.23±0.07 0.22±.0.07 0.225血小板分布宽度 (fl) 17.25±3.43 17.17±3.46 17.18±3.20 0.118肌酐 (μmol/L) 89.67±55.50 82.90±35.74 133.62±112.66 ＜0.001尿素 (mmo/l) 5.55±2.84 5.11±1.97 1.96±5.06 ＜0.001甘油三酯 (mmol/L) 1.80±1.21 1.81±1.20 1.59±1.31 0.120总胆固醇 (mmol/L) 3.89±1.21 3.84±1.176 4.23±1.33 0.005高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 0.86±0.40 0.42±0.42 0.90±0.31 0.361低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.47±0.86 2.44±0.84 2.65±1.00 0.030肌酸激酶MB同工酶 (ng/mL) 58.37±97.57 52.52±97.41 96.42±90.26 ＜0.001肌钙蛋白T (μ g/ml) 13.12±57.00 11.89±59.14 21.13±39.77 0.157 D-二聚体 (mg/ L) 463.06±717.57 373.45±416.94 1263.94±1699.94 ＜0.001左心室射血分数 (%) 56.42±7.94 57.08±7.59 52.10±8.79 ＜0.001冠状动脉病变血管数 (例) 1支 250 217 33 0.973 2支 204 179 25 0.586 3支 206 176 30 0.675梗死相关血管 (例)左主干 33 12 21 ＜0.001冠状动脉前降支 297 260 37 0.550冠状动脉回旋支 184 167 17 0.007右冠状动脉 146 133 13 0.021

白细胞计数和血小板计数联合评分（COL-P评分）： 分别采用ROC曲线判断白细胞计数和血小板计数对STEMI急诊PCI术死亡危险预测的临床分界点分别为：9.28×109/L 和170.5×109/L。将①白细胞计数≥9.28×109/L，且血小板计数＜170.5×109/L的患者计2分；②白细胞计数≥9.28×109/L，且血小板计数≥170.5×109/L计1分，或者白细胞计数＜9.28×109/L，且血小板计数＜170.5×109/L的患者计1分；③白细胞计数＜9.28×109/L，且血小板计数≥170.5×109/L患者计0分。最后COL-P 0分组283例，COL-P 1分组319例，COL-P 2分组58例。

不同COL-P评分患者临床特点：COL-P 0分组、COL-P 1分组和COL-P 2分组的年龄、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血小板平均体积、血小板压积、血小板分布宽度、肌酐、尿素、肌酸激酶MB同工酶，肌钙蛋白T、D-二聚体、梗死相关血管中左主干、冠状动脉前降支、右冠状动脉，三组比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）。表2

患者在院死亡的影响因素Logistic回归分析： 以在院死亡为因变量，以单变量分析有意义的指标为自变量（年龄、男性、吸烟、收缩压、舒张压、心率、血红蛋白、平均血小板体积、血小板压积、肌酐、尿素、总胆固醇、LDL-C、D-二聚体、左心室射血分数和COL-P评分），Logistic回归显示，COL-P评分为在院死亡的独立影响因素[COL-P（1 vs 0）： 比值比（OR）：4.346，95%可信区间（CI）：2.134-8.850，P＜0.001；COL-P（2 vs 0）：OR：10.126，95% CI：4.061-25.250，P＜0.001）。进一步校正本研究中报道的全部影响因素（表1）后，Logistic回归显示，COL-P评分仍为在院死亡的独立影响因素[COL-P（1 vs 0）： OR：3.642，95% CI：1.786-7.424，P＜0.001；COL-P（2 vs 0）：OR：8.232，95% CI：3.240-20.916，P＜0.001]。表3

表2 不同COL-P评分患者临床特点

表2 不同COL-P评分患者临床特点

注：*括号内为正常参考值

变量 COL-P 0 分组(n=283) COL-P 1分组(n=319) COL-P 2分组(n=58) P年龄 (岁) 57.3±12.0 58.9±12.0 64.2±14.2 0.001男性[例 (%)] 230(81.3) 255(79.9) 44(75.9) 0.637糖尿病[例 (%)] 56(19.8) 77(24.1) 13(22.4) 0.438高血压[例 (%)] 120(42.4) 146(45.8) 25(43.1) 0.700吸烟[例 (%)] 164(58.0) 190(59.6) 28(48.3) 0.277收缩压 (mm Hg) 119±18 119±20 113±19 0.077舒张压 (mm Hg) 74±11 74±13 71±13 0.135心率(次/分) 80±45 80±17 84±22 0.653血红蛋白 (g/L) 133.4±18.1 135.2±18.0 126.6±15.2 0.003白细胞计数 (X109/L) 6.9±1.3 11.4±4.2 12.9±3.4 ＜0.001血小板计数 (X109/L) 249.0±57.9 213.8±77.7 139. 3±24.4 ＜0.001血小板平均体积 (fl) 9.6±1.4 10.4±1.4 11.1±1.3 ＜0.001血小板压积 (%) 0.24±0.06 0.22±0.08 0.16±0.02 ＜0.001血小板分布宽度(fl) 16.75±3.95 17.41±2.74 18.81±3.63 ＜0.001肌酐 (μ mol/L) 82.72±36.0 88.81±46.92 128.52±123.01 ＜0.001尿素 (mmo/l) 5.12±2.06 5.57±2.82 7.59±4.76 ＜0.001甘油三酯 (mmol/L) 1.82±1.16 1.76±1.29 1.56±1.06 0.346总胆固醇 (mmol/L) 3.78±1.03 3.98±1.36 3.97±1.08 0.108高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 0.84±0.37 0.87±0.45 0.91±0.27 0.481低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 2.40±0.81 2.53±0.90 2.44±0.82 0.203肌酸激酶MB同工酶 (ng/ml)* 13.5(9.0～20.4) 31.0(14.7～102.4) 72.4(29.3～122.4) ＜0.001肌钙蛋白T (μ g/ml)* 1.2(0.11～10.0) 2.5 (0.11～10.0) 7.4 (0.57～18.5) ＜0.001 D-二聚体 (mg/ L)* 440.0(160～440) 330.0 (150～440) 413.5(151.0～604.9) ＜0.001左心室射血分数(%) 56.4±7.7 56.7±8.0 54.9±8.7 0.277冠状动脉病变血管数 (例) 1支 104 122 24 0.789 2支 98 94 12 0.083 3支 81 103 22 0.857梗死相关血管 (例)左主干 5 10 18 ＜0.001冠状动脉前降支 119 168 10 ＜0.001冠状动脉回旋支 67 98 19 0.108右冠状动脉 92 43 11 ＜0.001

表3 患者在院死亡影响因素Logistic回归分析结果

COL-P评分和在院死亡率：由图1可 见，COL-P 0分组、COL-P 1分组和COL-P 2分组在院期间死亡率分别为4.9%、15.4%和43.1%，三组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。图1

图1 COL-P评分和在院死亡率坐标图

3 讨论

本研究表明COL-P评分越高，STEMI急诊PCI术后在院死亡比例越高。COL-P评分能够对STEMI急诊PCI术后住院期间死亡风险进行较好分层，将患者分为高中低层，层次越高死亡率越高。

新近研究表明，白细胞计数对STEMI患者预后具有较高的预测价值，白细胞计数增高为STEMI患者独立危险因素[8]。同时白细胞计数对急性动脉夹层，缺血性心脏病和心肌病等心血管疾病预后都具有较好的预测价值[9]。冠心病患者动脉粥样硬化本身即为慢性炎症过程，且STEMI患者冠脉斑块破裂，会进一步产生无菌性炎症，白细胞会升高。循环池中白细胞越高，可能预示STEMI患者梗死面积越大[10]。同时白细胞升高和急性冠脉综合征患者心功能降低等明显相关。近期文献显示，血小板在STEMI患者罪犯血管更容易聚集，并释放促进炎症反应和细胞分裂的细胞因子进入微循环，例如：粘着蛋白（纤维蛋白等），生长因子（血小板来源的生长因子和内皮生长因子等），炎症趋化因子（血小板因子-4等），类细胞因子（白细胞介素-1β，CD40配体等）和凝血因子（凝血因子Ⅴ等），这些细胞因子能够促进更多血小板和白细胞募集[6]。故而血小板数目升高，可能预示着更加严重的炎症反应。近期研究也显示血小板和白细胞的轭合物参与冠心病的形成，血小板计数和血小板白细胞轭合物的形成明显相关，预示血小板计数可能为冠心病的预后的指标，许多研究也证实了血小板计数和冠心病的预后密切相关，血小板计数和白细胞计数与冠脉病变的严重程度也有相关性[11]。综合上述冠心病的病理生理过程，血小板计数和白细胞计数的联合可能在一定程度更能对冠心病的患者进行危险分层。

白细胞计数和血小板计数在一定程度上反应了STEMI患者体内炎症反应和血小板活性的强度，且血小板又为联系炎症反应和血栓形成的桥梁[12-14]。故而在STEMI入院早期，采用融合白细胞计数和血小板计数的COL-P评分对STEMI患者进行危险分层，识别高危患者，对于临床医师采用个体化的针对性治疗具有重要的临床意义。本研究中，COL-P评分能够很好地将STEMI患者进行有效的危险分层，高危组和中危组住院期间病死率分别为低危组的近9倍和3倍。故COL-P评分对STEMI患者住院期间危险分层具有坚实的理论基础。相较于目前指南提出的GRACE评分和TIMI评分，其简便易操作，适用范围更加广泛，对于急性PCI患者评估时效性更强，具有良好临床运用价值。

本研究为回顾性研究，采取ROC曲线判断急性心肌梗死PCI术后的死亡状况的临床截点值进行人为评分，将患者进行危险程度的分层。对于梗死相关血管，COL-P评分能够有效将死亡率或者危险程度较高的血管病变进行有效区分，间接说明COL-P评分和梗死的部位或者面积有一定的相关性。Palmerini等[15]研究也从理论上说明白细胞计数和患者梗死面积相关。从而从理论上说明COL-P评分能够在一定程度上反应患者心肌梗死的严重程度。

本研究存在一些不足，首先，本研究为回顾性研究，虽然制定了严格的排除和纳入标准，但是研究质量的层次较低，急需设计前瞻性的队列研究进行验证。第二，本研究纳入的患者为STEMI行急诊PCI术患者，从心肌梗死到血液样本的获得的时间在所有患者中并非一致。 第三，本研究未获取患者从症状发作到死亡的时间，难以评估COL-P评分对生存时间的预测。第四，本研究回归模型中年龄、左心室射血分数和肌酐的OR值较小，但这些因素在实际临床工作中对心梗患者预后影都是很大。这可能是与本研究资料为单中心回顾性资料，回顾资料中死亡率较低，存在选择偏倚，研究人群年龄较小，肌酐和左心室射血分数多在正常范围内相关。第五，COL-P评分对急性心肌梗死患者PCI术后长期死亡的预测有待进一步研究。

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Predictive Value of Combination Scores of Leukocyte and Platelet Counts for Mortality in Patients With Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction After PCI Treatment

CHEN You, WANG Chun-ming, LI Dong-ze, MA Yi-tong, YANG Yi-ning, LI Xiao-mei, XIANG Yang, YU Zi-xiang, XIE Xiang.
Department of Cardiology, The First Aff i liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi (830054), Xinjiang, China Corresponding Author: MA Yi-tong, Email: myt_xj@sina.com

Objective: To study the predictive value of combination scores of leukocyte and platelet counts (COL-P) for in-hospital mortality in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI) treatment.Methods: A total of 660 STEMI patients with emergent PCI in our hospital from 2009-11 to 2013-08 were retrospectively studied. The patients were divided into 3 groups according to COL-P scores: COL-P0 group, n=283, COL-P1 group, n=319 and COL-P3 group, n=58. The relationship between the in-hospital mortality and COL-P scores was analyzed among different groups.Results: There were 88/660 in-hospital death. The patients in death group had the higher white blood cell count and lower platelet count than those in survival group, both P＜0.01. Logistic regression analysis indicated that compared with COL-P0 group, the COL-P scores at COL-P1 level (OR 4.346, 95% CI 2.134-8.850, P＜0.001) and COL-P2 level (OR 10.126, 95% CI 4.061-25.250, P＜0.001) were the independent risk factors for in-hospital death in STEMI patients after emergent PCI. The inhospital mortality in COL-P0, COL-P1 and COL-P2 groups were at 4.9%, 15.4% and 43.1% respectively, all P＜0.001.Conclusion: COL-P score was useful for predicting the in-hospital mortality in STEMI patients after emergent PCI, while the long term mortality estimation should be further studied.

Leukocytes; Platelet count; ST segment elevation myocardial infarction; In-hospital mortality

2014-03-10）

（编辑：梅平）

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（项目编号：2014211C076）

830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏中心（陈铀、李东泽、马依彤、杨毅宁、李晓梅、向阳、于子翔、谢翔）；湖北省新华医院 心内科（王春明）

陈铀 主治医师 博士研究生 主要从事心血管病研究 Email：donny666@sina.com 通讯作者：马依彤 Email：myt_xj@sina.com

R541

A

1000-3614（2014）10-0767-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.003

方法：回顾性研究我院2009-11至2013-08的STEMI住院急诊行PCI术的患者共660例，其中生存者572例，死亡者88例。依不同COL-P评分进行分组（COL-P 0分组、COL-P 1分组、COL-P 2分组） 统计学分析。

结果：660例急诊行PCI术的STEMI患者住院期间死亡者88例。死亡者白细胞计数高于生存者白细胞计数，两者比较差异有统计学意义（P＜0.001）；死亡者血小板计数低于生存者血小板计数，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。Logistic回归显示，COL-P评分[COL-P（1 vs 0），OR 4.346，95% CI：2.134-8.850，P＜0.001; COL-P(2 vs 0)， OR 10.126，95% CI：4.061-25.250， P＜0.001]为STEMI患者急诊PCI术后在院死亡的独立影响因素。COL-P 0分组、COL-P 1分组和COL-P 2分组在院期间死亡率分别为4.9%、15.4%和43.1%，三组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

结论：COL-P评分是STEMI患者急诊PCI术后住院期间死亡率危险评估的良好评价工具，但对长期死亡率的评估能力还有待进一步研究验证。