慢性心力衰竭患者尿白蛋白与肌酐比值水平变化

钱 鹏，牛 楠，曲 鹏，王虹艳，丁彦春，陈 亮，石俊婷，刘珍竹

(1.河南省人民医院 心内科，河南郑州450003;2.大连医科大学附属第二医院心内科，辽宁大连116044;3.中国石油中心医院 心内科，河北 廊坊065000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由各种原因导致心脏泵功能衰竭而引起的一种严重的临床综合征。有文献报道慢性心力衰竭患者轻度的肾功能下降即可导致心血管疾病风险和死亡率上升［1］。近年来，越来越多的研究表明，尿白蛋白作为肾脏损伤的早期诊断指标，能够用来评估肾脏功能，较血肌酐更敏感［2］。虽然24 小时尿白蛋白定量是评价尿白蛋白排泄水平的金标准，但是由于尿白蛋白与尿肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)的检测操作简便、敏感、快速，而且与24小时尿白蛋白定量高度相关，因此临床上多以UACR 作为尿蛋白排泄水平的检测指标。本研究以尿白蛋白与肌酐比值作为观察指标，比较不同程度的慢性心衰患者尿白蛋白与肌酐比值的水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选标准:选取2010年9月—2011年2月于大连医科大学附属第二医院心血管内科住院的患者103 例;其中男性60 例，女性43 例;年龄56 ～81 岁，平均年龄(65 ±16)岁。其中心功能Ⅰ级20 例(对照组)，心功能Ⅱ～Ⅳ级(心衰组)83 例。其中心功能Ⅱ级32 例，心功能Ⅲ级28 例，心功能Ⅳ级23 例。对照组与心衰组比较年龄、BMI、性别、吸烟史、血脂、血浆白蛋白、血肌酐及基础疾病均无明显差异(P ＞0.05)，见表1。冠心病83 例，高血压心脏病13 例，扩张型心肌病2 例。排除标准:糖尿病患者;肾脏疾病患者，血肌酐水平＞133 μmol/L，血钾离子＞5.5 mmol/L，尿常规异常;心肌梗死病史小于3个月的患者;缩窄性心包炎、心肌炎;有心源性休克或收缩压＜90 mmHg;近3 个月行冠脉造影者;急性肺栓塞、肺源性心脏病、严重肺部疾病患者;除各种恶性肿瘤、血液免疫系统疾病患者。

1.2 诊断标准

美国纽约心功能分级(New York Heart Association class，NYHA)标准:

Ⅰ级:患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级:心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级:患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

1.3 观察指标

(1)UACR 测定:所有入组患者取晨起第1 次的尿液的中段尿30 ～50 mL，装入清洁尿杯中，半小时内送至检验科，采用日立7170A 型生化分析仪，用免疫比浊法检测尿白蛋白，酶法测量尿肌酐，计算UACR=尿白蛋白/尿肌酐(mg/g)。微量白蛋白尿定义为UACR 范围在30 ～300 mg/g，UACR 超过300 mg/g 定义为大量白蛋白尿［3］。

(2)左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF):应用美国通用LOGIQ -7 超声诊断仪检测。由本院超声科专业医师测量，探头置于心尖搏动最强点，显示出标准的心尖四腔心切面，确定心室收缩及舒张末期，以Simpsion 法测定LVEF。

(3)肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR):根据改良MDRD 公式eGFR =186 ×［血肌酐/88.4］-1.154 ×年龄-0.203 ×［女性×0.742］ ×［中国人×1.233］［4］。

(4)NT -proBNP 测定:抽取入组患者静脉血，送至本院急诊检验科，采用酶联免疫吸附法测量。使用美国SIEMENS 公司生产试剂盒。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 软件包对所有资料进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(± s)表示，计数资料以构成比和率表示;对于正态分布、方差齐的计量资料，两组资料间比较采用独立样本t 检验或配对设计t 检验，多组间的比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，对于非正态分布资料转换为正态分布后，采用上述检验方法进行检验;计数资料采用χ2检验。相关性分析采用Pearson 或Spearman相关法。所有资料以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 UACR 水平比较

对照组与心衰组间LVEF、eGFR、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的发生率及UACR 水平比较，差异均有显著性意义(P ＜0.05)。见表1。

2.2 不同程度心衰患者UACR、NT -proBNP 水平的比较

比较不同程度心衰患者UACR、LVEF、eGFR 及NT-proBNP 水平，结果显示，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级各组间UACR、LVEF、eGFR 及NT -proBNP 水平差异均有显著性意义(P ＜0.05);随着心功能级别的增加，UACR 及NT - proBNP 均有上升趋势(P ＜0.05);而随着心衰的加重，LVEF、eGFR 有明显下降趋势(P ＜0.05)，见表2。

3.3 心衰患者UACR 与心功能分级、NT -proBNP及eGFR 的相关性

采用Spearman 相关分析得出，心衰组LnUACR与心功能分级呈正相关(r =0.328，P =0.002);采用Pearson 相关分析得出，心力衰竭患者LnUACR与eGFR 呈负相关(r= -0.236，P=0.032);心力衰竭患者LnUACR 与LnNT - proBNP 呈正相关(r =0.375，P=0.006)

表1 两组患者一般临床资料及UACR 水平比较Tab 1 Comparison of two groups on clinical data and UACR level n(%)

表2 心衰组各个心功能级别临床资料比较Tab 2 Clinical data comparison of heart failure patients with different cardiac function levels ( ± s)

表2 心衰组各个心功能级别临床资料比较Tab 2 Clinical data comparison of heart failure patients with different cardiac function levels ( ± s)

BMI:体重指数;TC:总胆固醇;TG:甘油三酯;HDL -C:高密度脂蛋白胆固醇;LDL -C:低密度脂蛋白胆固醇;ALB:血浆白蛋白1)与Ⅱ级组比较，P ＜0.05;2)与Ⅲ级组比较，P ＜0.05

Ⅱ级(n=32) Ⅲ级(n=28) Ⅳ级(n=23)年龄(岁)64 ±8 68 ±11 69 ±12性别(男/女) 20/12 16/12 13/10 BMI(kg/m2) 25.43 ±5.16 24.08 ±6.13 25.98 ±4.93吸烟史［n(%)］ 18(56.3) 14(50.0) 13(56.5)TC(mmol/L) 4.76 ±1.09 4.80 ±1.44 4.53 ±1.32 TG(mmol/L) 2.87 ±0.27 2.51 ±1.24 2.36 ±1.45 HDL(mmol/L) 1.02 ±0.37 0.90 ±0.12 0.89 ±0.20 LDL(mmol/L) 3.01 ±1.03 2.88 ±1.10 2.67 ±1.13 ALB(g/L) 48.27 ±8.71 48.52 ±9.53 49.81 ±6.11微量白蛋白尿［n(%)］ 11(34.4) 10(35.7) 12(52.2)大量白蛋白尿［n(%)］ 5(15.6) 11(39.28) 7(30.4)LnUACR(mg/g) 3.61 ±0.26 4.07 ±1.021) 4.28 ±1.001)2)LVEF(%) 55.81 ±9.72 51.29 ±13.211) 35.79 ±14.371)2)eGFR(mL/min/1.73m2) 81.96 ±16.31 64.01 ±14.571) 64.69 ±9.421)2)LnNT-proBNP(ng/mL) 7.36 ±0.93 7.91 ±0.741) 9.18 ±0.851)2)

3 讨 论

近年来，随着社会人口老龄化和心血管病患者生存时间的延长，慢性心力衰竭的患病率逐渐升高，对慢性心衰的预防及早期干预越来越受到人们的重视。近年来发现，尿微量白蛋白不仅能反映肾脏早期损伤及内皮功能损害情况，也是心衰的一个独立预测因子。CHARM 后续分析显示，慢性心衰患者中尿白蛋白升高者的死亡率及再入院率明显高于尿白蛋白正常者［5］。van de Wal 等［6］研究发现，对于心功能Ⅲ～Ⅳ级的心衰患者，尿白蛋白水平明显升高。

国外研究显示糖尿病的慢性心衰患者尿微量白蛋白的发生率是同年龄组普通人群的3 倍［7］。由于糖尿病患者本身尿白蛋白异常的发病率较高，合并心衰后，尿白蛋白水平的升高是由于糖尿病引起还是由于心衰引起目前相关研究较少，不是十分清楚，因此为除外糖尿病对尿白蛋白的影响，本研究入组人群均排除已经确诊糖尿病的患者，以非糖尿病人群为研究对象，观察本院的非糖尿病慢性心衰患者UACR 水平，结果发现心衰组较对照组UACR 水平明显升高，提示发生慢性心衰时尿白蛋白水平升高，与van de Wal 等的研究结果基本一致。另外发现，对照组与心衰组血肌酐水平未见明显差异，而eGFR却明显不同。由于本研究入组的人群大多为65 岁以上的老年人群，虽然血肌酐水平都处于正常范围内，但是eGFR 都明显降低，对于心衰的患者eGFR下降更为明显，因此，仅以血肌酐作为肾功能评价的指标难以对慢性心衰患者早期肾损害做出正确的评价，而eGFR 及UACR 能更敏感地反应出肾脏损伤程度。而且本研究在心力衰竭患者UACR 与eGFR相关分析中发现，UACR 与eGFR 呈负相关，进一步证实心衰患者中尿蛋白水平与肾小球滤过率有关。尿中的白蛋白是来源于血浆中的分子量为67 400的中分子蛋白质，正常情况下无法被肾小球滤过，故尿中含量甚微。但当肾脏受病理因素作用，即使是轻微的损伤，尿白蛋白排泄量也会有所增加［8］。

根据NYHA 心功能分级标准将心衰组分为心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，本研究结果发现，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级各组间UACR 水平存在差异，并且随着心衰程度的恶化，UACR 水平呈上升趋势。而且心衰组UACR 与心功能分级呈正相关，即心衰程度越重，尿白蛋白的水平就越高。另外，心力衰竭患者UACR与NT-proBNP 也存在一定的相关性。国外研究表明［9-10］:血浆脑利钠肽(BNP)水平与心力衰竭的严重程度密切相关。BNP 值越高，心力衰竭的严重程度越重，其机制可能是心衰时容量负荷增加，使心室合成分泌BNP 增多有关。BNP 主要由心肌细胞分泌，在室壁张力升高时迅速刺激BNP 基因高表达，大量合成BNP 并分泌入血。BNP 可作用于肾脏、血管、心脏及交感神经(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，具有增加肾小球滤过率、抑制钠的重吸收、促进尿钠排泄及利尿作用，同时可以降低血管张力，改善心肌重构，防止血管平滑肌增生和心肌纤维化，抑制血管内皮组织因子和纤溶酶原激活物抑制因子的表达。在SNS 及RAAS 中可增强迷走神经张力，降低交感活性，减少肾素及醛固酮的合成、释放。通过上述作用可引起血管扩张，降低血压及心室的前负荷。因此，在心力衰竭、SNS 或RAAS激活、心脏负荷增加或心脏扩大、GFR 降低、体内钠水储留等情况下BNP 均可代偿性升高。目前在动物实验中发现BNP 上升时血容量增加及中心静脉压升高，同时发生肾脏充血，进而引起肾小球及肾小管蛋白的排泄增加，由此推测心衰发生时，BNP 分泌上升同时伴有尿蛋白排泄的增加［11］。另外，国外多项研究表明NT-proBNP 对慢性心衰患者的远期预后有良好的预测价值［9-11］，而本研究结果显示UACR 与NT-proBNP 存在相关性，因此推测UACR在一定程度上也可以预测心衰的预后。

本研究观察治疗前后UACR 的变化情况，发现心衰症状明显好转的患者尿白蛋白水平有明显下降，而症状无明显好转的患者尿白蛋白水平未见明显变化。以治疗前后UACR 的降低与否进行分组，发现UACR 降低的人群中治疗有效的患者比例明显高于无效的患者。由此可以提示，UACR 水平能预测心衰的预后情况。Jackson 等［5］发现UACR 升高是心衰预后独立的预测因子，并且发现尿蛋白水平在正常范围内的心衰患者，尿白蛋白水平升高后，终点事件的发生率也会升高。因此对于心衰患者加强降尿蛋白治疗可能有助于改善心衰的预后。

本研究结果表明在心衰患者中尿白蛋白水平明显升高。但是对于患者尿白蛋白进行影响，是否能改善其预后，需要进一步长期随访予以明确。另外，本研究例数较少，抽样误差较大，应扩大样本量，继续研究。

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