低钠血症398 例临床特征分析

门莉莉，艾 琪，杜建玲

(大连医科大学 附属第一医院 内分泌科，辽宁 大连116011)

低钠血症是临床中常见的并发症之一，其发病率较高，但由于低钠血症的病理机制复杂，病因种类繁多，临床表现缺乏特异性，各科临床医生对其认识不足或被原发病情所掩盖易导致漏诊、误诊;低钠血症与住院患者的病死率密切相关，Whelan B 等［1］研究发现血Na+＜125 mmol/L 时病死率上升，进而提出血Na+水平可作为预测病死率的一项指标。因此，不适当的治疗很可能造成病情进一步加重甚至导致死亡。早期发现、个体化治疗，可降低患者的病死率。本研究回顾性分析大连医科大学附属第一医院收治的398 例低钠血症患者的临床资料，为临床提供更多与低钠血症相关的依据，提高临床医生对低钠血症的重视，以期能正确识别、处理低钠血症，提高低钠血症患者的生存率及治愈率，降低死亡率，缩短治疗时间。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年6月—2013年12月于大连医科大学附属第一医院收治的398 例低钠血症患者的临床资料，其中男216 例，女182 例，年龄18 ～97 岁，平均(64.58 ±17.77)岁。测血清Na+＜135 mmol/L诊断为低钠血症，再按程度分为重度低钠血症组(Na+＜120 mmol/L)、中度低钠血症组(120≤Na+＜130 mmol/L)及轻度低钠血症组(130≤Na+＜135 mmol/L)［2］。

1.2 研究方法

病史采集:记录所有研究对象的年龄、性别、用药史、出现低钠血症时症状、基础疾病、住院时间及转归(治疗后Na+≥135 mmol/L 为治愈，Na+＜135 mmol/L 为未愈)。

实验室检查:研究对象均于入院当日(病情危重者)或次日清晨(病情稳定者)采肘静脉血，测定血Na+、血清钾离子(血K+)、氯离子(血Cl-)、钙离子(血Ca2+)、磷离子(血P3-);随机静脉血糖(plasma glucose，PG);肝、肾功;血渗透压;计算肾小球滤过率(glumerular filtration rate，GFR);GFR 采用MDRD 公式:GFR = 170 × (Cre)-0.999× (年 龄)-0.176×(BUN)-0.170×(Alb)0.318×0.762(女性)。

测定方法:间接离子选择电极法测定电解质;速率比浊法测定血糖、生化肝功、肾功，均采用日立7600 -110S 全自动生化分析仪为检测仪器测定。渗透压摩尔浓度测定法测定血渗透压、尿渗透压，应用FM-8P 全自动冰点渗透压仪。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0 软件进行统计学分析。率和构成比用百分数(%)表示，计量资料以均数±标准差(±SD)。率的比较用χ2检验，两组均数比较用t检验，多组均数比较用方差分析，相关分析采用Pearson 相关分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组间一般资料比较

本组轻度低钠血症200 例，中度低钠血症164例，重度低钠血症34 例。各组间年龄相比，低钠血症重度组较轻度组和中度组明显升高(P =0.00、0.01);各组间血Cl-比较，与轻度组比较，重度组和中度组明显降低，以重度组更为显著(P =0.00);各组间血渗透压比较，与轻度组比较，重度组和中度组明显降低，以重度组更为显著(P =0.00);余各项指标3 组间差异无显著性意义(P ＞0.05)(表1)。

表1 各组一般临床资料比较Tab 1 Clinical data of hospitalized patients with hyponatremia (±SD)

表1 各组一般临床资料比较Tab 1 Clinical data of hospitalized patients with hyponatremia (±SD)

1)与轻度组比较，P ＜0.05;2)与中度组比较，P ＜0.05

轻度低钠血症(n=200)130≤Na + ＜135 mmo/L中度低钠血症(n=164)120≤Na + ＜130 mmo/L重度低钠血症(n=34)Na +＜120 mmo/L例数(M/F) 200(110/90) 164(90/74) 34(16/18)年龄(岁) 62.21 ±17.50 65.58 ±18.25 73.74 ±13.471)2)住院时间(d) 13.01 ±8.29 12.43 ±9.12 13.21 ±12.29血钠离子(mmol/L) 132.24 ±1.41 126.07 ±2.591) 113.12 ±5.911)血钾离子(mmol/L) 3.88 ±0.68 4.01 ±0.79 3.82 ±0.69血清氯离子(mmol/L) 98.66 ±4.67 92.00 ±9.001) 80.79 ±6.691)2)随机静脉血糖(mmol/L) 7.12 ±2.95 7.24 ±4.78 8.48 ±9.72肾小球滤过率(mL/min×1.73m2) 109.06 ±53.65 115.92 ±77.35 134.26 ±86.92血渗透压(mOsm/kg·H2O) 284.83 ±9.64 275.22 ±12.471) 248.65 ±17.711)2)血白蛋白(g/L)35.81 ±6.09 35.41 ±6.04 34.89 ±6.12

2.2 基础疾病分析

在398 例低钠血症患者患病率为0.03%(低钠血症患者数398 人/住院患者总人数136.6 万人)，根据基础疾病进行分析，其中肺部疾病103 例(肺癌除外)(占25.88%)，中枢神经系统疾病74 例(占18.59%)，恶性肿瘤56 例(占14.07%)，消化系统疾病53 例(除外肿瘤)(占13.32%)，其他44 例(占11.05%)，药物中毒26 例(占6.53%)，肾脏疾病19 例(占4. 77%)，心血管系统疾病12 例(占3.02%)，胃肠道丢失5 例(占1.26%)，摄入不足4例(占1.01%)，2 型糖尿病2 例(占0.50%)。

2.3 各组转归情况

398 例患者中，治愈者共303 例(占76.13%)，未愈者57 例(14.32%)，死亡者38 例(9.55%)，其中年龄在65 岁之上(含65 岁)死亡26 例，占总体死亡人数的68.42%。轻、中、重度低钠血症患者治愈率、未愈率组间差异均无显著性意义(P ＞0.05)，重度组死亡率高达17.65%，高于轻度低钠(9.50%)和中度低钠血症组(7.93%)(表2)。

表2 各组转归情况Tab 2 Prognosis of hyponatremia patients n(%)

2.4 低钠血症合并低钾、低氯血症情况

398 例低钠血症患者中，合并低钾血症103 例(25.88%)，轻、中、重度低钠血症3 组间低钾血症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。低钠血症合并低氯血症患者166 例(41.70%)，重度低钠血症合并低氯血症发生率明显高于轻、中度组，3 组间差异有统计学意义(P=0.00)(表3)。

表3 各组合并低钾、低氯血症情况Tab 3 Hyponatremia complicated with hypokalemia or hypochloremia n(%)

2.5 血Na+水平的影响因素分析

将各观察指标与血Na+进行Pearson 相关性分析发现:年龄、GFR 与血Na+呈负相关(P =0.00、0.02，r= -0.22、-0.13);血Cl-、血渗透压与血Na+呈正相关(P=0.00、0.00，r=0.67、0.70)。

3 讨 论

Karin Olsson 等［3］对56 万名急诊住院患者进行分析，低钠血症的患病率达到3%;另有一项历时2年多对30 万例住院患者进行研究，低钠血症的发生率竟然高达34%［4］。本研究对2012年6月—2013年12月于大连医科大学附属第一医院住院的成年患者进行回顾性分析，共入组398 例，患病率为0.03%，明显低于文献报道的发生率，考虑文献统计的数据为5年以前，而近些年来，随着医疗水平的提高，临床医生对于低钠血症的认识有所提高，更注重对低钠血症的预防。本研究选取于大连医科大学附属第一医院住院的患者，该医院收治的患者多为城市或周边人群，偏远地区人群较少，人们受教育程度较高，对于疾病更加重视，能够做到及时就医，从而降低了低钠血症的发生率。此外，对于不需要临床干预的极轻度低钠血症，部分病例未做出诊断及记载也是本研究发生低钠血症发生率低的原因。

低钠血症有较高的发病率、病死率［5-6］，其严重程度是影响预后的一项独立危险因素［7］。国内外诸多学者先后做过关于低钠血症病死率的分析，但各研究对于严重低钠血症的界定标准不同，研究结果存在一定的差异，有研究显示，当血Na+低于125 mmol/L 时死亡率达28%，而当血Na+低于115 mmol/L 时死亡率竟高达50%［8］;Saeed 等［9］研究表明，当血Na+＜120 mmol/L 者病死率就能达到50%。本组资料显示，低钠血症患者病死率为9.55%，其中血Na+在130 ～134 mmol/L 者病死率为9.5%，血Na+在120 ～129 mmol/L 时病死率为7.93%，血Na+＜120 mmol/L 的病死率为17.65%，随着低钠血症严重程度的增加，病死率明显增加，进一步证实其严重程度与病死率相关，故及时发现低钠血症，有效防止严重低钠血症的发生，对防止病情进一步加重有重要作用。

有学者认为，低钠血症的发展与多种感染性疾病有关，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺结核等［10］。王健［11］对98 例老年低钠血症患者的原发疾病进行统计分析，发现肺部感染合并低钠血症的发病率为53. 06%。本研究398 例低钠血症患者中，基础疾病以肺部疾病最多，为103 例(占25.88%)，其中包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎等，与文献报道相符。王宏毅等［12］发现，中枢神经系统重症卒中患者易并发中枢性低钠血症，其发生率为16.5%。国内有学者统计神经系统合并低钠血症的发病率为32.7%［13］。何超等［14］对ICU住院低钠血症患者的病因进行统计，其中中枢性低钠血症发病率为16.88%。本研究中低钠血症基础疾病第二位为中枢系统疾病，共74 例(占18.59%)，其中卒中50 例(占12.56%)，与文献报道相符。恶性肿瘤合并低钠血症者在临床上并不少见，主要见于肺癌、消化系统肿瘤及颅内肿瘤等，其中以小细胞肺癌最多见［15］。Adedayo A 等［16］发现，约14%的低钠血症患者与肿瘤存在相关性。本研究398 例低钠血症患者中，有56 例基础疾病为恶性肿瘤(占14.07%)，居第3 位，其中前4 位分别为肺癌21 例、消化系统肿瘤13 例、淋巴瘤5 例、颅内肿瘤4 例，与文献报道相符。因肺部疾病、中枢神经系统疾病、恶性肿瘤合并低钠血症的发生率较高，故当临床上遇到上述疾病患者时，需及时监测血电解质，以便尽早发现低钠血症的存在，做到早发现、早治疗，预防血Na+的进一步下降而导致病情的恶化。

低钠血症在老年人中较为常见，且易发展成为顽固性低钠血症，纠正困难［17］。Siregar P 等［18］研究显示，老年人(年龄≥60 岁)发生低钠血症的平均危险性是60 岁以下人群(13 ～60 岁)的2.54 倍。本研究亦显示，年龄在65 岁以上(包含65 岁)者共220 例，占总人数的55.28%，老年低钠血症患者死亡人数占总体死亡人数的68.42%。进一步证实，在低钠血症患者中以老年人居多，且老年低钠血症患者病死率偏高。本研究共选取398 例住院低钠血症患者，3 组患者的年龄依次增加，重度低钠血症的患者最高，表明随着年龄的增长更容易出现重度的低钠血症。相关性分析显示，年龄与血Na+的水平呈负相关，即年龄越大，血Na+水平越低。这可能是因为随着年龄的增长，机体肾脏功能和其他组织器官逐渐退化，当合并有慢性疾病、药物使用、认知水平下降等情况时，更易出现水电解质失衡［17］，提示老年患者更应注意电解质紊乱，及时发现、早期治疗，能改善预后，降低死亡率。

本组低钠血症患者中，以肺部疾病所致最为多见，呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、呼吸衰竭等常导致低氧血症，进而降低钠钾泵活性，导致细胞外液Na+浓度降低、K+浓度升高;当出现有效循环血容量不足、体循环淤血，肾脏血流量不足，肾小球滤过率下降，钠水潴留，使K+排泌减少;血Na+水平对肾脏排钾亦有影响，当血Na+水平低于正常时，造成Na+-K+交换减少，最终也使K+的排泌降低。可见低钠血症可伴有血K+异常，但由于肾脏有强大的排钾能力，一般只要肾功能正常，尿量＞500 mL/d，很少引起高钾血症，常同时存在摄入减少、应用利尿剂等情况，低钠血症常伴有低钾血症。本研究显示，25.88%低钠血症患者合并低钾血症，进一步提示当患者存在一种电解质紊乱，同时要注意存在其他电解质异常的可能，提高警惕，以免漏诊。

血Na+经肾小球滤过，多以Na+-K+-2Cl-同向转运体和Na+- Cl-同向转运体的形式进行转移，故血Na+丢失的同时常伴随有血Cl-的丢失;饮食及液体中的Na+以氯化钠的形式进入机体，故对于摄入不足的患者Na+摄入减少的同时可伴随有Cl-的摄入不足，而部分患者长期补充不含NaCl 的糖盐水可存在血Na+与血Cl-同时丢失，低钠血症常伴发有低氯血症。本研究显示，低钠血症患者同时发生低氯血症可高达41.70%，且随着低钠血症程度的加重，低氯血症发生率明显升高，重度组可高达100%。相关分析进一步证实，血Cl-与血Na+呈正相关，随着血Na+的降低血Cl-也随之降低，两者密切相关。

低钠血症是住院患者常见的并发症，主要原因是肺部疾病、中枢神经系统疾病、恶性肿瘤;随着年龄增长、肾小球滤过率升高时容易合并低钠血症，早期识别、正确处理能降低低钠血症的发生率，降低病死率。

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