基于HIS 2110例过敏性紫癜患者真实世界实效分析*

燕 丽，王连心，艾青华，谢雁鸣△，杨 薇，孙 勇，庄 严，王永炎

过敏性紫癜(Henoch Schonlein purpura，HSP)为临床较为常见的皮肤性疾病，属于中医学血证斑疹范畴，与中医古籍中的紫癜、紫癜风、葡萄疫、肌衄等病证相似。中医认为该病由于先天禀赋不足、复感外邪因而发病［1］。如《证治汇补》记载:“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于肌肤则为斑。”由于该病经常伴有内脏尤其是肾脏等损害的特殊性，病情迁延且易反复发作，故值得临床重视。

为了解过敏性紫癜在真实世界［2，3］中的临床特征及诊治情况，本研究选取全国19家三级甲等医院HIS中2110例过敏性紫癜患者的信息，对其住院资料及用药信息进行分析，以了解其病因病机、中医证候、诊治特点，为临床及时、准确、合理地制定诊疗方案提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来自全国19家三级甲等医院的住院患者信息［4］，主要包括患者一般信息、诊断信息、医嘱记录等［5］。

1.2 分析内容

本研究基于患者一般信息表，包括患者的性别、年龄、职业、入院出院、节气等信息进行描述分析，并基于诊断信息表对诊断、疾病亚型及合并症、中医证候进行分析，基于医嘱记录表对治疗用中药、西药等进行分析。

1.3 数据规范化

由于本研究数据来源于多家医院，各家医院在同一项目中所采用的标准不尽相同，为便于分析，需要对数据库进行规范化。

1.3.1 诊断信息规范化 参照西医ICD-10疾病分类名称对西医诊断信息进行标准化。参照高等院校《中医儿科学》7版教材对中医诊断信息、中医证候信息进行规范。

1.3.2 医嘱信息规范化 根据现行标准对医嘱进行规范化处理，根据新世纪全国高等中医药院校教材《中药学》和《方剂学》对中医证候及中药、方剂进行合并归类。

1.4 数据提取

提取HIS中第一诊断为“过敏性紫癜”患者，并将100岁以上、医疗费用小于1000元或住院天数大于365 d者获取符合要求的住院患者信息共2110例。

1.5 统计学分析

采用 SPSS18.0、SAS 9.2 软件对数据进行标准化、基本处理以及描述分析，关联规则分析采用数据挖掘软件SPSS clementine 12.0，部分画图采用MS Office excel 2010。

2 结果

2.1 基本信息

2.1.1 患者一般信息 2110例过敏性紫癜患者中，男性 1122例占 57.10%，女性 843例占42.90%，男性患者略多于女性，患者平均年龄12.00岁。

年龄分布显示，小于18岁患者数量最多占66.77%共886例，19～44岁年龄段患者人数次之占22.16%共294例，75～89岁患者最少14例占1.06%，没有90岁以上的患者。

儿童年龄分布参考《诸福棠实用儿科学》第7版教材［6］，18岁以下的儿童，患者多分布于4～12岁，其中4～7岁学龄前儿童与7～12岁青春前期儿童的患病比例基本接近，为24.19%和24.34%，其次为13-18岁的青春期少年占15.6%。男性患者多于女性。

2.1.2 住院信息 患者主要分布在儿科(724例34.31%)、皮肤科(492例23.32%)、泌尿科(341例16.16%)、血液科(168例7.96%)等。门诊入院1656例占87.00%，急诊入院204例占13.00%。

医生对患者入院时的病情会有总体判断，在HIS数据库中以一般、急、危3个程度进行标识。入院病情一般者共1767人约占84.42%，入院病情急危者共326人约占15.58%，可见本病还是有一定病情危急者比例的。

入院费用:2110例过敏性紫癜患者中，1133例占58.92%的患者住院总费用在1000～5000元，其次是5000～10000元患者503例占26.16%，10000～20000元患者204例占10.91%，2万元及以上者83例占4.32%。

入院费别:54.94%的患者享有国家医疗保障政策待遇(包括医保、外地医保、新农合或公费)，仅37.17%患者为自费用药。医保患者比例2008年占29.69%，2009年占53.37%，2010年占65.01%，说明国家医疗保障制度对该疾病患者尤其是儿童患者的实施在逐渐完善。

入院人数分布:2008年入院病人数为293例，2009年为733例，2010年为786例，可见该疾病的患病人数有呈逐年上升趋势。

住院时间分布:在2110例患者中，患者住院时间多为8～14 d共881例占41.75%，其次为1～7 d的患者共568例占26.92%，再次为15～28 d的患者共513例占25.31%。进一步分析发现，平均住院天数为11 d。

2.2 西医诊断及合并症分析

西医第一诊断为过敏性紫癜的2101例，诊断为过敏性紫癜(腹型)2例，过敏性紫癜(关节型)2例，过敏性紫癜(混合型)4例，过敏性紫癜(肾型)1例。

对过敏性紫癜患者前10位合并症进行分析发现，出现肾功能损害的最多共767例，具体病症按病例数排列依次为过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein Purpura Nephritis，HSPN)、肾功能不全、慢性肾小球肾炎;第二位为感染515例，主要为上呼吸道感染，急性扁桃体炎、支气管炎亦应包括在内;再次为泌尿系感染，在合并症诊断中也包括病因诊断，如病毒感染、支原体感染和链球菌感染。

表1显示，排除性别缺失患者后，按性别对前10位合并症继续分析，男性病人1122人，首位为肾损害 438例占 39.04%，其次为感染 289例占23.62%，以上呼吸道感染为主。女性病人843人，首位为肾损害308例占36.54%，其次为感染230例占27.28%，以上呼吸道感染为主，男女合并疾病基本相同，其中女性出现20例支原体感染，有少部分合并高血压的患者。

排除年龄缺失的患者后，按照年龄对合并症进行分析，18岁以下的患者除合并肾炎外，主要合并症为感染、上呼吸道感染、肺部感染、病毒感染、支原体感染、链球菌感染和消化道症状。中老年患者合并症除肾脏损害、感染外，出现高血压、心脏病、肝脏损害等中老年常见病。

2.3 使用药物分析及合并用药问题

在数据库中，过敏性紫癜患者1936人有用药记录。在73种西药和48种中药中，使用频率前15位的西药和前13位的中药按药物性质和适应证进行了归类排列，再将具体药物名称进行比较。

表1 按性别分层过敏性紫癜患者合并症分析

2.3.1 化学药用药比例分析 从药理作用分类可见，激素、抗感染药物高居榜首，1858例使用占20.25%，其次是糖皮质激素1267例占13.8%，且以静脉给药为主;再次为对症治疗抗酸、抗过敏、抗凝、解痉、止吐等药物。值得注意的是，有85例占0.93%的患者使用免疫抑制药环磷酰胺，8例患者使用环孢素。

按具体药物名称使用情况，排名前10位的西药分别为泼尼松龙、头孢类抗生素、甘草酸、双嘧达莫、西咪替丁、氯雷他定、甲泼尼龙、西替利嗪、地塞米松等。

图1 前15种西药使用情况

图2 前13种中药使用情况

2.3.2 中成药用药比例分析 从中药的功效主治分析，本研究以清热解毒类、活血化瘀类中成药为主，其次为补虚、养阴药物，这类药物往往具有免疫抑制、免疫调节等药理作用如雷公藤。

按照药物名称可见，排名前10位的中药分别为丹参注射液、雷公藤多甙、穿心莲内酯、黄葵胶囊、丹红注射液、肾炎康复片、抗病毒颗粒、银杏叶提取物、宁心宝胶囊和疏血通注射液。

2.4 治疗结局

表2显示，大多数临床病例的转归为好转，其次为治愈，无效者和死亡者极少，表明该病的临床转归良好。

表3 2008～2010年过敏性紫癜患者治疗结局

3 讨论

3.1 发病与病因

本研究通过对全国19家三级甲等医院HIS系统数据库中2008年至2010年连续3年提取的2110例患者的资料分析［7］提示，过敏性紫癜好发于儿童，以4～12岁最多见，男性多见，该结果与既往文献结果相符。入院科室主要为儿科、皮肤科、泌尿科、血液科，入院科室的分布与该疾病为多系统受累、主要好发于儿童、临床症状以皮肤、肾脏损害为主有关。入院天数多集中在8～14 d，这些均与临床实际情况相符。

HSP的病因尚不清楚，多数学者认为HSP的发病系个体遗传因素、环境因素(如感染等)和免疫异常综合作用的结果［8，9］。有研究提示，超过30%的过敏性紫癜性肾炎((Henoch-Schönlein Purpura Nephritis，HSPN)患儿发现 A 组链球菌感染［10］，其他细菌、病毒也与HSP的发病有关，包括细小病毒B19、幽门螺旋杆菌、副流感嗜血杆菌、柯萨奇病毒、腺病毒、A型和B型流感病毒、支原体、EB病毒、水痘及耐甲氧西林葡萄球菌等［9，10，11］。胡国宏对887例过敏性紫癜患儿进行研究，显示418例(47.1%)患者有诱发因素，其中感染374例(42.2%)，包括上呼吸道感染348例(39.2%)［12］。然而目前这些细菌和病毒在HSP中确切的诱发机制尚不明确，可能是细菌和病毒感染致严重的炎症反应及释放细胞毒性物质直接或间接引发具有特殊遗传素质的个体发生HSP［13］。经HIS数据库结果分析，本病发病诱因仍以感染占第一位，临床合并症以肾脏损害和感染为主。感染以上呼吸道感染为主，病原为病毒感染、细菌感染如链球菌感染、支原体感染，其他病原尚待实验室结果进一步分析。传统医学病机包括风湿热毒邪气袭表、饮食所伤、肝肾阴虚及气不摄血。

3.2 中西医治疗

对于HPS的现代医学治疗［14］，糖皮质激素已广泛用于治疗血管炎，但其使用始终存有争议，一般认为应在有严重全身表现和肾脏受累时才给予使用。临床目前常用于缓解急性HSP的胃肠道症状。而对于难治性紫癜，也就是激素依赖或者激素抵抗的患者，可使用环孢素A。对于HSPN的治疗，大部分患儿仅表现为镜下血尿、轻度蛋白尿，肾功能正常者通常不需要糖皮质激素治疗，仅需对症治疗，部分轻度蛋白尿者可给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗。但对于严重的HSPN有可能进展为慢性肾脏病者，如急性进展型HSPN，先给予大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，随后续以糖皮质激素和细胞毒药物如环磷酰胺联合治疗，是一线治疗选择。

对HIS真实世界的数据分析可知，目前临床使用药物以抗炎、抗感染、对症治疗为主。糖皮质激素仍为主要治疗方案，部分病例亦使用了免疫抑制剂。糖皮质激素多为泼尼松，多以静脉给药为主。抗感染药物西医以头孢类药物为主。免疫抑制剂为环磷酰胺，少数使用了环孢菌素A。

根据血分热毒迫血外溢的病因病机，中医总的治疗法则是清热解毒、凉血止血、化瘀消斑，使热清血宁、瘀血得化、血行常道则病得愈，也是体现治病求本的法则:医风先医血，血行风自灭，总以祛瘀为要［15］。HIS数据分析得知，临床中医中成药的使用以清热解毒类、活血化瘀类药物为主，充分体现了以往医家及指南贯彻的凉血、祛瘀的原则。使用的主要药物如丹参注射液、丹红注射液、穿心莲内酯、黄葵胶囊，其次为免疫抑制、免疫调节类药物，其中免疫抑制剂的代表为雷公藤多甙，经治疗后病以好转、痊愈为主。

当然，HIS数据的分析为该病的临床诊疗实效探索提供了一种方法和思路，同时也为临床诊疗规范、合理用药提供建议［16］和参考［17，18］。然而，由于HIS数据作为回顾性数据，具有与生俱来的局限性［19］，目前的结论也仅供临床医生参考与借鉴。因而还应结合前瞻性研究等，进一步得出更接近临床真实世界的结论。

［1］ 张玉英.西医对过敏性紫癜的诊治近况［J］.四川医药，2007，25(5):33-34.

［2］ 谢雁鸣，毛平，田峰.真实世界研究在中药上市后临床再评价中应用前景的探讨［J］.中药新药与临床药理，2010，3:324-327.

［3］ 田峰，谢雁鸣.真实世界研究:中医干预措施效果评价的新理念［J］.中西医结合学报，2010，4:301-306.

［4］ 庄严，谢邦铁，翁盛鑫，等.中药上市后再评价HIS“真实世界”集成数据仓库的设计方法探讨［J］.中国中药杂志，2011，20:2880-2882.

［5］ 庄严，谢邦铁，翁盛鑫，等.基于HIS的中成药合理用药监测系统设计与思考［J］.医疗卫生装备，2011，11:52-53，62.

［6］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:3-4.

［7］ 杨薇，谢雁鸣，庄严.基于HIS“真实世界”数据仓库探索上市后中成药安全性评价方法［J］.中国中药杂志，2011，20:2779-2782.

［8］ Kawasaki Y，Suyama K，Yugeta E，et al.The incidence and severity of Henoch-Schönle in purpura nephritis over a 22-year period inFukushima Prefecture，Japan［J］.Int Urol Nephrol，2010，42(4):1023-1029.

［9］ Pabunmang W，Treepongkamna S，Tangnararakhakit K，et al.Henoch-Schonlein purpura:clinical manifbstations and long-term outcomes in Thai children.J Med Assoc Thai，2002，85(suppl 4):S1213-S1218.

［10］ Yang YH，Chuang YH，Wang LC，et al.The immunobiology of Henoch-Schönlein purpura［J］.Autoimmun Rev，2008，7(3):179-184.

［11］ 杨薇，谢雁鸣，庄严.基于HIS“真实世界”数据仓库探索上市后中成药安全性评价方法［J］.中国中药杂志，2011，20:2779-2782.

［12］ 胡国宏，等.儿童过敏性紫癜近五年临床特点变化及影响预后因素.［学位论文］.2012.

［13］ Fujiwara N，Oka M，Nishiyama S，et al.Henoch-Schönlein-like purpura associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)infection［J］.Eur J Dermatol，2010，20(6):830-832.

［14］ 吴小川.儿童过敏性紫癜的诊治进展［J］.中华实用儿科临床杂志，2013，28(21):1605-1608.

［15］ 师小萌，李领娥，边莉，等.过敏性紫癜的中医病因病机与治疗［J］.世界中医药，2012，7(6):577-579.

［16］ Xie Y， Tian F. Regulations and guidelines should be strengthened urgently for re-evaluation on post-marketing medicines in China［J］.Chinese journal of integrative medicine，2013，19(7):483-487.

［17］ 王连心，谢雁鸣，杨薇，等.基于HIS真实世界的参麦注射液临床实效研究［J］.中国中药杂志，2012，(18):2710-2713.

［18］ 王连心，程豪，谢雁鸣，等.基于倾向性评分的不同疗程使用参麦注射液肝肾功能变化分析［J］.中国中药杂志，2013，38(18):3053-3059.

［19］ 杨薇，程豪，谢雁鸣，等.基于HIS灯盏细辛注射液“真实世界”临床用药特点分析［J］.中国中药杂志，2012(18):2718-2722.