宫腹腔镜联合治疗剖宫产子宫瘢痕憩室15例临床分析

余静丽　李留霞　李秀芳

【摘要】 目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕憩室的形成原因及其经宫腹腔镜联合手术切除的临床疗效。方法：对郑州大学第一附属医院2011年6月-2012年6月采用宫腹腔镜子宫瘢痕憩室切除术治疗的15例子宫瘢痕憩室患者病例资料进行回顾性分析。结果：所有手术均顺利完成，手术时间平均为（90.33±23.26） min，术中平均出血量（63.33±19.15）mL，术后平均住院（7.47±1.92）d。术后随访12个月，手术总有效率为93.33%（14/15），术后经期时间较术前明显缩短，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕憩室相对微创，症状缓解，疗效满意，值得在临床中推广使用。

【关键词】 子宫瘢痕憩室； 剖宫产； 宫腹腔镜

随着近年来剖宫产率明显升高，人们生活质量逐渐提高，剖宫产术后子宫瘢痕憩室成为越来越受关注的一个疾病。子宫瘢痕憩室是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症，据相关文献报道，超声确诊的子宫瘢痕憩室发生率为19%～69%[1]。患者主要临床表现为剖宫产后经期显著延长、淋漓不净、月经量增多、继发不孕、经间期不规则阴道流血、再次妊娠时可能发生瘢痕处妊娠，甚至妊娠破裂可能等。目前该病尚无统一的治疗方案，主要治疗方案有药物治疗、宫腔镜下瘢痕憩室切除术、经阴道瘢痕憩室切除术等，其疗效有待进一步评价。本文总结了郑州大学附属第一附属医院采用宫腹腔镜联合瘢痕憩室切除治疗的15例患者，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月-2012年6月在郑州大学第一附属医院就诊的剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者15例，年龄23～40岁，平均（30.73±4.51）岁。其中11例有1次剖宫产史，4例有2次剖宫产史，剖宫产术式均为子宫下段横切口剖宫术。所有患者剖宫产前月经周期规律，经期4～7 d，剖宫产后出现经期延长10～22 d，表现为月经周期规律，尽量正常，但淋漓不净。患者均排除以下情况：（1）月经周期不规则；（2）使用宫内节育器；（3）存在可能引起异常阴道出血的病理情况，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、妇科肿瘤、功能失调性子宫出血。15例患者均有药物治疗史，以止血药、中成药为主，症状无明显改善，其中7例曾口服避孕药3个周期，服药期间月经期较前缩短，但停药后症状反复。

1.2 方法

1.2.1 辅助检查 （1）阴道超声：提示子宫前壁下段剖宫产切口处，宫腔内凸向肌层或浆膜层有液性暗区，边界清，暗区内及周边未见血流信号；（2）宫腔镜：剖宫产切口处呈拱形穹隆样缺损，凸向子宫浆膜层，缺损处积聚陈旧血，或伴有局部血管增生显露增粗；（3）盆腔MRI：提示宫体与宫颈交界处子宫前壁结构欠清晰，局部信号异常。

1.2.2 手术治疗 手术均采用静吸复合麻醉，患者取膀胱结石位，常规消毒、铺巾，先行宫腔镜检查进一步明确诊断及确定瘢痕憩室位置。常规置入腹腔镜。9例子宫悬吊于腹壁，子宫峡部及宫颈与腹壁致密黏连，6例膀胱与子宫下部黏连，用超声刀锐性分离黏连，下推膀胱，暴露憩室壁，可见局部隆起，置入宫腔镜可见局部隆起憩室位于瘢痕处，腹腔镜下见瘢痕处透亮，确定憩室位置后，腹腔镜下用超声刀切除憩室壁，1-0可吸收线间断或连续缝合子宫壁及浆膜层。再次宫腔镜探查宫腔形态基本正常，原憩室处肌壁平整。

1.2.3 术后随访 术后观察患者生命体征、尿量、阴道出血等，应用抗生素预防感染，术后24 h拔除尿管。术后1、3、6、12个月随访。术后3个月行宫腔镜检查了解宫腔情况，每次随访均复查阴道超声了解憩室清除情况及子宫瘢痕切口愈合情况，详细记录每次月经时间及经期情况、有无术后并发症。

1.3 疗效评估 治愈：经期缩短至7 d以内，且复查B超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失。好转：经期较前缩短2 d以上，但经期仍>7 d，术后复查B超，提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失或缩小。无效：经期较前无明显变化或经期缩短<2 d，复查B超，提示子宫下段瘢痕处液性暗区范围无缩小。复发：术后3个月症状治愈或好转但术后6个月时症状又恢复同前，B超提示，子宫下段瘢痕处液性暗区仍存在。以治愈或好转判定为有效[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 15例患者手术均顺利完成，无手术及麻醉并发症发生。手术时间60～95 min，平均（90.33±23.26）min；术中出血量30～90 mL，平均（63.33±19.15）mL。

2.2 术后恢复情况 15例患者术后均无阴道感染、膀胱损伤及膀胱阴道瘘等手术并发症发生。住院时间7～12 d，平均（7.47±1.92）d。其中11例治愈，治愈率为73.33%；3例好转，好转率为20.00%；0例无效，无效率为0；1例复发，复发率为6.67%；手术总有效率为93.33%（14/15）。术后1个月复查阴道超声有7例子宫下段未见液性暗区，6例液性暗区较术前明显减小，2例无明显变化；术后3月复查阴道超声提示10例子宫下段未见明显液性暗区，4例子宫下段可见1 mm液性暗区，1例较术前仍未见明显变化，宫腔镜查看14例宫腔形态正常，瘢痕处平整；术后6月及1月复查阴道超声与3月复查阴道超声无明显变化。15例经期延长者术后症状明显改善，由术前的经期平均时间为（15.47±3.68）d，缩短至术后的（6.60±1.63）d，与术前比较，术后经期较术前平均减少（8.80±2.78）d，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 子宫瘢痕憩室的成因 憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突起[3]。子宫憩室分为先天性和后天性，先天性子宫憩室可能是胚胎发育过程中副中肾管发育异常所致，报道极为罕见。后天性子宫憩室也称假憩室，近年来随着剖宫产率等增高，后天性子宫憩室逐年增多。子宫瘢痕憩室形成的可能主要原因：（1）切口位置：瘢痕憩室均见于子宫下段切口，剖宫产时切口位置选择过高，切口上缘较厚且短，下缘较薄且长，缝合时位置对接欠佳，如果缝合时过密、过多易引起切口局部缺血、坏死，导致术后切口形成薄弱处，子宫内膜及肌层呈疝状向外突出形成憩室。（2）子宫内膜切口异位：手术过程中子宫内膜没有完全清除，子宫内膜异位到子宫切口，经过长期经期反复内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。（3）感染：胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因致产妇剖宫产术后机体抵抗力低下，导致切口愈合不良形成憩室。（4）缝合材料及缝合技术的异同也与子宫憩室的形成有关。临床上子宫瘢痕憩室可由以上一种或数种原因综合作用引起[4-7]。endprint

3.2 子宫瘢痕憩室的诊断 近年来子宫瘢痕憩室的检出率逐渐提高，但目前尚无统一诊断标准，主要通过病史、症状结合影像学手段进行诊断。患者主要表现为剖宫产术后月经周期规律，经量正常，但经期明显延长，可伴有经间期不规则阴道流血，少数患者合并下腹部隐痛、继发不孕等，且这些临床症状不能由其他疾病解释。

阴道超声是一种简便且敏感的诊断方法，正常剖宫产术后半年以上的患者，矢状面子宫声像图表现为下段切口处黏膜层不平整，肌层内凹，浆膜层完整。子宫矢状面是显示子宫切口似腔的最佳切面，其声像图特征为子宫下段切口处肌层回声部分或伞部缺损，该处可见不规则的液性暗区与宫腔相连，与浆膜层最近距离≤0.2 mm。根据假腔形成的形态不同，可分为3种类型：一是类三角形；二是漏斗形；上述两种类型假腔的3径之和<3 cm；三是囊肿型，液性暗区较大，三径之和>6 cm，内壁不光滑[8]。较饱满，类似囊肿，液性暗区可达浆膜层下，其内可见密集的弱光点。部分可见点雾状回声。宫腔镜下可见，子宫峡部前壁切口瘢痕处呈凹陷形成憩室结构，内可有暗褐色黏液或积血滞留，局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，凹陷内有时可见明显的内膜组织生长[9]。本研究15例患者术前均经阴道超声及宫腔镜检查结果，结合病史进行诊断，子宫输卵管造影及MRI检查亦可明确诊断，但并不作为常规检查。见图1。

图1 剖宫产子宫瘢痕憩室影像学特点

注：A：阴道超声图像；B：宫腔镜图像；C：MRI图像

3.3 子宫瘢痕憩室的治疗 淋漓不净的阴道出血严重影响患者生活质量，如子宫瘢痕憩室再次发生妊娠，可能导致子宫破裂、大出血，严重时危及患者生命，因此明确诊断后应积极治疗。目前文献报道的常用治疗方法为：（1）药物治疗：除对症治疗外，口服避孕药连续治疗3个月经周期以上可使月经周期缩短，但停药后症状反复。另外，由于药物治疗服药时间长及药物副反应大，患者依从性差，难以坚持，因此药物治疗有限。（2）阴式手术切除憩室：可明显改善症状，但该术经阴道进行，手术野较窄，手术暴露较开腹手术困难，需要术者熟练掌握阴式手术技巧。其次，对瘢痕憩室的正确定位是本手术的关键，这主要靠术者的丰富经验从子宫表面用手指触诊，同时结合宫腔内探针指示探及瘢痕薄弱处的位置及范围。剖宫产术后患者子宫瘢痕处通常与腹壁或膀胱紧密黏连，阴式手术下拉子宫及分离时易损伤膀胱及尿道，且有文献报道指出术后回访时有子宫脱垂的现象。（3）宫腔镜电切术：其方法是宫腔镜检查发现憩室部位，将憩室下缘及周围组织切除，扩大憩室，使之平坦而去除死腔。由于宫腔镜下无法缝合，该法未能对憩室进行真正的修补，虽能去除了憩室，但却扩大了薄弱处面积，从理论上该法术后有远期复发甚至加重的可能性。国外曾有腹腔镜辅助下经阴道手术治疗，术后B超发现的可疑剖宫产瘢痕裂开的个案报道，目前采用宫腹腔镜联合手术切除子宫瘢痕憩室的报道较为少见[10]。本研究报道了采用宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室15例，并进行了1年时间的术后随访。与以往的手术治疗方法相比，宫腔检查定位准确，憩室壁切除彻底，全层缝合后再次宫腔镜探查，缝合瘢痕处平坦，术后疗效肯定，且能直视下操作，减少膀胱、尿道等邻近组织的损伤，子宫各韧带均维持原来位置，无子宫脱垂现象，是一种安全、有效的治疗方案。

3.4 子宫瘢痕憩室的预防 产科医师要严格掌握手术指征，尽量降低剖宫产率，术前积极治疗阴道炎症，术中选择合适手术切口，术后注意预防感染。有报道证实剖宫产子宫切口单层缝合较双层缝合有利于切口愈合，术前预防应用抗生素有助于减少子宫切口愈合不良几率[11-12]。若存在阴道炎症、胎膜早破等致宫腔内感染的因素时，术中局部应用抗生素，有助于术后子宫切口愈合。术后早期行超声检查，监测子宫复旧及切口愈合情况，以便早期发现异常情况，及时对症处理，以改善患者预后。总之，提倡自然分娩，产程中尽量减少阴道检查次数，严格掌握剖宫产指征，提高剖宫产手术技巧，以减少子宫瘢痕憩室的发生，是解决问题的关键。

参考文献

[1] Osser O V， Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2009， 34（1）： 90-97.

[2] 陈玉清， 常亚杰， 姚书忠. 阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用[J]. 中华妇产科杂志， 2012， 47（8）： 626-628.

[3] 陈忠年， 沈铭昌， 郭慕依， 等. 实用外科病理学[M]. 上海： 上海医科大学出版社， 1997： 351.

[4] Ecker J L， Jr Frigoletto F D. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus[J]. N Engl J Med， 2007， 356（9）： 885-888.

[5] 邓娅莉， 丁依玲， 范雪梅. 剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析[J]. 实用预防医学， 2006， 13（2）： 388-389.

[6] Yazicioglu H F， Sevket O， Ekin M， et al. Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section is it preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium[J]. Gynecol Obstet Invest， 2012， 74（2）： 131-135.

[7] 王丽. 剖宫产术后切口愈合不良30例临床诊治分析[J]. 中国实用药学， 2010， 24（5）： 90-91.

[8] Chang Y， Tsai E M， Long C Y， et al. Resectoscopic treatment comhined with sonohystemgraphic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects[J]. Am J Obstet GynecoI， 2009， 200（4）： 370.e1-370.e4.

[9] Gubbini G， Casadio P， Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2008， 15（2）： 172-175.

[10] Klemm P， Koehler C， Mangler M， et al. Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound[J]. J Perinat Med， 2005， 33（4）： 324-331.

[11]焦彤， 陈静婴. 超声对剖宫产子宫切口单层与双层缝合切口愈合情况的对比观察[J]. 中国超声医学杂志， 1997， 13（8）： 57-59.

[12]王俊.宫腹腔镜检查在输卵管不孕中的应用[J].中国当代医药，2010，17（1）：46-48.

（收稿日期：2013-09-18） （本文编辑：黄新珍）endprint