隐匿的“定时炸弹”——脑动脉瘤

陈陆馗

脑动脉瘤因其患病的隐蔽性、破裂的突然性及高致死率、高致残率被喻为人体的隐匿型“定时炸弹”。国内外最新数据显示，脑动脉瘤的患病率为0.8%～5.6%，但大部分为未破裂动脉瘤，平时可无任何症状。脑动脉瘤一旦破裂，可因早期出血、继发再出血、脑血管痉挛使患者发生严重残疾乃至死亡。那么，什么样的人易患脑动脉瘤，脑动脉瘤破裂又有哪些原因、症状及体征，未破裂动脉瘤是否应该积极手术治疗 ？

什么人易患脑动脉瘤？

脑动脉瘤在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。造成脑动脉瘤确切的病因和发病机制仍然不十分清楚，一些证据明确指出脑动脉瘤的危险因素包括吸烟及高血压，另一些证据则支持遗传因素的作用。遗传因素主要指多囊肾、多囊肝、马凡氏综合征、神经纤维瘤病1型等遗传性结缔组织疾病及家族性脑动脉瘤。虽然至今还没有对无症状的脑动脉瘤筛查是否有益做出定性的结论。但是，根据上述相关因素，我们仍建议长期吸烟伴有高血压，患有遗传性结缔组织疾病以及一级亲属中患有脑动脉瘤的病人，需接受一次无创的脑血管CT检查或核磁共振检查。

脑动脉瘤破裂的原因、症状及体征？

动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如劳累、咳嗽、用力大便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛、恶心、呕吐和意识障碍为最常见和最突出的表现。大部分动脉瘤破裂出血可引起蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血可引起颈项强直、克氏征及布氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，可引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及脑疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。在美国每年大约有3万例脑动脉瘤破裂，这些病人中60%死亡，或者发生严重残疾，剩下的病人一半出现神经精神功能障碍或认知缺陷，无法重返工作岗位。死亡或重度残疾的主要原因是早期出血、再出血和脑血管痉挛。动脉瘤破裂后4周内，第一天再出血为4%，以后每天增加1%～2%，其中70%以上再出血的病人将会死亡。因此，对于破裂的脑动脉瘤而言，只有通过直接显微手术或血管内闭塞动脉瘤，才可以预防再出血。

未破裂动脉瘤是否应该积极手术治疗？

对破裂动脉瘤而言，立即手术还是延期手术与动脉瘤、出血和病人自身因素相关。病情严重的病人再出血和脑血管痉挛的风险都较大，因此应该早期手术。另外，高龄患者预后较差，但是也应该早期手术。因为这些病人更易因颅内血肿、缺乏脑血管保护而造成脑缺血。复杂动脉瘤如巨型动脉瘤或者一般情况不好时可选择延期手术治疗。当然，如果病人一般情况允许，即使是复杂性动脉瘤也应积极地进行手术治疗。

几个长期随访研究表明，未破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血的总危险率为每年1%～2%，其中50%～60%的脑动脉瘤破裂时往往是致命的。手术治疗未破裂动脉瘤是非常有效的，一般来说，通过手术夹闭，90%以上的动脉瘤可以完全治愈。未破裂动脉瘤相较于破裂动脉瘤而言，因其解剖结构正常，术前不存在出血损伤及脑血管痉挛、脑水肿等因素，手术危险性相对低，预后较好。因此，目前国际上多主张积极手术治疗未破裂动脉瘤，特别是针对下列病人：①其他部位动脉瘤发生蛛网膜下腔出血。②有症状的未破裂动脉瘤。③直径大于10毫米的动脉瘤。④病人年龄轻，包括中年患者的动脉瘤直径在6～9毫米。⑤动脉瘤直径小于6毫米的病人2年内随访发现病灶有所增大均应尽早手术。

直接显微手术与血管内闭塞如何选择？

目前脑动脉瘤治疗主要有直接显微手术夹闭及血管内闭塞两种方法。后者不需要开颅，但具有治疗过程中动脉瘤再破裂出血、脑栓塞的危险。如果治疗时发生再出血，因不能及时发现而必须求助于开颅手术，后果往往是致命的。另外，瘤颈动脉分支交错及大脑中动脉动脉瘤不适合血管内治疗。除此之外，患者需要慎重考虑的方面还包括应用支架时需终身服药、瘤腔内栓塞不稳定、远期复发率高、再次治疗困难，且治疗费用非常昂贵。

开颅微创显微手术直接夹闭动脉瘤颈，尤其对于未破裂动脉瘤，手术相对简单，夹闭后完全治愈，避免破裂而死亡或重残，无需服药，价格非常便宜，值得推广。目前，动脉瘤夹闭术在欧美国家和日本也是常规手术。

（崔玉艳 整理）

（编辑 于 望）endprint