起搏器囊袋并发症的临床分析

陈 萍，杨 明，韩 凌，陈 欣，胡文泽，李晓红

（首都医科大学附属复兴医院心脏中心，北京100038）

随着心脏起搏技术的进展和普及，心脏起搏器已成为众多患者赖以生存的医疗设备。但在起搏器植入术后仍有可能发生一些急、慢性并发症，比如囊袋并发症，越来越受到人们的重视。本文回顾分析我院2003年9月～2013年8月置入永久性心脏起搏器患者182例，分析囊袋并发症发生的原因、与年龄关系及处理策略，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 在182例置入永久性心脏起搏器患者中，男100例，女82例，年龄48～92岁，平均（78．7±10．3）岁。将患者分为2组：高龄组［年龄≥80岁，平均年龄（84．8±6．8）岁］92例和非高龄组［年龄＜80岁，平均年龄（70．3±9．8）岁］90例。

1．2 起搏器类型 起搏器由 Medtronic、St Jude、Ela公司生产，单腔起搏器（VVI）63台，双腔起搏器（DDD）112台，心脏再同步化起搏器（CRT）4台，埋藏式心脏复律除颤器（ICD）3台。

1．3 起搏器置入方法 所有患者采用锁骨下静脉穿刺置入起搏器电极导线，起搏器囊袋分布：左胸前区159例，右胸前区23例。术前0．5小时常规应用第2代头孢菌素，手术时间超过3小时追加1次抗生素。术后常规使用500g沙袋压迫止血6～12h。均使用抗生素3天预防感染。所有患者均建立随访档案，并分别在第1、3、6、12个月进行随访，此后每年进行随访。

1．4 研究方法 通过检索病历及随访资料，回顾性调查所有患者的临床资料，包括年龄、性别、体重、身高、全身疾病（糖尿病、充血性心衰、长期应用糖皮质激素）、肾功能、抗血小板和（或）抗凝药物应用、同部位手术时间、次数、有无囊袋血肿、血培养结果以及应用抗生素情况、起搏器种类。对于明确囊袋并发症者继续调查起搏器置入深浅、囊袋与起搏器大小是否匹配及处理措施和转归情况。

1．5 统计学方法 应用SPSS 16．0软件进行录入及统计分析；正态分布计量资料以±s表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，使用χ2检验进行比较；P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者基本情况比较 两组患者性别、体质量指数、糖尿病史、手术时间、手术次数、肾功能、心功能差异无统计学意义（P＞0．05），见表1；安装起搏器类型：两组单腔起搏器（VVI）、双腔起搏器（DDD）差异有统计学意义（P＜0．01），见表2。

表1 两组患者的基线特征［n（×10－2），±s］Table 1 The general data of the patients

组别 n 男性 体质量指数（Kg／m2） 糖尿病史 手术时间≥3h ＜3h手术次数1≥2 GFR＜60（ml／min）心功能Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ高龄组 92 55（59．8） 24．84±4．76 54（58．7） 3（3．3） 89（96．7） 84（91．3） 8（8．7） 30（32．6） 37（40．2） 55（59．8）非高龄组 90 45（50．0） 26．81±2．35 44（49．4） 6（6．7） 84（93．3） 86（95．6） 4（4．4） 18（20．0） 36（40．1） 54（59．9）

表2 两组患者安装起搏器类型比较Table 2 The types of cardiac pacemaker

2．2 两组患者囊袋并发症发生率无统计学意义（P＞0．05），见表3。

表3 两组起搏器囊袋并发症发生率比较［n（×10－2）］Table 3 The incidence of pocket complications

2．3 囊袋并发症发生情况及处治 12例血肿发生的原因：7例术前停用抗凝、抗血小板药物时间较短，4例因为工作早期经验欠缺，未彻底止血而发生；1例因更换术，旧的囊袋纤维化不利于血液的吸收有关。11例无菌操作下用20ml注射器抽出血液，经过加压包扎，再予沙袋压迫10～14天好转；1例引起感染，于对侧重新植入导管，制作囊袋，植入起搏器，加强抗炎治疗后好转。另外1例囊袋感染发生的原因为囊袋破溃，囊袋破溃原因为体型偏瘦、囊袋大小与起搏器不匹配，起搏器置入3个月后随访发现囊袋破溃，起搏器／导线外露，将患侧起搏器及导线移除，并将原起搏器重新用环氧乙烷消毒，1周后置入对侧，加强抗炎治疗1个月治愈。所有囊袋感染患者进行感染创面分泌物培养，均为阴性。

3 讨论

3．1 囊袋血肿 两组囊袋血肿共12例，发生率为6．6%，高于文献报道的2．1%［1］。考虑囊袋血肿与以下几个因素有关：①术前未及时停用血小板抑制剂、活血化瘀药物或本身凝血机制障碍等可引起血肿的发生［2］。② 手术问题：术中止血不彻底；囊袋制作过大，胸壁皮肤松弛均易导致囊袋出血；导线进入锁骨下静脉处结扎不牢以致渗血引流至囊袋。③老龄、体型消瘦、营养差、合并症多。皮下组织较薄，囊袋内易存在“死腔”，可使囊袋血肿发生机会增加。而本文12例血肿发生的原因，其中药物影响以及手术潜在问题所占比例较大，应引起重视。囊袋血肿的防治：术中操作特别重要，需细致规范，囊袋制作位置、深浅、大小合适；可采用电刀止血，局部喷洒凝血酶；电极缝扎牢靠。及时停用抗凝、抗血小板药物，沙袋压迫时间充分。术后加强营养支持治疗，局部制动，减少皮肤与脉冲器的摩擦。一旦出血，依据出血量、出血速度和起搏器囊袋张力的大小决定。对于出血量较少、较慢者，可单纯予以沙袋局部压迫；对于出血量较大或张力较高者，可在无菌操作下用20ml注射器抽出血液，并以加压包扎及沙袋压迫；怀疑存在动脉出血时或出血量较大，应重新拆开囊袋，并彻底引流，注意拆开引流要求在严格无菌下进行。

3．2 囊袋破溃及感染 国内文献报道囊袋感染发生率为0．1%～5%［3，4］，国外Catanchin等［5］报道感染率为1．6%，本资料显示囊袋感染发生率为1．1%，与他们相似。囊袋破溃原因包括：囊袋过小张力过大，感染、局部组织条件差、皮下脂肪缺乏，导致皮肤缺血坏死；多余的起搏导线在局部未按要求盘旋在起搏器的下方，或皮下隧道过浅或导线在皮下形成死折导致皮肤磨损。囊袋感染的原因包括：未遵守无菌原则；囊袋大小不合适；囊袋血肿；术者经验少，手术时间长；患者自身免疫功能低下，合并症多；器械污染；囊袋内异物残留（纱布）；植入临时起搏器者；更换手术或置入术后急性期再次手术等。积极预防至关重要。首先，严格的无菌环境和无菌操作仍是预防囊袋感染的决定性因素。置入前保证患者没有临床感染症状、监测体温、控制血糖，尽早停用抗凝药；尽量较少术前有创性留置装置的使用时间；可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素，头孢唑啉或万古霉素［6］，术前0．5小时使用。避免囊袋血肿，尽可能减少手术暴露时间，台上台下护士严格清点核对纱布和手术缝针的数目。注意观察伤口情况，规范换药，保持创面清洁、干燥，术后常规使用抗生素，如有异常应及早处理。加强营养，改善患者的一般情况和增加其抵抗力，促进其愈合。术后常规随访及教育患者，以便发现早期感染。

3．3 囊袋并发症与年龄的关系 随着起搏器植入技术的不断完善，手术相关因素所致的囊袋并发症比例越来越小，而患者本身因素，比如老龄、营养差、服用抗血小板药物或本身凝血机制障碍、合并症多，成为囊袋并发症的主要原因［7］。老年患者也可能因为囊袋局部疼痛或胀感不明显而延误诊治，故考虑囊袋并发症可能随年龄增加而增加。而本资料中两组囊袋并发症发生率分别为7．6%和7．8%，组间差异无统计学意义（P＞0．05），可能与病例数偏少有关。同时两组基线情况提示高龄组单腔起搏器植入、非高龄组双腔起搏器植入有显著统计学意义，考虑高龄组患者发生持续性房颤的比例较高，故置入单腔起搏器较多，而置入单腔起搏器能缩短手术时间，降低手术并发症的风险，这可能是随年龄增加，而囊袋并发症发生率并无增加的一个原因。

4 结论与启示

加深对囊袋并发症的了解，重视术前预防，严格无菌操作，尽量缩短手术时间，囊袋大小及深度适宜，术后严密观察愈合情况并定期随访；对高龄、心肾功能不全等高危患者予以密切监测，加强营养支持治疗，提高患者自身免疫力，可减少起搏器囊袋并发症的发生。

［1］ Ataollah Bagherzadeh MD，Maryam Moshkani Farahani MD，Zahra Emkanjoo MD，et al．Early Complications and Malfunctions of Permanent Pacemaker Implantation：Single versus Dual－Chamber［J］．Iranian Heart Journal，2006，7（3）：38－42．

［2］ Goldstein DJ，Losquadro W，Spotnitz HM．Outpatient pacemaker procedures in orally anticoagulated patients［J］．Pacing Clin Electrophysiol，1998，21：1730－1734．

［3］ 潘嘉西，孙庆丰，李克诚，等．心血管内科病房医院感染分析［J］．中华医院感染学杂志，2009，19（9）：1080－1082．

［4］ 史 扬，耿仁义．起搏器囊袋感染相关危险因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2010，20（6）：797－798．

［5］ Catanchin A，Murdock CJ，Athan E．Pacemaker infections：a 10－year experience［J］．Heart，Lung and Circulation，2007，16：434－439．

［6］ Baddour LM，Epstein AE，Erickson CC，et al．Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management：a scientific statement from the American Heart Association［J］．Circulation，2010，121：458－477．

［7］ Baddour LM，Epstein AE，Erickson CC，et al．Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management：a scientific statement from the American Heart Association［J］．Circulation，2010，121：458．