胥雄阳,张仕泽,杨兴平,郭凤英
(广元市第一人民医院消化内科,四川 广元628017)
食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压症的主要临床表现之一,因各种原因极易使曲张的静脉破裂出血,具有出血量大、来势迅猛、病情凶险的特点,如治疗不及时,后果严重,患者病死率可高达40%以上[1]。近年来,内镜下套扎术与硬化治疗技术已广泛应用于食管静脉曲张出血的治疗之中,但这两种方式各有利弊[2]。2011年1月~2013年12月,我院消化内科采用内镜下套扎术联合硬化术治疗肝硬化食管静脉曲张出血,疗效满意,现报告如下。
1.1 一般资料 98例食管胃底静脉曲张出血患者均为在我院消化内科住院的病人,所有患者均为急性出血或近期出血而经胃镜检查确诊。按入院先后顺序随机分为观察组和对照组各49例,对照组采用套扎术进行治疗,而观察组采用套扎术联合硬化术治疗。两组患者的性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级等一般资料比较无显著性差异(P>0.05),见表1,具有可比性。
1.2 治疗方法 患者一经确诊,初次出血即刻予以补液、抑酸、输血、药物止血,待循环状态稳定,出血基本停止,生命体征平稳后再在内镜下行套扎术和/或硬化术治疗;既往有出血者,则择期行手术治疗。术后均应禁食24小时,1周内流质饮食,并常规应用H1受体阻滞剂或质子泵抑制剂。每例均于治疗2、3周后行胃镜复查,以内镜下曲张静脉形态变化作为是否有效的依据。
表1 两组患者一般情况比较(n,±s)Tab 1 Comparison of the general situation between the two groups
表1 两组患者一般情况比较(n,±s)Tab 1 Comparison of the general situation between the two groups
组别 性别比(男/女)年龄(岁)肝功 Child-Pugh 分级A级 B级 C级观察组 40/9 57.2±9.1 8 30 11对照组 39/10 56.7±9.0 9 28 12 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
1.2.1 套扎术 选用日本Olympus GIF-V70电子胃镜,6连发套扎器(天津医用生物材料研究有限公司生产),先内镜检查以明确出血的位置及距门齿的距离(尽量避免在距门齿30cm以上套扎),退镜安装套扎器,进镜后如有活动性出血,先套扎出血处的胃底静脉;如无活动性出血,则先套扎曲张重的胃底静脉,每次套扎1~3环不等。套扎完毕,再次观察有无活动性出血,然后从食管、胃交界处(齿状线)上缘0.5~1.0cm处开始套扎,每条曲张静脉套扎1~3环不等,其上相邻套扎点距离约2~3cm,呈螺旋式套扎,每次套扎6~12环不等,直至所有曲张静脉套扎后未见活动性出血为止。
1.2.2 硬化术 选用聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司生产),ERBE公司ICCAPC200型粘膜注射针(olympus)。选择在出血点近处的静脉内注射,对未找到活动出血者,选择贲门齿状线上2~3cm的曲张静脉内注射;多点注射,进针角度<30°;每点注射硬化剂l~5ml不等,每次注射3~7个点不等,硬化剂总量不超过<30ml。注射后冲洗视野,有渗血者,用凝血酶2000u局部喷洒,并用内镜压迫。
1.3 观察指标 记录并比较两组患者的止血成功率、静脉曲张率、再出血率、死亡率及并发症发生率等各项临床指标。
1.4 疗效判定标准[3]有效:静脉瘤消失或串珠状静脉消失,曲张静脉缩小缩短,曲张静脉颜色由青色变为白色;改善:曲张静脉程度明显减轻,曲张范围缩小缩短;无效:曲张静脉经治疗后无变化。
1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析,计量资料以±s表示,组间比较采用两独立样本t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者各项疗效指标比较 两组患者的止血成功率、静脉曲张率、再出血率、死亡率比较见表2。由表2可知,观察组的术后再出血率、食管静脉曲张率、死亡率均显著低于对照组,组间差异有统计学意义(均P<0.05);而止血成功率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 两组间疗效指标比较[n(×10-2)]Tab 2 The comparison of the efficacy index between the two groups
2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组各项并发症均显著低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组间并发症比较[n(×10-2)]Tab 3 The comparison of the complication between the two groups
我国乙肝发病率高,其中相当一部分患者发展为肝硬化,肝硬化病死率高,并发症多,其中食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者最常见也是较为严重的并发症之一,如治疗不及时,将严重威胁患者生命。目前治疗曲张静脉出血的传统方法较多,如药物、手术、介入等,却难以取得较理想的疗效[4]。近年来,随着内镜技术的发展,内镜下套扎术及硬化术治疗食管胃底曲张静脉出血已在临床广泛开展,被公认为是治疗曲张静脉出血的安全、有效和简单易行的方法[5]。
目前内镜下曲张静脉套扎术起源于应用弹性橡皮圈结扎治疗内痔,治疗曲张静脉出血的原理是内镜下用弹性橡皮圈套扎曲张的食管胃底静脉,使静脉发生狭窄、闭塞、坏死、局部形成纤维瘢痕,从而根除曲张静脉,达到止血和预防曲张静脉破裂出血的目的[6]。套扎术具有对肝脏影响小、操作简单的优点,但仅能阻断食管胃底表面较大静脉的血流,对周围及黏膜下的较小侧支循环无作用,故不能有效降低门静脉的压力,而侧支循环恰恰是静脉曲张复发的重要原因。另外,橡皮圈在早期出现脱落引起再出血的病例也不鲜见[7]。硬化术治疗曲张静脉出血的原理是在内镜下将聚桂醇注射液等硬化剂在曲张的静脉内注射后能损伤血管内皮,即刻形成血栓,阻塞血管;在静脉旁粘膜下层注射后使曲张静脉周围纤维化,压迫静脉血管,以降低血管内血流速率及压力,消灭侧支循环达到止血目的[8]。因聚桂醇的化学性炎症反应,常导致溃疡等并发症的发生。
内镜下套扎术联合硬化术应用于治疗食管胃底静脉曲张出血,能充分发挥两种治疗方法的优点[9]。硬化术注入聚桂醇进针时可引起曲张的静脉(尤其曲张静脉有破裂口)出血,聚桂醇不能迅速止血,且干扰操作的进行,而套扎术直接使充盈的静脉血流中断不仅较快止血,还为聚桂醇的注入创造良好条件,避免进针时发生出血;套扎术还可减少聚桂醇使用量,减少并发症的发生,而硬化术不仅可减少套扎橡皮圈脱落引发再出血的发生率,还能彻底消除残余的细小静脉及侧支循环,达到加快消除曲张静脉和减少复发的目的[10]。
本研究中,对照组采用套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血,而观察组采用套扎术联合硬化术治疗,其术后静脉曲张率、再出血率和死亡率均低于对照组,各项并发症发生率也低于对照组,组间差异有显著性(P<0.05);而术后止血成功率组间异差无显著性(P>0.05)。提示内镜下套扎术联合硬化术治疗食管胃底静脉曲张出血显著优于单一套扎术治疗。
食管胃底静脉曲张出血是肝硬化最常见也是较为严重的并发症之一,内镜下采用套扎术联合硬化术治疗本病具有静脉曲张率、再出血率和死亡率低,并发症少等特点,优于单一行套扎术治疗,值得临床推广应用。
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