生物型假体在老年全髋关节翻修术中的应用

李 涛，李志丹，肖启贤，肖俊枫

（湛江中心人民医院骨二科，广东 湛江524037）

近年我国股骨头坏死的发病率逐年增加，当股骨头坏死发展至晚期时，人工髋关节置换不可避免［1］。随着人工关节的大量应用，置换后的翻修手术也成为骨科手术的一个新的问题。目前造成髋关节翻修术的主要原因包括假体断裂、松动，术后感染的发生及无菌性松动等，其中最常见为各种因素导致的假体松动，尤其以老年患者居多［2］。翻修术在操作上较初次难度加大许多，其手术的远期随访也远不及初次置换。因此原则一种合适的假体以期达到最好疗效是目前研究重点。我院自2002年1月～2010年12月采用生物型假体采用老年髋关节翻修术治疗患者40例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组采用生物型及骨水泥型两种假体进行老年髋关节翻修术78例所有患者均为单侧翻修。均因假体松动需要翻修。78例患者年龄为55～80（68．7±8．9）岁，其中男性50例，女性28例。随机将患者分为两组，其中应用生物型假体进行翻修的患者40例为A组，用骨水泥假体进行翻修的患者38例为B组。A组中男25例，女15例，年龄58～80岁，平均（69．8±5．9）岁 ；初次置换假体类型：全生物型假体25例，全骨水泥假体10例，混合型假体5例；初次假体使用时间3～190（87．3±38．9）个月。B组中男25例，女13例，年龄55～78岁，平均（67．9±6．9）岁 ；初次置换假体类型：全生物型假体22例，全骨水泥假体9例，混合型假体7例；初次假体使用时间：6～180（86．7±41．2）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法 ①术前准备：为患者行全面检查排外手术禁忌症。行双髋关节正侧位X线片，排除重度骨质疏松及病理性骨折的可能，对于髋臼缺损的患者行三维重建CT进行评估。术前做好备血，并同时准备生物型及骨水泥型两种假体。②手术方法：A组患者麻醉成功后，侧卧位，沿原手术切口或后外侧入路切开，切开关节囊。彻底清除假体周围的瘢痕及骨化组织，显露关节假体，将股骨头完全脱位，用手动滑锤将股骨头假体及股骨柄假体取出。用带有长细磨钻头的磨钻将远端骨水泥打通，用钩子将远端骨水泥及骨水泥塞子勾出，观察骨水泥塞子完整。用小磨钻和骨刀清除髓腔内所有可看见的骨水泥。显露髋臼，用骨刀显露骨水泥一臼杯、骨水泥一骨的界面，从髋臼上缘开始，用骨刀清除髋臼和周围骨之间的骨水泥，用弯头骨刀插入臼杯和骨水泥之间，撬出臼杯，用专用取出器，从臼窝内卡住聚乙烯内衬，将其取出，彻底清除髋臼内骨水泥及周围瘢痕、伪膜组织，若髋臼底缺损，采用自体颗粒骨或异体颗粒骨或混合颗粒骨打压植骨。根据髋臼试模选用合适髋臼假体，对于骨质情况较差或者缺损较大的患者分别打入二枚低切迹自攻骨螺钉，探查假体安装牢靠后安装相应高边超高分子量聚乙烯内衬。对股骨近端骨缺损、远端骨正常且股骨狭部可以获得4cm以上可靠的远端固定的，选用远端稳定型加长生物型股骨柄假体，必要时行假体周围植骨。然后选择合适合的股骨头假体，恢复髋关节的偏心距和肢体长度，探查关节活动度及紧张度。髋关节假体复位后留置引流管，逐层缝合组织并加压包扎伤口。B组患者基本手术方式同前，假体植入时骨水泥的用量应根据骨缺损及骨髓腔的大小决定。③术后处理：术后患肢皮牵引、外展中立位，穿矫正鞋，2～3天引流量少于50ml即可拔除引流管，给予抗感染补液对症治疗，抗生素常规应用1～3d，若出现切口红肿可适当延长抗生素应用。注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后24小时起，要求患者进行股四头肌等长收缩锻炼活动。1周后在床上坐起或半坐，主动练习患肢髋、膝关节伸屈锻炼活动。2周后下床行逐渐负重练习，对于植骨较多髋臼缺损较多的患者需3～4周方可下床行非负重练习。

1．3 统计学处理 采用SPSS 11．5统计软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验；检验水准：α＝0．05。

2 结果

2．1 所有患者均顺利完成手术，无死亡病例。两组78例患者均获得2～11（5．8±2．3）年的随访。A组与B组Harrs评分比较见表1。

表1 A组与B组Harris评分比较（±s）Table 1 The Harris score of A group and B group

表1 A组与B组Harris评分比较（±s）Table 1 The Harris score of A group and B group

注：与B组比较，①P＜0．05

组别 术前 术后3个月 术后6个月 术后24个月 末次随访A组 31．1±10．2 52．6±5．2 77．6±9．6 80．6±8．9① 88．7±9．8①B组 29．9±15．2 53．7±7．3 76．3±15．1 76．3±11．2① 81．9±10．7①

2．2 术中确定髋臼缺损按Paprosky分型：40例Ⅰ型，18例ⅡA型，，8例ⅡB型，9例ⅡC型，2例ⅢA型，1例ⅢB型。股骨缺损按照Chandler＆Penenberg分型：13例无缺损，12例Ⅰ型，11例Ⅱ型，30例Ⅲ型，7例Ⅳ型，5例Ⅴ型。

2．3 A组患者手术时间为80～200（138．7±48．9）min，手术出血量为400～2000（980．0±560）ml，术中采取截骨处理15例，20例患者进行植骨；B组患者手术时间为78～220（140．7±51．9）min，手术出血量为300～2000（960．0±600）ml，术中采取截骨处理13例，21例患者进行植骨，A组与B组比较无统计学意义（P＞0．05）。A组术后未见感染病例、骨溶解及假体松动病例，1例患者在术后发生假体脱位，1例患者出现假体松动进行再次翻修，假体存活率95%；B组术后骨水泥反应1例，术后假体脱位2例，假体松动病例4例，所有患者均进行再次翻修处理，假体存活率为81．6%，A组与B组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。A组患者中优25例，良10例，可3例，差2例，优良率为87．5%；B组患者中优19例，良7例，可3例，差7例68．4%，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

随着髋关节假体翻修例数的增多及髋关节假体技术的不断更新，选择一种效果理想且合适的假体成为了翻修手术中的一个研究热点。老年患者由于其年龄的特殊性，在进行翻修手术中需要考虑更多的因素，包括力学的稳定性，与骨结合的牢固性等。老年患者不易长期卧床，长期卧床将导致内科疾病及骨质疏松等疾病的诱发。同时老年患者的身体耐受能力差，翻修后应尽量避免再次手术的可能，因此，翻修后假体的稳定性及牢固性尤为重要［3］。

人工髋关节翻修手术的难度要远大于初次置换，因此术前需要进行详细评估。在行双髋X线发现髋臼及股骨缺损时应进一步行三维重建CT检查，预测出缺损的大小及范围。根据假体配备合适的手术器械，避免手术器械不适合对患者造成损伤，尤其对于老年患者术前应常规备用足量血液及血浆。手术中要尽量按照原手术入路进行，减少对患者的损伤。

过往的翻修手术多采用骨水泥假体翻修术，使用骨水泥可以提供假体的即刻稳定，因此患者在进行返修后可进行早期下床功能恢复，但是由于翻修患者的股骨髓腔硬化，骨水泥固定的强度较初次人工全髋关节置换明显下降［4］。由于假体的固定完全依靠骨水泥与骨质接触，假体本身无法与骨质直接结合，这也是骨水泥假体松动率高发的主要原因。我们总结骨水泥假体还存在如下缺点：①骨水泥假体的取出难度较大，尤其对于老年患者如果再次翻修将十分困难。②非松动股骨假体的取出往往需要行大粗隆截骨或行开窗才可将假体取出，采用骨水泥假体不利于骨折的愈合，甚至出现骨不连的发生。③若腔隙性缺损需填入大量的骨水泥，这将使假体的抗疲劳性降低，如果出现节段性骨缺损势必将影响骨水泥固定强度［5］。

近年来生物型假体在髋关节初次置换的良好稳定型已得到了临床的认可。因此生物型假体开始越来越多的被应用于老年髋关节的翻修手术中。生物型髋假体主要特点为可提供足够的初始固定和促进骨长入假体或长在假体表面，使结合更加稳定。目前临床上应用的生物型假体柄表面涂成主要有两种类型，一种为含有某些特殊物质的多孔喷涂表面，另一种为至少有一层粗糙表面，这些表面能与骨面紧密接触以固定假体。临床上将骨进入微孔表面内生长称为骨长入，而骨在粗糙面上生长称为骨长上。假体的表面特征决定了这些骨生长的发生情况。骨长入的表面结构包含粘结珠、纤维网以及多空金属等。骨长上表面的处理包括喷钢砂或等离子喷涂。涂层时表面应呈连续地环状，这样可加强干骺端的骨整合和近端的应力转移，并可减少应力遮挡所致的骨丢失。近几年生物型假体表面镀钽，由于钽的生物相容性好，其空隙率接近骨小梁，具有更好的骨长入性，同时具有促进骨生成的作用。因此，植入后具有更加稳定的效果［6］。

生物型假体同样存在适应证与禁忌症。我们对于翻修时骨缺损较少的病例，可以采用单纯生物型假体。在髋臼假体的翻修方面，对腔隙性骨缺损或较小的节段性骨缺损，通常使用生物型假体结合颗粒骨移植。骨缺损为Ⅲ型时，髋臼顶部骨缺损，髋臼前后柱完整，髋臼自身骨量保持良好，可以采用结构骨移植增强对假体的支撑力，然后使用生物学固定的假体。而对于严重骨质疏松或髋部缺损较大的患者，生物型假体需慎用［7］。

4 结论

生物型假体具有早期稳定性高，中远期疗效满意等优点，是一种值得在临床上推广的手术方式。随着假体材料的不断更新及手术技术的不断提高，其在老年患者的翻修手术中势必得到更广泛的使用。

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［3］ 李 强，唐际存，王锐英，等．中年患者生物型假体全髋置换178例：7年随访资料回顾分析［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14（43）：8162－8166．

［4］ 谭维琴，杨士军，崔建和．人工假体置换后的无菌性松动［J］．中国组织工程研究与临床康复，2011，15（43）：8133－8136．

［5］ 钱贵宾，刘 昊，张 军，等．不同材质人工全髋关节置换重建成人大骨节病性髋关节功能的比较［J］．中国组织工程研究与临床康复，2011，15（39）：7263－7265．

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［7］ 曾 伟，刘荆陵，张锡平，等．无柄解剖型与生物型假体人工全髋关节置换术的近期疗效比较［J］．中国修复重建外科杂志，2010，24（10）：1275－1276．