布加综合征患者死亡相关影响因素分析

桂 迩，陆召军，祖茂衡，黄水平，张 静，王 慧，李海朋，高修银

布加综合征 (Budd-chiari syndrome，BCS)统指肝小叶静脉到下腔静脉与右心房入口处肝静脉流出道任何部位、任何性质的阻塞而引起的肝后性门静脉高压和/或下腔静脉高压综合征［1］，属于罕见疾病，国外报道其发病率每年约为1/250万［2］，目前我国见诸于文献报道的病例已逾6 000多例，但具体发病率不详。急性BCS患者病死率较高，亚急性或慢性患者可存活数十年。对于BCS治疗的研究较多，而关于BCS患者死亡相关因素的研究较少。本研究通过对449例BCS住院患者的临床资料进行回顾性分析，探讨BCS患者死亡的相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2008年1月—2012年12月在徐州医学院附属医院介入科住院的BCS患者449例。入选标准:(1)经下腔静脉和/或肝静脉造影确诊为BCS者;(2)病历资料较完整者。排除标准:(1)患有系统性疾病、肾衰竭、严重心脏病、其他恶性肿瘤 (肝癌除外)者;(2)重要病历资料不全者。

1.2 方法 本研究采用统一调查表，问卷调查员经过统一严格培训。收集患者个人信息、临床资料 (症状体征、入院实验室检查、超声造影检查、手术治疗等)及出院情况等。统一采用电话和信函进行随访，随访内容主要是询问患者生活行为习惯及生存状况;如果患者病情复发或已经死亡，了解其复发的时间、死亡原因和死亡时间。

1.3 研究变量的赋值 由于研究的变量较多，实验室检查指标均是以连续性资料进行处理，将年龄变量转化成等级资料，主要变量的赋值见表1。

表1 主要变量的赋值情况Table 1 Main variables assignment

1.4 统计学方法 采用EpiData3.0软件对问卷进行双录入。应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验;计量资料不满足正态分布时以中位数 (四分位数间距)〔M(QR)〕表示，采用秩和检验;采用Logistic回归模型进行多因素分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料 449例BCS患者中男241例(53.7%)、女208例 (46.3%);年龄7～81岁，中位年龄44.0岁。地区分布:江苏176例，安徽105例，山东65例，河南31例，湖南20例，福建、广东、贵州、河北、湖北、江西、辽宁、内蒙古、四川、云南等共计52例。职业分布:农民315例 (70.2%)，工人62例(13.8%)，学生16 例 (3.6%)，商人 14 例 (3.1%)，科技人员13例 (2.9%)，其他29例 (6.4%)。449例BCS患者临床资料见表2。

表2 449例BCS患者临床资料Table 2 The clinical data of 449 cases with Budd-Chiari syndrome

2.2 单因素分析 449例BCS患者死亡32例，其中合并肝癌7例、存在肝性脑病7例、未采取手术治疗6例、腹腔出血2例、其他10例。BCS患者死亡相关影响因素的单因素分析显示，未死亡组和死亡组患者生闷气、乏力、消化道不适、腹胀、腹腔积液、黄疸、肝性脑病、下肢色素沉着及白细胞计数、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、谷氨酰转酞酶、碱性磷酸酶、总胆红素、肝癌发生率、手术、Clichy指数、Child-Pugh评分分级及Rotterdam指数分级等25个指标间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表3 BCS患者死亡相关影响因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis on death risk factors for BCS patients

2.3 多因素分析 根据研究目的，以患者是否死亡为因变量 (0=未死亡，1=死亡)，以单因素分析筛选出来的25个相关影响因素为自变量，其中诊断类型这一变量设置了哑变量，使用基于Wald统计量的后退法进行Logistic回归分析，规定引入水平为0.05，剔除水平为 0.10，结果显示模型有意义 (χ2=102.891，P ＜0.001，R2=0.591)。Logistic回归模型分析显示，肝癌、白细胞计数、总胆红素、不手术、生闷气、腹腔积液、肝性脑病为 BCS患者死亡的危险因素 (P＜0.05，见表4)。

表4 BCS患者死亡相关影响因素的Logistic回归模型分析Table 4 Logistic regression analysis on death risk factors for BCS patients

3 讨论

目前关于BCS患者死亡相关因素的研究较少，本研究通过对患者一般特征 (如年龄、性别、职业)、入院症状和体征 (如乏力、消化道不适、腹胀、肝肿大、脾肿大、双下肢水肿、腹腔积液、黄疸、肝性脑病、下肢色素沉着等)、入院实验室检查、诊断类型、是否手术、预后指标等因素进行研究，探讨影响BCS患者死亡的危险因素。

3.1 临床特征 BCS的临床表现多与其阻塞部位、阻塞程度、病程等有关，主要包括门静脉高压症候群和下腔静脉高压症候群。门静脉高压症候群包括消化道不适症状，腹胀、腹腔积液，肝肿大，脾肿大、脾功能亢进，黄疸，消化道出血，腹壁静脉曲张，肝昏迷;下腔静脉高压症候群包括乏力、活动后心悸，下肢静脉曲张，双下肢水肿、肿胀，下肢色素沉着及溃疡，胸腹壁、腰背部浅静脉曲张，月经异常、不孕、不育等［5］。肝静脉型患者表现为门静脉症候群，而下腔静脉型和混合型患者临床表现包括门静脉症候群和下腔静脉高压症候群。本组患者临床表现主要为脾肿大、腹腔积液、腹壁静脉曲张、腹胀、肝肿大及双下肢水肿。

3.2 BCS患者死亡影响因素

3.2.1 合并肝癌 本研究Logistic回归模型分析显示，合并肝癌为BCS患者死亡的危险因素，本组共25例患者合并肝癌，其中9例死亡。有学者认为BCS合并肝癌患者较乙肝合并肝癌患者和单纯肝癌患者的生存期长，但是较单纯BCS患者生存期短［6］。也有学者认为对于BCS合并肝癌患者，由于其全部的肝脏细胞淤血缺氧受损，与乙肝后肝癌患者相比更易发生转移［7］。目前多数研究支持前一种观点。改善BCS合并肝癌患者预后的有效方法在于早期诊断和早期治疗，因此Ren等［8］提出对肝癌的常规监测在BCS患者中应得到批准。

3.2.2 未实施手术治疗 本研究Logistic回归模型分析还发现不实施手术治疗也是其死亡的危险因素。BCS本身不会自行缓解，绝大多数呈进行性加重，若不采取积极有效的治疗可导致其较差的预后。随着医疗技术的发展，介入治疗已经成为治疗BCS患者的首选方式。Park等［9］对韩国67例行介入治疗的BCS患者超过15年的随访结果显示，其5、10、15年的生存率分别为86.2%、73.8%、61.5%。Han等［10］对行介入治疗的177例 BCS患者随访11年的结果显示，其1、5、10年的生存率分别为95%、77%、58%。在 Seijo等［11］的研究中69例BCS患者仅单纯采用内科保守治疗，其中20例死亡患者中位生存期为11个月。由此可知，对于有介入治疗指征的BCS患者行手术治疗后可使其生存期达十余年。

3.2.3 其他因素 有消化道不适症状的患者多数是由于门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂发生消化道出血，有研究表明静脉曲张出血也是影响BCS患者死亡的危险因素［10］。本研究显示存在肝性脑病、腹腔积液及总胆红素水平高、白细胞计数水平高为其死亡危险因素。Darwish Murad等［12］研究表明腹腔积液、肝性脑病、血清蛋白 ＜34 g/L、胆红素 ＞28 μmol/L、肌酐 ＞80 μmol/L、Child-Pugh评分分级 (B/C级)为死亡的危险因素;Rajani等［13］采用多临床中心回顾性研究分析43例BCS患者的临床资料，得出与5年生存率有关的危险因素分别为:年龄＞40岁、男性、存在肝性脑病、胆红素＞27 μmol/L、Child-Pugh评分分级 (B/C级)，本研究结果与其一致。另外本研究还得出生闷气也是BCS患者死亡的危险因素。生闷气对呼吸系统、肝脏、消化系统、心脏、神经系统、肾脏、泌尿系统、内分泌系统和皮肤等均有害，容易造成肝郁不舒、肝气不顺和肝胆不和，但目前尚无关于频繁生闷气为我国BCS患者死亡危险因素的直接报道，由于本研究是单临床中心的回顾性研究，此观点还有待于进一步证实。

3.3 BCS患者死亡影响因素单因素分析 本研究单因素分析发现死亡患者和未死亡患者在腹腔积液、黄疸、肝性脑病、白细胞计数、清蛋白、总胆红素、乳酸脱氢酶等25个指标间有明显差异。国外研究显示BCS患者生存危险因素包括清蛋白水平低、Child-Pugh评分分级 (B/C级)、Rotterdam指数分级 (Ⅱ级/Ⅲ级)等［12］，本研究经多因素分析将其作为混杂因素排除。由于我国BCS的主要类型是下腔静脉型阻塞，而国外主要为肝静脉型，国内外导致BCS的病因机制、治疗方法的选择及预后都有很大的不同。

综上所述，本研究认为肝癌、白细胞计数、总胆红素、不手术、生闷气、腹腔积液、肝性脑病为BCS患者死亡的危险因素。临床应根据患者的资料和检查结果对其病情及预后进行评估，采取综合治疗措施，降低BCS的病死率。由于本研究为单临床中心的回顾性研究，存在一定的失访和信息偏倚，故本研究的结论尚需要大规模多中心前瞻性研究进一步证实。

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