全科医生－专科医生联合教学查房在全科医生规范化培养中的运用

严春泽

全科医生规范化培养开展已多年，总长3年的培训方案中分为两个阶段即临床培训阶段和基层实践阶段，其中只有6个月安排在社区卫生服务机构学习，其余时间均在专科。如何在整个培训过程中不断训练年轻全科医生的全科思维模式，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心开展一项有意义的尝试:从临床培训阶段开始，定期开展全科医生与专科医生联合教学查房 (联合查房)。联合查房自2006年开始，方法是在临床培训基地——复兴医院 (三级医院)住院部某一专科选择典型患者，由该专科主任医师与社区全科主任医师联合查房，就该患者的相关问题展开讨论;专科主任还可进行小讲座，巩固相关学科的基础知识、了解学科新进展;全科主任则就患者的整体化、连续性照顾等问题讲授相关知识，提高全科医生管理相关问题的能力。通过几年的实践，联合查房受到了全科规范化培养学员 (全科规培学员)、全科医生、全科及专科带教老师的好评［1］:不仅训练了全科规培学员的全科思维模式、学习如何为患者提供连续全面的医疗服务，而且也提高了其他全科医生的专科知识、扩展全科医生视野，同时也使专科医生更加了解全科医学和全科医生、加强与全科医生在临床工作中的配合、提高指导全科规培学员的能力。现将相关经验报道如下。

1 联合查房的实施情况

联合查房一般每季度进行一次，所选病种为所查专科的常见病、多发病，全科医生能够在这些疾病的预防、早期发现和初步处理、转诊及专科治疗后的长期社区管理等问题上发挥主要作用。这种模式开展6年来，先后进行33次，查房科室包括心内科、内分泌科、呼吸科、消化科、神经内科、肿瘤科、妇产科等，随着全科医生工作内容的丰富，查房科室也将逐步向其他科室如普外科、骨科等扩展。

1.1 参加人员 全科由社区全科副主任医师以上职称的医师轮流带队，全科规培学员、全科医生、全科进修医师等参加查房;专科由所查科室副主任医师以上职称的医师带队，住院医师、实习医师参加。

1.2 查房流程 全科医生－专科医生联合教学查房流程见图1。

图1 全科医生－专科医生联合教学查房流程Figure 1 Process of joint teaching patient－assessment of general practitioner－specialist

1.3 职责分工 (1)复兴医院教育处职责:负责组织协调工作，包括选定查房科室、查房时间、查房地点等;通知专业科室、全科教研室以及全科培训基地全体学员;负责将患者临床资料交至全科教研室以及全科培训基地学员;组织查房前讨论会;负责将查房记录备案。(2)全科教研室职责:选定查房的全科专业主任;准备查房中全科相关知识的讲授;通知全科医生、在社区轮转的全科规培学员及实习医师参加。 (3)专业科室职责:负责在查房一周前将患者资料交至教育处;准备查房用具 (投影仪、电脑等)，布置查房地点;准备查房中专科相关知识的讲授;查房结束后由主管医师书写查房记录，1周之内交至教育处。

1.4 历年查房科室汇总 历年查房科室情况见表1。

表1 历年查房科室汇总Table 1 Summary depentments of patient－assessment over the years

2 查房案例

2012－04－20，复兴医院心内科:患者刘某，男性，72岁，因“间断胸闷、胸痛13年，加重1月”入院。患者13年前出现活动时心前区憋闷、疼痛，向背部及双上肢放射，某三级医院诊断为“冠心病”，并行冠脉支架植入术 (具体病变部位不详)，术后曾服用阿司匹林等药物，后自行停用。入院前2～3年开始间断出现活动时胸闷、胸痛，部位同前，服用速效救心丸或硝酸甘油后约30 min缓解，无大汗、恶心、呕吐，仍未规律服药。近1个月来发作次数增加，症状同前，社区卫生服务站以“胸痛待查”转诊入院。患者确诊“高血压”40余年，血压最高为200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服用拜新同30 mg，1次/d治疗，血压控制为100～120/60～70 mm Hg;“高脂血症”数年，未规律服药;否认糖尿病、慢性支气管炎、慢性肾脏病史。父、母已故，死因不详。配偶已故，死因为“脑栓塞”。1子3女，均健在。体格检查:血压:右上肢110/60 mm Hg，左上肢130/80 mm Hg;心界不大，心率100次/min、律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音;双下肢轻度水肿;其余体征无特殊。实验室检查:空腹血糖6.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)5.32 mmol/L，其余化验结果正常。心电图:V1～V5导联ST压低0.05～0.10 mV，T波倒置。诊治经过:入院后冠脉造影示“左主干阻塞90%”，放入支架1枚，同时口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。

查房流程:(1)查房前1周心内科提供患者相关资料，全科及专科查房主任讨论、安排查房内容，包括:患者诊断是否明确、目前存在问题及下一步诊治计划、查房需讲解的主要内容并明确由全科或专科查房主任讲授、学员提问时不同种类问题由哪位主任负责解答等。 (2)查房当天，在患者床旁，先由管床住院医师汇报病史、查体，查房主任补充询问病史、查体;回到会议室后，由病房主管主治医师补充病史资料、诊疗情况及存在问题，查房主任就患者相关问题提问、组织讨论。

查房主要内容:(1)联合查房的专科主任就冠心病的诊断方法、规范治疗以及诊疗新进展等进行提问、讲解，指出:该患者症状典型、通过相关诊疗措施诊断明确，由于没有坚持治疗使症状反复出现，导致再次支架植入，因此患者除了专科诊疗外更重要的是长期随访管理与监测;冠心病常用辅助检查方法及相关新进展、各类检查方法的适应证与禁忌证、检查前后需注意的主要问题;冠心病治疗的基本药物、药物使用的注意事项等。(2)联合查房的全科主任重点说明:冠心病的预防措施、早期症状识别及初步诊断、转诊指征、冠心病相关急性并发症的院前处理与转诊过程中的注意事项、专科治疗后的社区长期随访和规范化管理等;同时，针对该患者血糖高，建议专科可进一步检查糖化血红蛋白、糖耐量试验等明确诊断，而在其药物治疗中则应注意如利尿剂等对血糖的影响、β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状等问题。(3)参加查房的全科规培学员提出“如何书写同时有多种慢性病患者的健康档案”，全科查房主任给予相应回答，说明全科健康档案书写特点及其与专科住院病历的区别;对于其他全科医生提出“支架植入术后患者再次出现症状处理原则、冠心病联合治疗时药物选择与配伍禁忌”等问题，则由专科查房主任给予相应回答。

通过联合查房，全科医生理解了冠心病的持续管理模式，即:针对普通人群和高危人群的预防——疾病相关症状的早期识别与急症的院前处理——转诊——专科治疗——出院后长期随访和规范化管理，将原来因为科室划分而分割开的疾病连续管理重新连接完整，充分体现出全科医疗综合性、整体性、连续性的服务方式。对于慢性病管理中的一些具体问题，如诊疗方法与相关新进展、与专科医生在诊疗过程中的配合和衔接、诊疗与管理中的注意事项等，全科医生也有了进一步的理解。

3 关于联合查房的思考

复习相关文献发现，在某些医院院内曾开展多科室或医护技联合查房并取得一定效果［2－3］，但在全科医生培养中运用联合查房的相关报道比较少，总结多年实践经验，体会如下。

3.1 对全科医生的作用 (1)了解专科医生工作内容，加强与专科的合作:①做好转诊前处理，为患者入院后进一步治疗做好准备，如心肌梗死患者，初步诊断后开通静脉通道，服用阿司匹林、吸氧，护送转诊;宫外孕患者，初步诊断后开通静脉通道，有条件的可以化验血常规、血型，护送转诊。②做好专科诊治后社区长期治疗，如随访患者专科治疗方案的执行情况、安排定期专科复查、康复效果评价与转诊等［4］。 (2)提高全科医生临床工作能力:在全科医生日常工作中，没有三级查房制度、缺乏上级医师指导，某些专科疾病平时接触比较少，有些专业基本能力相对薄弱，较少接触相关学科新进展，通过定期参与联合查房能巩固专科基础知识、有效提高临床工作能力。

3.2 对全科师资的作用 (1)培养一批全科骨干师资:随着联合查房逐步制度化，目前要求月坛社区卫生服务中心所有副高职称以上的全科医生轮流主持查房;而新晋副高则需参加1～2次查房前讨论会及其他全科主任查房，才能主持新的查房活动。(2)提高全科师资带教能力:全科师资较少接受带教技能培训、工作中带教机会不多，可以通过联合查房等教学活动学习一些带教技能。

3.3 对专科医生的作用 了解全科医生工作内容，做好转诊前处理及专科诊治后社区长期随访指导;通过与全科医生直接接触，在日常工作中形成一定的全科理念，在处理本科疾病的同时也开始关注其他科问题。

3.4 对专科师资的作用 通过与全科医生共同分析问题，比较系统地体验全科思维方式，增强全科理念，提高带教全科医生能力。

3.5 联合查房中应关注的几个问题 (1)体现全科医疗服务连续性、综合性和协调性等特点:全科医生是为患者组织各类资源的中心和枢纽，可以为居民提供从预防、诊断、治疗、康复到临终关怀的连续服务;这种服务不是只针对某一患者的某种疾病，而是面向所有居民跨学科 (各科常见病)、多领域(防治结合)、多维度 (生物－心理－社会)、多层面 (个人－家庭－社会)的综合性服务。(2)强调全科医生工作中的几个重点:疾病预防，危急重症的识别、初步处理与转诊，疾病特别是慢性非传染性疾病的管理，康复等。(3)注重专业基础知识学习与循证方法的应用:全科医生在日常工作中需要处理社区常见病、多发病，因此应掌握各专业基础知识;在诊治与指导患者时运用循证医学的证据同样十分重要［5］。(4)关注与专科医生工作衔接与合作问题:双向转诊中的衔接，通过互相了解对方工作内容、方式，全科医生做好转出前处理，专科医生做好转回后指导;日常工作中的合作，包括对患者的健康教育、预防指导，提高全科医生处理专科问题的能力等［6］。

3.6 全科医生应更多参与全科医生的培养工作 全科医学正式进入我国只有20余年，而开始全科医生培养试点只有10余年，通过多年实践形成“专科+全科”的培养模式。随着全科医学的发展、全科师资水平的提高，全科医生可以更多参与全科医生的培养工作，因为全科医生更了解自己正在做什么、最需要什么。

全科医生培养在我国仍然是一项全新的工作，缺乏可以借鉴的、适合当前学科发展现状的经验，我们希望通过经验交流与互相学习，在实际工作中不断总结与创新，共同做好这项工作。

1 丁静，魏斌，杜雪平.全科住院医师规范化培训社区带教中的体会 ［J］.中国全科医学，2011，14(10):3295－3297.

2 候光碧.跨科室联合查房在医院业务管理中的作用 ［J］.现代医药卫生，2003，19(12):1657.

3 耿玉茹，高彦文.联合查房－提高医疗质量的有效方法［J］.中华医院管理杂志，1994，10(8):494－495.

4 严春泽.城市社区冠心病双向转诊实施情况分析［J］.中华全科医师杂志，2006，5(10):621－622.

5 陶红，王以新，张衡，等.糖尿病教学查房中全科医学循证方法的应用［J］.中华全科医学，2011，9(1):84－86.

6 陈金喜，胡晓霞，孙振亚，等.深圳市宝安区双向转诊试点工作实践与体会［J］.中国农村卫生事业管理，2009，29(2):120－123.