合并子宫肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠相关情况分析

田玉翠，卢 丹，魏 薇，侯东敏，代荫梅

子宫肌瘤是女性最常见的盆腔良性肿瘤，在生育年龄女性中发病率为20% ～50%［1］。随着女性生育年龄的推迟，有生育要求的肌瘤患者逐渐增多。子宫肌瘤是妊娠的潜在危险因素，子宫肌瘤在不孕女性中的发病率为5%～10%，作为不孕惟一因素的发病率是1.0%～2.4%［2－3］。合并子宫肌瘤的不孕女性辅助生殖技术的成功率低于无肌瘤女性［4－5］。然而，由于子宫肌瘤类型、位置、数目、大小等特点变化多样，其中的任何一种因素都可能影响女性生育能力。目前关于何种特点的肌瘤对妊娠有负面影响尚缺少明确的结论。因此尚难明确合并何种类型肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除术能得到最大益处。本研究旨在评估不明原因的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠率的改善及研究可能影响术后妊娠率的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2005年1月—2010年12月与前瞻性分析2011年1月—2012年6月在首都医科大学附属北京妇产医院行子宫肌瘤剔除术的共131例不明原因不孕患者的临床资料，研究中失访9例，最终共122例 (包括行开腹肌瘤剔除术42例、腹腔镜肌瘤剔除术65例、宫腔镜肌瘤剔除术15例)纳入研究。患者不孕时间为1～19年，平均为 (3.7±3.4)年。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:(1)年龄≤42岁;(2)不孕时间≥1年;(3)有生育要求;(4)术后病理为子宫平滑肌瘤。排除标准:(1)严重内科疾病;(2)合并子宫畸形;(3)合并盆腔粘连;(4)合并宫腔粘连;(5)合并盆腔子宫内膜异位症;(6)合并附件疾病 (卵巢肿瘤，输卵管积水等);(7)内分泌异常(多囊卵巢综合征等);(8)术后病理为子宫腺肌病;(9)男方精液异常。

1.3 数据采集 收集患者的年龄、身高、体质量、不孕类型、不孕时间、肌瘤特征 (剔除的肌瘤数目、肌瘤类型、肌瘤位置、肌瘤最大直径、是否影响宫腔形态)等。对所有患者进行随访，确认其妊娠及妊娠结局。随访时间为9～64个月，平均为27.7个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计学分析。计量资料若符合正态分布则采用 ()描述，若不符合正态分布则采用M(P25，P75)描述;计数资料以构成比表示。两组计量资料的比较若符合正态分布则采用两独立样本的t检验，若不符合正态分布则采用Mann－Whitney U检验;计数资料的比较采用χ2检验;术后妊娠率的估计采用寿命表法或Kaplan－Meier生存分析法，术后妊娠率的比较采用Log－Rank检验，术后妊娠危险因素分析采用Cox回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 合并肌瘤的不孕女性术前临床特点 行肌瘤剔除术的不孕女性手术时的年龄为25～42岁，平均为(33.4±4.0)岁。36.1%(44/122)的患者年龄≥35岁。剔除肌瘤数目为1～36个，平均为3个。最大肌瘤直径为1～10 cm，平均为 (4.8±2.3)cm。患者手术时的年龄、孕次、产次、不孕类型、肌瘤数目、肌瘤类型见表1。

2.2 不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠结局 肌瘤剔除术后62名患者共妊娠67次，总的妊娠率为50.8%(62/122)，活产率为59.7%(40/67)。寿命表法显示术后中位妊娠时间为33.9个月，累积妊娠率曲线见图1。避孕时间为1～73个月，平均为 (23.6±14.7)个月。1名患者在行选择性剖宫产时发现子宫底部原肌瘤剔除术瘢痕极薄弱成膜状。此患者为腹腔镜下肌壁间肌瘤剔除术后33个月妊娠，术中未穿透宫腔。67次妊娠的妊娠结局与分娩方式见表2。

2.3 不同临床特点的患者术后妊娠率的比较 合并浆膜下、肌壁间、黏膜下、浆膜下+肌壁间肌瘤患者术后妊娠率分别为 72.7% (8/11)、54.8% (34/62)、40.0%(6/15)、41.2%(14/34)，差异无统计学意义(P=0.214)。宫腔形态居中与宫腔形态变形患者术后妊娠率分别为61.0%(25/41)、42.9%(9/21)，差异无统计学意义 (P=0.531)。年龄＜35岁与≥35岁患者术后累积妊娠率比较差异有统计学意义 (P=0.001，见图2);Kaplan－Meier生存分析法显示两组术后12、18、24、36个月的累积妊娠率分别为 (22.2% 比11.3%)、(32.9%比18.9%)、(55.2%比25.2%)、(70.0%比29.4%)。

表1 术前患者临床特征与肌瘤特点Table 1 Patients demographics and leiomyoma characteristics

表2 肌瘤剔除术后妊娠结局与分娩方式Table 2 Pregnancy outcomes and delivery mode following myomectomy

图1 术后累积妊娠率曲线图Figure 1 The curve of postoperative cumulative pregnancy rate

2.4 术后妊娠率的影响因素 将患者分为术后妊娠与未妊娠者，两组在年龄、不孕时间上差异有统计学意义(P＜0.05，见表3)。Cox回归进一步分析显示患者体质指数 (BMI)、孕次、产次、不孕类型、不孕时间、肌瘤数目、最大肌瘤直径、肌瘤类型均不是影响术后妊娠率的危险因素;患者年龄是影响术后妊娠率的危险因素，年龄每增加一岁，术后妊娠率降低1.16倍 (见表4)。

3 讨论

子宫肌瘤通过改变子宫内膜容受性［6－7］、诱发子宫肌层异常蠕动［8］导致不孕，肌壁间肌瘤剔除术可改善不孕女性的异常子宫蠕动，从而升高不孕女性的临床妊娠率［9］。本研究结果显示合并肌瘤的不明原因的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠率、活产率明显提高，分别升至50.8%、59.7%。

由于子宫肌瘤特点的多样性，临床工作中建议合并何种类型肌瘤的不孕女性应行肌瘤剔除术尚不足以通过目前研究得到肯定结论。Pritts等［10］进行的一项关于合并肌瘤妊娠、无肌瘤妊娠、肌瘤剔除术后妊娠的荟萃分析认为合并黏膜下肌瘤患者妊娠率降低，肌瘤剔除术后其妊娠率、活产率均增高;浆膜下肌瘤不影响妊娠结局，肌瘤剔除术后也没有得到改善妊娠相关方面的益处;肌壁间肌瘤会降低妊娠率，但是行肌壁间肌瘤剔除术后是否可以改善妊娠结局尚不足以下结论。黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤对妊娠的负面影响依次降低已被多数研究支持［11－15］。本研究结果中不孕女性行浆膜下肌瘤剔除术后妊娠率高于黏膜下肌瘤剔除术后，可能是由于浆膜下及黏膜下肌瘤患者例数较少，存在偏移所致。Jayakrishnan等［13］回顾性研究了37名合并黏膜下肌瘤的不孕女性行宫腔镜黏膜下肌瘤剔除术后妊娠率升至40%，与本研究完全相同。

图2 不同年龄患者术后累积妊娠率比较Figure 2 Comparison of postoperative cumulative pregnancy rates between different age groups

表3 术后妊娠与未妊娠者各因素比较Table 3 Comparison of demographics between postoperative fertility patients and infertility patients

与本研究结果类似，Soriano等［16］同样认为不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠率与肌瘤大小、数目、位置无关，而Borja等［17］认为肌瘤直径＞6 cm、数目≥6个是术后妊娠率低的危险因素，其数据同时显示黏膜下肌瘤剔除术后妊娠率为58.5%，肌壁间肌瘤剔除术后妊娠率为33.3%，浆膜下肌瘤剔除术后妊娠率为60.0%，肌壁间合并浆膜下肌瘤剔除术后妊娠率为36.4%。本研究根据肌壁间肌瘤是否影响宫腔形态进一步分组，发现两组术后妊娠率均升高，但无差异。本研究结果显示BMI、既往孕产史、不孕类型、不孕时间均不是影响术后妊娠率的危险因素;而年龄是影响术后妊娠率的危险因素，年龄每增加1岁，术后妊娠率降低1.16倍。Soriano等［16］、Borja 等［17］等同样支持这一结论。然而，Soriano等［16］认为合并其他不孕因素亦是术后妊娠率较低的危险因素，本研究纳入对象均不合并其他导致不孕的因素，故无此方面的数据。因年龄与术后妊娠率呈负相关，本研究认为对于合并肌瘤的不孕女性应积极行肌瘤剔除术，手术时间越早患者术后的妊娠机会越多。

综上所述，本研究认为合并子宫肌瘤的不明原因的不孕女性在术后可以得到更多的妊娠机会，因患者年龄是影响术后妊娠率的危险因素，故肌瘤剔除术不应被推迟太久。不孕类型、不孕时间、既往孕产史及肌瘤的大小、数目、位置、类型均不影响术后妊娠率。本研究存在的不足是缺少未行肌瘤剔除术的对照组，因此不明确若未行肌瘤剔除术，其妊娠率在随访过程中是否会改善。然而，把合并肌瘤的不孕女性设为对照组进行前瞻性研究，存在伦理学争议。

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