门诊支气管哮喘患者就诊情况分析

左震华，管希周（解放军总医院呼吸科，北京 100853）

门诊支气管哮喘患者就诊情况分析

左震华，管希周（解放军总医院呼吸科，北京 100853）

目的：了解门诊支气管哮喘患者的就诊规律及用药情况等，以期为临床工作质量提高提供参考。方法：对我院呼吸科军人门诊2013年1月25日– 5月31日期间就诊的132例支气管哮喘患者进行调查，采用询问病史和复习门诊病历的方法，将调查病例分为两组，一组为规律就诊组，另一组为非规律就诊组。调查内容包括：教育背景、就诊规律、治疗情况、哮喘知识教育、肺功能定期复查情况等。结果：76例患者不规律就诊，56例患者为规律就诊。不规律就诊组就诊的主要原因是喘憋加重等急性发作症状。132例患者中仅24.2%的患者定期接受肺功能检查，42.0%的患者接受过哮喘知识教育。不规律就诊组及规律就诊组本科以上学历分别占38.1%、73.2%。结论：门诊哮喘患者存在大部分非规律就诊以及肺功能定期检测率低等情况。加强医患交流及哮喘知识宣传教育对加强患者规律就诊及合理用药具有重要意义。

哮喘；肺功能检测；医患沟通；调查；复诊

支气管哮喘（简称哮喘）是一种慢性炎症性疾病，该病不能根治，但通过抑制炎症的规律规范治疗，80%的患者能完全控制哮喘的临床症状[1-2]。哮喘治疗目标是达到并维持哮喘控制，哮喘患者的管理涉及医生、护士、患者、药物以及环境等。大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到哮喘治疗目标。哮喘急性发作时视具体情况可应用口服或静脉药物治疗，缓解期哮喘用药以吸入用药为主，药品价格较昂贵，但不正规用药的治疗代价可能更高，甚至导致患者死亡。哮喘治疗中，合理的规律、规范用药，对提高疗效和减少不良反应非常重要，不仅可有效控制哮喘的急性发作，还可预防和减少哮喘的发作次数。

本文通过调查我院呼吸科军人门诊2013年1月25日– 5月31日期间132例门诊支气管哮喘患者的就诊规律、用药情况等特点，以期为临床工作质量提高提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

入选患者均符合2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的诊断标准[3]。哮喘临床控制的标准[3]如下：无（或≤2次/周）白天症状；无日常活动和运动受限；无夜间症状或因哮喘而憋醒；无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗；肺功能正常或接近正常；无哮喘急性加重。

1.2 入选对象

入选病例按就诊情况分为规律就诊组和非规律就诊组。规律就诊组纳入标准（主要参照哮喘防治指南[3]）：①按就诊医生意见按时、规律、规范应用吸入药物及口服药物；②按医嘱规律减药；③按期进行肺功能等检查（1个月左右）。非规律就诊组纳入标准：不符合上述条件之一的支气管哮喘患者。

1.3 调查方法

采用询问病史和复习门诊病历的方法对患者进行调查，病史询问包括气短、喘憋、夜间憋醒情况等；就诊原因包括急性发作，持续症状或规律就诊，定期肺功能检查情况；治疗用药情况：如吸入用药，口服用药种类，特别是激素类用药情况，是否存在使用非正规药物情况；同时调查该类患者的教育背景、就诊规律、治疗情况，医患交流以及接受哮喘知识教育情况等，分析其规律性。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.0统计软件对数据进行分析，组间比较采用秩和检验和t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

入选病例共132例，男性89例，女性43例；年龄18 ～ 81岁，平均（50.9±15.9）岁，大部分患者年龄分布于25 ～ 55岁；71例存在基础疾病，其中冠心病23例，高血压26例，糖尿病22例。两组间在年龄、基础疾病等方面无明显差异，因调查范围为军人门诊，男性偏多，两组间临床资料的比较详见表1。

表1 两组支气管哮喘患者临床资料比较Tab 1 Comparison of clinical data of patients with bronchial asthma between two groups

2.2 教育背景

对比两组资料发现规律就诊组患者学历水平较高，两组比较差异有统计学意义。较高的教育背景可能使该类患者更容易关注疾病的详细情况，更好的配合治疗和随诊工作，能够按要求规律复诊，定期复查肺功能；应用吸入或口服药物，特别是激素类用药，能够在医生指导下，按哮喘指南要求规范用药及减量。两组患者学历及对哮喘认知情况比较详见表2。

表2 两组患者学历情况、哮喘认知情况比较.例（%）Tab 2 Comparison of education and recognization of asthma in the patients between two groups. case(%)

2.3 复诊及用药

由于两组患者中知识文化水平、职业及对疾病的认知程度不同，致使其门诊复诊率、用药规范性以及在医院等单位开展哮喘知识宣传教育活动中的参与情况也不同。两组患者在定期肺功能检查、合理用药及接受哮喘知识教育情况问题方面，规范就诊组优于非规范就诊组，差异具有统计学意义，详见表3。

表3 两组患者定期肺功能监测、规范治疗及哮喘知识教育情况比较.例（%）Tab 3 Comparison of regular visit in lung function test, treatment and asthma knowledge education between two groups. case(%)

3 讨论

支气管哮喘是临床常见病、多发病，对患者生命质量的影响不仅表现在身体上，还表现在心理、工作、生活状态中等[4]，是目前全球威胁人类公共健康最常见的呼吸道疾病，不同地区的患病率不同，波动于0.3% ～ 20%，我国支气管哮喘患者约3000万，全球约3亿患者[5]。

3.1 支气管哮喘的发病机制及诊断标准

哮喘是气道的慢性炎症性疾病，由多种细胞、细胞因子参与，可引起气道高反应性，导致喘鸣、呼吸困难、咳嗽的反复发作，常发生于夜间和清晨，与气流受限有关，常可自行缓解和经治疗缓解。哮喘的危险因素分为宿主因素和环境因素。诊断标准：支气管舒张试验阳性，即1秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 mL。

3.2 肺功能检查对支气管哮喘的诊治意义

目前，哮喘存在着诊断不足的现象，误诊和漏诊的重要原因之一是未重视肺功能的检查。临床中依据临床症状通常可诊断哮喘，但肺功能检查是该病诊断的金标准，可提高诊断的准确性。年龄＞ 5岁的患者均可进行肺功能检查，包括支气管舒张试验、24 h峰呼吸气流速（PEF）日变率的测定及支气管激发试验。2006年GINA指南提出哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ）、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）和哮喘控制评分系统（ACSS）等哮喘管理工具，这些方法均不需检测肺功能，但与肺功能测定有很好的相关性，为没有肺功能设备的基层医院提供了很好的哮喘管理工具。

3.3 支气管哮喘的规范治疗

哮喘治疗是以达到并维持哮喘临床控制为目标，治疗过程分为5个步骤，根据控制水平选择不同的治疗步骤。具体用药：1）控制药物：指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（须与ICS联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性激素剂量的药物等。2）缓解药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。在此需强调长效β2受体激动剂不应单药治疗，应与适当剂量的吸入性糖皮质激素联合使用。口服长效β2受体激动剂不作为治疗过程中的联合用药选择，除非与吸入性糖皮质激素联用。白三烯受体拮抗剂在哮喘控制剂中有较突出的定位，不仅对于儿童，尤其是对成年人。一旦哮喘得到控制并维持3个月以上，应尝试逐步降级治疗，以确定控制哮喘所需的最低剂量，可考虑的减量方案如下：1）单独使用中-高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；2）单独使用低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；3）吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量大约减少50%，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。

3.4 规律就诊的意义

哮喘是一种需要长期规律性用药的慢性疾病，其疗效的保证依赖于对治疗的依从性。依从性差是导致哮喘难以控制的最重要和最常见的原因之一[6]。主要表现为：1）不按书面治疗方案的剂量和疗程用药；2）不能客观和正确地评估和监测自己的病情，不能正确使用药物吸入装置；3）不能定期来医院复诊；4）擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的“验方”或“偏方”。在控制影响生命质量重要因素的基础上，发现用药依从性对哮喘患者哮喘症状和心理情绪有很大影响[7-8]。本调查中发现普遍存在对疾病认识模糊和依从性较差的问题，患者对哮喘定义、诊断、治疗及缓解期用药等认知情况不够，导致治疗过程中依从性差，病情反复发作，甚至加重。非规律就诊原因分析包括：用药时间不够，药物显效前已停药，或吸入用药用法不规范，担心吸入激素类药物副作用以及对疗效不满意亦或对医生信任度差等原因导致用药后疗效差，致使其未规律就诊；治疗不彻底，如症状刚开始改善，自行终止用药；忘记服药，可能源于重视程度不够。调查中还发现部分患者情绪消极，担心该病会影响自己事业、生活等，表现出自卑、低沉、紧张、孤独感，甚至出现入睡前紧张、恐惧，使身心疾病互为影响。上述情况在非规律就诊组较为常见，且在两组间存在统计学差异，分析原因可能是对该病的认识程度不够。规律就诊组学历水平偏高，接受能力强，且能主动去了解相关知识，主动的去接受哮喘知识教育，在同等的外界条件影响下，更能强化自己去坚持规范治疗；而非规律就诊组则可能出现更多的上述消极情况。故要消除或减少两组间的差异，临床工作中，医务工作者需向该哮喘人群不断的宣传相关知识，制定一定的随访计划，督促患者坚持规范治疗，提高其依从性。文献[2]和我国哮喘防治指南[3]分别指出通过开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种方式集中进行系统的哮喘教育和管理能够达到提高患者治疗依从性、控制症状、预防和控制急性发作、减少就医次数、保证正常活动、减少β2受体激动剂用量、降低药物不良反应、使肺功能接近正常、不发生不可逆气流受限、减少猝死发生的目的。

综上，在哮喘患者这个群体中，存在认知和治疗不足的现象，文献[9]中也提及上述部分问题。首先应普及肺功能检查，此法可提高哮喘的早期诊断率，并评估疾病的治疗情况，以达到合理诊断和提高防治水平。另外就哮喘来讲，除了药物治疗之外，健康教育也是临床工作中重要组成部分，门诊工作中对患者实施健康教育，使其对哮喘的病因、发病机理有正确的认识，能自我监测、评价、管理、更好地配合治疗，提高依从性，从而减少哮喘发作次数，减少医疗经费开支，维持长期稳定，提高生活质量。鉴于本调查结果时间较短，范围窄，调查人群特殊，结果可能有一定的局限性，在今后的工作中将做更进一步的调研。

[1]王雯，王辰.《2006年全球支气管哮喘防治创议》解读[J].中国临床医生杂志，2007，35（10）：3-4．

[2]杨慧，向平超.支气管哮喘全球昌邑（2012年更新版）简介[J].中国医学前沿杂志（电子版），2013，5（8）：69-73.

[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185.

[4]Muntner P, Sudre P, Perneger TV. Comparison of the psychometric properties of the Asthma Quality of Questionnaire (AQLQ) among 115 asthmatic adults assessed during acute hospitalization and as outpatients[J]. Qual Life Res, 2000, 9(9): 987-995.

[5]Pakhale S, Mulpuru S, Boyd M. Optimal management of severe/ refractory asthma[J]. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med, 2011, 5: 37-47.

[6]Araujo AC, Ferraz E, Borges Mde C, et al. Investigation of factors associated with difficult-to-control asthma[J]. J Bras Pneumol, 2007, 33(5): 495-501.

[7]Fonseca JA, Delgado L, Costa-Pereira A, et al. Evaluation of the Asthma Life Quality test for the screening and severity assessment of asthma[J]. Allergy, 2004, 59(11): 1198-1204.

[8]Strine TW, Ford ES, Balluz L, et al. Risk behaviors and healthrelated quality of life among adults with asthma: the role of mental health status[J]. Chest, 2004, 126(6): 1849-1854.

[9]林江涛.我国支气管哮喘防治指南解读[J].中国药物应用与监测，2011，8（3）：131-135.

Investigation on the visit clinic of outpatients with bronchial asthma in respiratory department

ZUO Zhen-hua, Guan Xi-zhou(Department of Respiratory, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To investigate regularity of medical visit and medication of the outpatients with bronchial asthma, in order to provide reference for improving work quality in clinic.Methods:A total of 132 outpatients with bronchial asthma collected from our hospital during January 25, 2013 and May 31, 2013 were investigated. According to the history inquiry and outpatient medical records review, the patients were divided into two groups, regular visit group and intermittent visit group. The education background, frequencies of medical visit, treatment, asthma knowledge education, and pulmonary function test of the patients with bronchial asthma were investigated.Results:There were 76 patients in intermittent visit group, and 56 patients in regular visit group. The main visit reason for irregular visit group was asthma exacerbation. Only 24.2% of the patients regularly received pulmonary function test. The number of patients receiving the asthma education accounted for 42.0%, the numbers of patients with bachelor degree or above in intermittent visit group and regular visit group accounted for 38.1%, 73.2%, respectively.Conclusion:Delayed diagnosis, irregular treatment, and under application of pulmonary function test are common defects in management of asthma. It is important to strengthen the education of asthma for patients and doctor-patient communication to better control the disease.

Asthma; pulmonary function test; Doctor-patient communication; Survey; Return visit

R969.3

A

1672 – 8157(2014)06 – 0387 – 04

2014-02-10

2014-05-05）

解放军总医院科技创新苗圃基金（12KMM27）

管希周，男，副主任医师，主要从事肺部感染疾病的诊治。E-mail：gxz301@163.com

左震华，女，主治医师，主要从事呼吸系统疾病的临床研究。E-mail：zuohua78@126.com