500例肾病科住院患者用药合理性分析

李 冬，胡 辉，冯文凤，刘 娟（.解放军474医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 800；.解放军474医院肾病科，新疆 乌鲁木齐800；.解放军474医院ICU，新疆 乌鲁木齐 800）

·用药分析·

500例肾病科住院患者用药合理性分析

李 冬1，胡 辉1，冯文凤2，刘 娟3（1.解放军474医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830013；2.解放军474医院肾病科，新疆 乌鲁木齐830013；3.解放军474医院ICU，新疆 乌鲁木齐 830013）

目的：了解我院肾病科住院患者的用药合理性，为临床合理用药提供参考。方法：随机抽取我院2011 – 2013年肾病科住院患者病历500份，对患者基本情况、疾病分布、用药品种等方面进行回顾性分析。结果：肾病科所用药物主要集中在免疫抑制剂（23.27%）、降压药物（39.20%）及抗感染药物（14.22%），未发现不合理的联合用药问题。结论：我院肾病科用药基本合理，但仍需加强药学监护以保障患者用药安全。

肾病科；合理用药；处方分析

肾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变，可由高血压、糖尿病、梗阻性、药物性、缺血性、遗传性等多种原因引起，其治疗多以透析、控制血压、纠正贫血等对症治疗缓解症状。易复发、难治愈、疗程长的特点使肾病患者承受着沉重的经济负担和严酷的身心考验，早期诊断、及时干预、规范合理地用药可明显延缓病程的进展。为治疗肾功能损害以及肾移植术后的多种并发症，提高生存质量，肾病科患者常需联用多种药物。因此，规范合理的治疗方案至关重要。本文就我院2011 –2013年500例肾病科住院患者用药情况进行调查分析，为促进患者安全合理用药提供参考。

1 资料与方法

随机抽取我院2011 – 2013年肾病科住院患者病历进行回顾性调查分析，共计500份。调查项目包括患者基本信息（年龄、移植术时间、原患疾病等），临床诊断，实验室检验数据（常规、生化、配型、血药浓度监测等）及辅助检查结果（胸片、CT、B超、核磁等），手术情况（肾源、手术方式和时间、术后随访等），用药情况（用法用量及免疫抑制剂调整情况、用药起止时间、联合用药、相互作用等）。

2 结果

2.1 患者基本情况

500例住院患者中男性342例（68.40%），女性158例（31.60%），男女比例为2.16∶1；年龄14 ～ 73岁，平均年龄43.52岁；住院时间1 ～ 105 d，平均19.66 d。

2.2 疾病分布情况

慢性肾衰竭（CRF）275例，肾移植术后181例，其他疾病（肾囊肿、肾结石、中毒等）44例，多数患者患有多种疾病或并发症。CRF合并高血压、糖尿病、贫血、癫痫等疾病的占72.45%，合并感染性疾病的占27.55%。肾移植术后感染率较高（占46.23%），排斥及移植肾失功占27.04%，类固醇性糖尿病、贫血、高血压、肝功能异常共占26.73%。CRF及肾移植术后并发症发生情况见表1 ～ 2。

表1 CRF并发症发生频次及构成比Tab 1 The occurrence frequency and constituent ratio of complications in CRF

表2 肾移植术后并发症及排斥反应发生频次及构成比Tab 2 The occurrence frequency and constituent ratio of postoperative complications and rejection after renal transplantation

由表1可知，高血压是发生率最高的并发症。肾实质疾病、肾动脉狭窄等都能使肾素大量释放，引起血管紧张素Ⅱ活性增高，并且激肽释放酶及前列腺素这些舒张血管物质释放减少，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。 CRF消化系统感染率高于呼吸系统，CRF患者需借助血液透析或腹膜透析将体内多余的水和代谢废物排出，腹膜透析由患者在家中自行执行，环境、手及用具消毒不严格，常引发腹膜感染、胃肠道感染。

由表2可知，感染是移植术后发生率最高的并发症，且以呼吸系统感染多见，这与CRF感染并发症有所不同。从病理角度探讨，CRF相关并发症多以原发病为基础，发生继发性的疾病如高血压（血管狭窄及水钠潴留）、贫血（促红素生成不足）、癫痫（尿毒症脑病）；而移植术后的并发症常由治疗药物的药理作用和副作用引起，长期使用激素可引起血糖升高、血压升高、电解质紊乱等；另外免疫抑制剂使机体免疫功能低下，引起感染；同时免疫抑制剂的骨髓抑制作用和慢性排斥反应导致的促红细胞生成素抵抗，可引起贫血。

2.3 用药品种

高血压是CRF最常见的并发症，因此在肾病科降压药物使用率较高，占39.20%。用于肾移植术后的免疫抑制剂占23.27%，抗感染药、纠正贫血药、保肾药等共占37.53%。各类药物应用情况见表3。移植肾免疫抑制方案统计结果见表4。

表3 药物应用种类及构成比Tab 3 Application of the types of drugs and constituent ratio

表4 肾移植术后免疫抑制方案Tab 4 Immune suppression schemes after renal transplantation

结合表3和表4，药物品种使用率与并发症的发生率直接相关。不论CRF还是肾移植术后都易发生感染，因此抗感染药物在肾病科所有药物中使用率最高，其次是抗高血压药物，以CCB联合ACEI/ARB的方案最为常用，以此为基础，若血压控制不佳，再加用β-受体拮抗剂、血管扩张药或利尿剂中的一种或两种，这符合高血压诊疗指南规范。我院免疫抑制方案中多以环孢素为基础设计三联或四联方案，因此环孢素使用率高于他克莫司。

3 讨论

3.1 肾移植术后并发症

瑞信这份题为《转型中的亚洲》报告认为，中高收入亚洲经济体正由制造业出口导向型，转向更多依靠服务业产出的增长模式，庞大的储蓄将驱使消费成为增长引擎，进而减少债务驱动型投资。随着面向本地投入的增加，亚洲出口商品中，高附加值产品比例有望日益提高。同时，人力成本上涨很可能削减部分东亚经济体的出口份额，转而由越南及孟加拉国等低收入经济体替代。

本次调查的181例肾移植术后患者中，发生感染147例；排斥反应及移植肾失功86例；类固醇性糖尿病、高血压、贫血、肝功能异常85例，大部分患者均有2种及以上并发症。治疗过程中应加强监测患者血压、血脂、血糖、电解质等指标，密切观察患者是否有感染、消化系统症状、精神改变等，同时给予防治骨质疏松的钙剂、阿仑膦酸钠等。肾移植术后肝损害主要是围手术期免疫抑制剂大量长期使用导致的药物性肝损害和肝炎病毒感染所致肝损害[1]。本次调查中，感染病例有53.06%为混合感染，单纯某一病原体感染较少见。病毒感染以巨细胞病毒、疱疹病毒为主，移植术后4个月内医嘱给予更昔洛韦预防剂量2.5 mg·kg-1，q 12 h，感染时给予治疗量5 mg·kg-1，q 12 h，疗程通常2 ～ 3周。查阅细菌培养结果发现，细菌感染常为革兰阴性杆菌，多为肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、变形杆菌或结核菌，而金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌较少见。真菌感染以白色念珠菌、曲霉菌较常见。当临床诊断为以上病原混合感染时，根据药敏结果选药，肾病科以更昔洛韦+氟康唑+头孢曲松/头孢他啶/头孢哌酮/哌拉西林为常用联合用药方案。针对支原体感染，阿奇霉素仍为临床首选。肾移植术后发生肝损害的病例占所有并发症的4.72%，肝损害较轻者，经保肝治疗后均较快恢复。15例患者考虑由环孢素换为他克莫司，同时给予保肝治疗，丙氨酸氨基转移酶、胆红素均逐渐下降，随访1年未再发生肝功能异常，移植肾功能也一直正常，且未见血糖异常[2]。

3.2 个体化免疫抑制方案

为预防肾移植术后排斥反应，接受肾移植的患者除同卵孪生者间移位之外均应终生服用免疫抑制药。病史分析发现，发生排斥反应的患者中，有32例诊断为慢性钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）环孢素中毒，给予环孢素减量（减少0.2 ～ 1 mg/kg/次）或改服他克莫司（血药浓度维持在3 ～ 5 μg·L-1），减量3 ～ 5 d监测肾功能，血肌酐等生化指标很快降至正常。CsA与TAC虽具有相似免疫抑制作用，但两者之间的替代治疗须依据患者的临床指征[3]。对于CsA无法控制的难治性排异反应、发生肝脏损害或肝功能不全、难以控制的高血压或高血脂、严重的多毛症或齿龈增生、发生慢性移植肾功能不全，可试用TAC替代CsA。而对于TAC治疗引发移植后糖耐量异常或移植后新发糖尿病、相关末梢神经损害表现或并发症情况时，可换用CsA，但本次调查未发现因TAC导致高血糖而换用CsA的病例。有2例诊断为慢性抗体介导的排斥反应，给予吗替麦考酚酯加量，13例诊断为急性T细胞介导的排斥反应，给予激素冲击治疗后吗替麦考酚酯和环孢素加量，以上患者血肌酐逐渐下降，排斥反应好转。4例患者乙肝复发，给予恩替卡韦联合保肝药物治疗，并调整CsA为TAC，患者肝功能均恢复正常。

有21例CsA浓度超过正常范围，但肾功能正常，减量后，血肌酐反而有所上升，因此恢复原剂量，术后2年渐减量为1.5 mg·kg-1·d-1维持3 ～ 6个月未见异常。CsA血药浓度监测为指导临床用药的客观指标，但需考虑到患者吸收、代谢、饮食及其他药物相互作用等多种因素影响，个体差异较大，因此我院临床结合血药浓度监测及其他检验指标、病理生理状态等进行个体化的CsA剂量调整，以保证移植肾的长期存活。

3.3 感染治疗

抽查的500份病历中，感染病例228例，CRF及肾移植术后的发病率分别为27.55%和46.23%。感染是引起肾移植患者死亡和移植肾失去功能的主要原因。肾移植受者感染的发病有明显的时间性，移植术后1个月内多为革兰阴性杆菌所致，移植后1 ～ 6个月则以病毒性和机会性感染为主[4]。本组调查181例肾移植患者中发生肺部感染82例，占术后感染发生概率55.78%。联合用药时，我院临床使用较多的免疫抑制剂CsA与抗感染药物之间的相互作用值得关注。药效学研究发现，更昔洛韦、大环内酯类、唑类抗真菌药、喹诺酮类药物可使患者体内CsA的血药浓度升高，而利福平、奈韦拉平可使CsA血药浓度降低。所以使用抗感染药物时，应根据CsA血药浓度监测数据及时调整CsA的给药剂量。对于透析患者，需考虑到透析对药物的清除作用，当透析清除/总体清除≥25% ～ 30%，就需在透析后补用剂量，如哌拉西林、头孢呋辛、头孢哌酮等，补用剂量应为根据患者肌酐清除率计算的维持剂量，而不是正常成人的常用量。有1例老年透析患者发生肺部感染，医嘱给予头孢吡肟1 g，bid，透析后加用1 g/次，4 d后出现癫痫大发作，考虑为头孢吡肟过量所致中枢神经系统毒性，临床药师建议医生当肌酐清除率为11 ～ 59 mL·min-1时给药剂量每次应为0.5 ～ 2 g，qd；＜ 11 mL·min-1时给药剂量每次应为0.25 ～ 1 g，qd。医生采纳药师建议，将头孢吡肟改为每次1 g，qd，透析后补用0.5 g，患者肺部感染得到有效控制，未再出现异常。

3.4 高血压治疗

高血压是CRF及肾移植术后常见并发症。因CCB、ACEI、ARB及血管扩张药在降压的同时可改善肾血流量和肾功能，是我院临床广泛应用于CRF及肾移植术后合并高血压的最佳治疗药物。但当患者有效血容量不足时，应用ACEI/ARB易出现肾脏灌注不足，尤其合并使用非甾体抗炎药时更易出现肾功能急性下降，因此肾病患者应在纠正有效血容量后再使用这类药物。对于使用CsA的肾移植患者，由于CCB和ACEI/ARB可抑制CsA代谢，使其血药浓度升高，应依据CsA血药浓度监测情况适当减量。而对于极高危的高血压患者，还可以联用β-受体拮抗剂和（或）血管扩张药等，也可选用复方制剂如氯沙坦氢氯噻嗪片。但须注意，CsA可抑制肾脏尿酸排泄，与呋塞米等利尿药联用可使肾小管重吸收尿酸增加而诱发痛风[5]。并且当患者严重水肿时，大量水分在组织间隙，有效循环血量不足，此时直接使用袢利尿剂效果并不理想，只会进一步导致血容量下降甚至引发血栓，因此对于此类患者应在有效扩容后方可使用袢利尿剂。

3.5 贫血治疗

贫血是CRF及肾移植术后均有可能发生的并发症。当血红蛋白＜ 100 ～ 110 g·L-1时，患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗，但在应用rhEPO时应同时补充铁剂。本结果显示，我院肾病科大多选用口服多糖铁胶囊（75%）。而赵晋媛等[6]研究发现，静脉补铁治疗肾性贫血效果优于口服补铁，并且胃肠道、皮肤瘙痒等不良反应发生率相对较低。但结合临床实际，肾病患者多数需要控制液体入量，因此医生尽量减少输液，能口服就不静滴；且长期治疗经济负担较重，口服药物费用相对较便宜，患者易于接受。

3.6 药物相互作用

本次调查显示CsA在我院临床广泛应用于肾移植术后抗排斥和难治性肾病综合征。肾病患者并发症较多，常需多种药物联合使用，因此药物之间相互作用是临床药师的监护重点。质子泵抑制剂可与CsA竞争代谢酶，使CsA代谢减少；胃动力药可使CsA迅速进入小肠，增加其吸收；H2受体抑制剂、抗真菌药、糖皮质激素抑制肝药酶，从而抑制CsA代谢，上述诸药通过不同作用的机制均使CsA血药浓度升高；而阿卡波糖引起的腹胀可减少CsA吸收；利福平为肝药酶诱导剂，加速CsA代谢，两者造成CsA血药浓度度降低[7]。在使用以上药物联用时，应严密监测CsA的血药浓度，及时调整治疗方案，适时增加或减少剂量，以减少毒性反应的发生。CsA与他汀类药物合用易致他汀类药物血药浓度升高，联合应用时应严密观察他汀类药物的肝毒性和肌毒性[8]。查阅本次抽查的500份病历医嘱在临床合理用药系统中的监测情况，未发现不合理联合用药，表明我院肾病科治疗用药基本合理。

3.7 用药教育

肾病科疾病治疗方案复杂，因此临床药师应重视患者用药监护和用药教育，提高患者依从性、治疗信心和自我监测能力。使用激素过程中应告知患者突然停药或药量骤减的危害，提示出现返酸、黑便、眼睛异常等不良反应时应立即就诊；针对肾移植患者，使其了解预防感染、定时复查、按血药浓度调整免疫抑制剂剂量的重要性，针对其个体情况、药物的药代动力学及相互作用进行合理配伍。

临床医务人员要掌握并总结用药经验，了解药物的适应证及不良反应，尤其应密切关注免疫抑制剂的使用，随时根据血药浓度监测结果调整给药剂量，以制定合理、安全、有效的治疗方案，为确保患者用药安全提供保障。

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Analysis of medication rationality in 500 nephritic inpatients

LI Dong1, HU Hui1, FENG Wen-feng2, LIU Juan3(1. Department of Pharmacy, No. 474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China; 2. Department of Nephropathy, No. 474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China; 3. Intensive Care Unit, No. 474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China)

Objective:To understand the rationality of the drug use in nephritic inpatients, for providing reference about rational drug use in clinic.Methods:A total of 500 medical records in nephritic inpatients from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed in respect of the basic situation of the patients, distribution of disease, the variety of medicine, etc.Results:The medicines used for nephropathy were mainly in immunosuppressants (23.27%), antihypertensive drugs (39.20%), anti-infectious agents (14.22%). There was no unreasonable combination of drugs.Conclusion:Medication in nephritic department was generally rational, pharmaceutical care still needs to be enhanced to ensure the safety of drug use.

Nephritis department; Rational drug use; Prescription analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2014)06 – 0376 – 04

2014-08-14

2014-10-27）

李冬，女，主管药师，主要从事临床药学及新药研发工作。E-mail：lidong495263@126.com