集束化干预中心静脉导管相关性血流感染的研究＊

黄彩云 庞杰媚

广西医科大学第六附属医院ICU，广西玉林市 537000

随着中心静脉导管在ICU病房中的广泛应用，伴随导管相关性血流感染（CRBSI）也越来越多，不仅延长了患者的住院天数，而且增加医疗费用及死亡率，已经威胁到整个社会的医疗保障系统。因此加强对CRBSI预防护理尤为重要。集束化（Bundle）护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者的结局［1］。自2012年7月起我院ICU实施集束化护理措施，预防中心静脉导管CRBSI，取得了较好的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年3月－2014年1月在本院综合ICU内进行中心静脉置管时间＞48h患者共869例，男512例，女357例，年龄2～103岁，平均年龄63.3岁，颈内静脉置管271例，锁骨下静脉置管509例，股静脉置管89例。疾病涉及内外妇儿科重症患者，心血管疾病187例，呼吸系统疾病245例，神经系统疾病201例，严重创伤125例，产后大出血64例，其他47例。干预前2011年3月－2012年8月为对照组共403例，采用常规的护理措施，干预后2012年8月－2014年1月为实验组466例，采用一系列集束化护理措施，两组在年龄、性别、原发病种类、APACHEⅡ评分、GCS评分上差异无显著意义。

1.2 方法

1.2.1 对照组。按照常规方法进行置管和维护：由熟练医生穿刺置管，严格遵守无菌原则置管，术中铺40cm×40cm一次性无菌孔巾。根据医生操作习惯选择颈内静脉或锁骨下静脉置管，尽量避免股静脉置管，穿刺部位常规用聚维酮碘消毒，直径＞8cm，采用7cm×11cm透明灭菌3L敷料覆盖穿刺点，在敷料未被污染情况下，48h更换1次，敷料渗血渗液随时更换，每天观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、分泌物等感染迹象。

1.2.2 实验组。参照美国2011年版CRBSI预防控制指南及IHI提出的集束化干预措施，查阅近年来预防CRBSI相关文献报道，总结提取了一系列有循证基础的护理措施，经多次学习讨论，制定了ICU中心静脉导管相关性血流感染预防的集束化护理方案。（1）严格手卫生措施：洗手或快速手消毒应在下列5种情况下执行［2］：接触患者前后、接触患者周围物品后、接触患者血液及体液后、进行操作前。提供完善洗手设施（感应水龙头、洗手液、干手器、擦手纸、床单元配2瓶快速手消毒液）；定期进行手卫生细菌学监测，对不合格的进行分析整改，通过多种手段提高医护人员洗手依从性。（2）选择最理想的置管位置：置管位置优先选择锁骨下静脉，研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率［3］。（3）穿刺导管规范化：规范置管操作流程，在相对净化的环境下操作。置管时严格执行最大无菌屏障，要求戴口罩、帽子遮住所有头发、穿无菌隔离衣、戴无菌手套、铺大面积的无菌巾；2%碘酊和75%酒精消毒皮肤各3遍并自然风干；尽量选择美国ARROW公司生产的抗感染中心静脉导管。（4）统一维护标准：①统一用无菌纱布覆盖穿刺点，每天更换纱布1次，敷料渗血渗液随时更换，更换敷料用2%碘酊和75%酒精消毒皮肤各3遍并自然风干，消毒范围大于敷料面积；②每天查检及评估导管留置的必要性，科内制订每日评估表，有责任护士及医生共同参与，每日早上查房时进行评估，判断是否拔管；③保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，减少导管连接点；④注射前用75%酒精消毒接口；⑤每天用生理盐水或肝素盐水冲管2次，输注血制品及营养液后及时冲管；⑥密切观察置管部位的皮肤情况，每班通过视、触、听动态观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、分泌物等感染迹象或危险因素，责任护士认真记录局部皮肤情况及敷料更换日期和时间；⑦进行CRBSI目标性监测。（5）规范留取血培养标本：当怀疑导管相关性感染而拔除导管时，留取导管尖端5cm及2份外周血标本进行培养；有发热的患者及时判断导管与感染的相关性，同时送导管内及外周血2份标本进行培养。（6）开展培训教育：医护紧密合作，科内组建中心静脉护理小组。对小组成员及全科医护人员中开展宣传和定期的培训，培训内容：CRBSI相关知识、洗手指征、七步洗手法、导管置入和维护过程的集束护理、穿刺口消毒及敷料更换手法、血培养标本采集方法。培训方法：集中授课、床边操作示范、学习讨论以及向台湾亚东纪念医院ICU学习感染控制方面的防范措施。（7）集束化护理措施落实医院感染监控专职人员、ICU护士长、ICU感染控制专职护士督促、指导和管理集束护理措施落实；工作中执行洗手查检表、中心静脉置管查检表、中心静脉导管维护及抽血培养查检表，人人参与集束化管理，个个遵循规范化的操作及护理流程；同时利用PDCA循环，通过循环改进工作中的不足，不断完善集束化护理方案。

1.3 感染监测 每天资料收集包括：患者基本资料、入住日期、置管日期、感染日期、每日住院患者数、新入院患者数、中心静脉患者数，入住＞48h和留置导管转出ICU 48h内发生的感染均算ICU感染。参照美国CDC和NNIS的标准监测和诊断CRBSI［4，5］。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

中心静脉导管集束化护理措施实施效果，见表1。

表1 集束化干预前、后中心静脉导管使用率和CRBSI发生率

3 讨论

3.1 目前CRBSI的研究现状 ICU是每家医院院内感染的高发区，也是重点监控对象，而CRBSI是ICU内重要的院内感染之一，给ICU医疗护理质量及安全带来严重威胁，该如何更好预防CRBSI的发生，是当今ICU内每位医护人员需要迫切解决的一道难题。据CDC统计，ICU中院内获得性感染约20%为血行感染，其中近87%与中心静脉导管有关［6］。近几年来的研究表明，集束化干预策略对降低医院感染，改善患者预后具有重要意义。Rinked［7］等报道，在制定及实施集束化干预策略后，CRBSI发生率从2.25‰下降至0.81‰。茅一萍［8］等报道，患者应用集束化干预策略后，CRBSI发生率从7.56‰下降至3.38‰。2007年中华重症医学会发表了《导管相关性血流感染的预防和治疗指南》，明确地归纳了目前已经有循证医学根据、可行的预防措施。医疗改革中心也提出5项预防措施，包括手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用氯已定消毒皮肤、选择最理想的穿刺部位、每日检查患者是否需要保留导管。

3.2 集束干预策略在中心静脉导管患者中应用的优越性 集束化干预是近年来ICU专业的新名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。意思是集合一系列有询证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患［2］。在ICU中此方法已成功应用于脓毒血症、严重感染、呼吸机相关性肺炎等治疗和护理。本研究将一组已被证实有一定临床效果的护理措施进行“捆绑式”操作，通过培训学习以及强调细节管理，用于中心静脉置管患者预防CRBSI发生，实验组发生率较对照组明显降低，干预后持续有9个月CRBSI零感染，感染率降低了82.7%，论证了通过集束化护理可有效降低ICU中心静脉置管患者CRBSI的发生。本研究旨在向ICU护士引进“套餐式”集束化护理理念，证明“捆绑式”护理方案的共同实施比单独执行更能提高疗效。

3.3 集束化干预策略成功实行的保障 利用集束干预策略来处理临床棘手问题时，需要强调的是一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里的每一项措施，而不是间断地执行或仅选择一两项措施来执行，这样才能真正实施集束干预，否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效［2］。因此，实施前加强培训和学习，使全体医护人员认识到预防CRBSI的重要性，在确定集束干预策略后，护士长详细告知全体护士执行的细节及方法，同时科室制定相应的护理质控标准，护士长和责任组长加强督查和管理，对该策略执行的依从性进行动态评价，依据检查结果及时反馈和改进。Babcock等［7］认为洗手是众多感染控制手段中最基本、最重要的措施。而我们在实行集束干预的开始阶段，医护人员对洗手的依从性较低，因此，科室在完善洗手设施基础上，制定了患者交接班指引、各种操作流程指引及洗手查检表，指导护士交接班和操作从洁到污，减少污染的几率。同时感控科专职人员定期下科室进行洗手的查检和考核，从而提高了洗手的执行率，保障了干预策略执行。

［1］ 单君，朱建华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展〔J〕.护士进修杂志，2010，25（10）：889－890.

［2］ 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略〔J〕.中华护理学杂志，2009，44（10）：889－891.

［3］ 陈尔真，盛慧球，韩立中，等.中心静脉导管病原菌污染调查〔J〕.中华医院感染学杂志，2007，17（7）：819－821.

［4］ O’Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections.Centers for Disease Control and Prevention〔J〕.MMWR Recomm Rep，2002，51（RR－10）：1－29.

［5］ Division of Healthcare Quality，Promotion National Center for Infectious Diseases.The National Healthcare Safety Network（NHSN）Manual〔M〕.Atlanta：CDC，2008：6.

［6］ Valles J，Ferrer R.Bloodstream infection in the ICU〔J〕.Infect Disclin North Am，2009，23（3）：557－567.

［7］ Rinked ML，Chen AR，Bundy DG，et al.Implementation of a central Line maintenance care bundle in hospitalized pediatric oncology patients〔J〕.Pediatrics，2012，130（4）：996－1004.

［8］ 茅一萍，韩方正，郑伟，等.中心静脉导管集束干预策略降低ICU导管相关性血流感染的应用研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1526－1528.