做好急诊科的“快郎中”

肇晖

方邦江，上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、急救医学研究室主任，主任医师、教授，医学博士、博士后，博士研究生导师，博士后合作导师。现兼任上海市医学会急诊分会副主任委员、上海市中医药学会急诊分会主任委员、中华医学会急诊分会全国常务委员（全国中医系统唯一常务委员）、中华中医药学会急诊分会副主任委员、中国中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员、中国医师协会中西医结合急救专委会副主任委员、中国医师学会急诊分会常委、国家卫生与计划生育委员会（原卫生部）海峡两岸医药交流协会急诊分会委员、中国中西医结合学会重症医学专业委员会常委、中国中西医结合学会内分泌专业委员会常委、世界中医药联合会中药上市后再评价专业委员会常务理事、中国中西医结合灾害医学专业委员会院内专家组副组长、华东地区危急重病急救医学协作委员会常委兼中西医结合危急重病急救医学分会主任委员、上海市中医药学会理事等学术职务。

一提到中医，相信很多人首先浮现在眼前的是一位老先生对病人望闻问切、边捻着胡须边慢慢思索着开方抓药的情景，就像一幅古画将场景司空见惯地定格在每个人的头脑之中。虽然传统中医古方中，一直就有四逆汤、参附汤等回阳救逆的汤剂，在博大精深的中医诊疗系统中，中医急诊自古以来占据着重要的地位。但是，近百年来，随着西医学的渗透与突飞猛进的发展，中医在人们心目中似乎越来越与“调理”划上等号，中医成为了“慢郎中”。中医能否及时有效地治疗急症？面对现代西医学的挑战，中医如何与时俱进地传承发展并为公众所接受？带着这样的疑问，本刊专访了一位中医急诊科的“快郎中”，全国中医系统中唯一在中华医学会急诊分会、中国医师协会急诊分会、国家卫生与计划生育委员会（原卫生部）海峡两岸医药交流协会急诊分会等数家机构兼具常委和委员两职的医务工作者——方邦江教授。

中医本非“慢郎中”

中医药治疗急危重症具有悠久历史、内容丰富，在没有现代西方医学介入的漫长年代中，一切急、慢性疾病尽在中医治疗之中，并且历史上最著名的医学家如扁鹊、华佗、孙思邈、张仲景、叶天士等皆是急救大家。在现存的记载中有关中医有大量治疗救治急危重症的内容。如早在1 700多年前东汉时期“医圣”张仲景所著的《金匮要略》杂疗方中有关“心肺复苏”记载：“救自缢死，旦至暮虽已冷必可治；又云心下微温者，一旦以上犹可治。”方法是：“徐徐抢前，一人以手按胸上数动之，一人摩捋臂胫屈伸之，若已疆，则渐渐强屈之……如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦句劳苦”，这与现代心肺复苏术如出一辙，比起始于中世纪的西方国家心肺复苏技术要早得多。近代以来，由于西方医学的冲击，以及其它客观因素影响（包括了给药途径和现代科学技术应用等学科创新问题），中医急诊学的发展出现低谷，甚至倒退，一段时间内中医在社会上的形象是“慢郎中”，许多人认为中医只能治疗慢性病，不能治疗急症、危重症。

身为一名急诊科医生，面对一个个鲜活的生命从自己身边逝去，方邦江教授异常痛心，同时也激起了他立志在急救医学领域攻克世界难症的雄心壮志。中医具有治疗危急重症丰富的宝贵历史经验，在中医前贤指引下，方教授始终聚焦危急重症，着眼于急救医学中诸多现代医学无法攻克的“难关”和“禁区”，如“多脏器功能衰竭”、“脑复苏”、“肺纤维化”等，一次次战胜病魔取得胜利。

2011年，有一年轻女性在手术过程中突发心脏、呼吸停止，因心肺复苏后出现“多脏器功能衰竭”，在上海一所西医医院急救中心救治半月仍处于持续高热、深度昏迷，并发继发性癫痫，脓毒症休克，呼吸衰竭等。病情垂危，家属被告知患者已属不治并随时可能死亡，后来家属慕名专程将患者转诊方邦江教授。方教授查阅了古今中外大量有关文献，请教名老专家，大胆摒弃传统中医学术“醒脑开窍”之法，独辟蹊径开创性提出了以大剂量人参为主的“复元醒神”法运用于“脑复苏”治疗。经过一周治疗，患者体温恢复正常，脱离呼吸机治疗，并出现意识恢复迹象，半月治疗后患者意识苏醒，治疗一月痊愈出院，创造了生命奇迹。患者丈夫感动之极，跪地向方教授道谢：“方主任您救了我爱人，就是救了我们全家啊，您是我们家永远的大恩人！”这个病例使上海急诊学界震惊了，全国急诊学界给予了高度评价，得到了全国媒体的广泛关注。方教授的成功，给中医药介入“脑复苏”治疗带来了曙光，也更加坚定了他攻克急诊难关的信心和勇气。

方邦江教授在临床中应用中西医结合技术，30多年来抢救了很多单纯用西医解救不了的疑难危急患者。目前，方邦江教授所提出的用“复元醒神”法治疗“脑复苏”、“益气扶阳止血”方药治疗急性弥漫性血管内凝血所引起的“多脏器功能衰竭”、“中药辨证治疗耐药菌”等学术思想均取得了可喜进展，先后10余次获得国家自然科学基金、国家教育部科学基金、国家中医药管理局科学基金、上海市科学技术委员会研究基金和上海市重点项目基金资助，研究成果先后获得上海市、国家教育部、中国中医药学会、中国针灸学会科学进步奖励。不断有全国各地的病人前来就医，方邦江教授受邀到全国四处会诊、讲学，他丰富的中西医急救理论与实践经验、仁善之心和幽默的感召语言深深感染着全国同行和患者，他的会诊、讲学几乎遍布全国中、西医高等院校和医院。

中医急诊有特色

中医在急症中治疗的范围是非常广泛的。在临床上将疾病的程度分为几个等级，即：急症——疾病发生发展比较紧急，但不一定危及生命；重症——这类疾病比急症带给病人的痛苦要重，而且病情严重，并且很可能威胁到病人的生命；危症——这类疾病一旦发生，病人的生命随时都会受到威胁。中医比较擅长的是对于急症和重症的治疗。

如在脑血管病、急性热病、急性感染性疾病的治疗上中医是非常有优势的。在抗生素出现以前，一直是中医药治疗急性感染性疾病。随着抗生素的问世，感染性疾病很快得到了控制，但是中医在感染性疾病中还是有很多的空间可以发挥。因为随着时间的推移，细菌感染引起的疾病出现了大量的耐药菌株，尤其是一些重症感染用抗生素后出现的一些不良反应、二重感染、耐药等情况现代医学暂时没有很好的解决办法，这正是中医值得花大力气深入研究的问题。通过中医药的介入和应用，二重感染和不良反应等问题都能够一定程度上得到改善，甚至对于耐药菌群都可能会有一定的影响，这些问题都有赖于今后的进一步研究和探索。

中医对于出血类疾病，尤其是中等量的出血效果非常好，目前中药的使用比较普遍，如消化道出血中特别是溃疡类、肿瘤晚期的出血，通过中药的使用可以很快止血。另外，重症哮喘治疗过程中有许多环节是需要中医药参与以弥补现代医学的不足的，通过中西医的结合达到良好的治疗目的和效果。

目前治疗呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰竭出现的急性发作，中医也有很多行之有效的传统方法。呼吸衰竭如果危及到病人的生命，可以首先考虑进行机械通气，上呼吸机，但是之后就出现了其他的问题，如脱机的问题、感染的问题、营养的问题等等，这些问题都是机械通气不能解决的，也可能因这些问题使机械通气失败，病人死亡。针对这些，正确使用中医药可以减少上机的比例、缩短上机的时间、减少并发症的发生。

心血管方面的急症包括急性心肌梗死、心衰等，在这些疾病的治疗中中医不仅有非常重要的地位，而且有确切的疗效。同时在中西医结合领域中还有一项重大的成果——急腹症（包括肠梗阻、阑尾炎等）的治疗。

由此可以看出，中医在急症治疗的很多领域都有其非常重要的地位和确切的疗效，因此需要大家积极地思考现代医学和中医学的长处和不足，中医急诊的最大不足就是急救技术的落后，治疗的手段和药物是非常丰富的，关键是怎样找出一个面、一个着眼点去具体操作。

中西医结合亮点多

经过30多年的临床实践，方邦江教授坚信中西医结合将是中国医学在世界舞台上的一大亮点。但是他也坦言，现在很多人对中西医结合的认识存在一定误区，“不是说医生开一点中药再搭配一点西药就是中西医结合了”，他曾对此误区用了一个形象的“骡子论”来比喻，如果只是这样简单叠加，不就像马和驴交配产生了骡子？骡子怎会有强大的繁衍传承能力？如果是这样的中西医结合也一定不会有强大的生命力。

西医和中医尽管有不同的理论体系，但很多知识的根源是相通的。文艺复兴以后，西方医学开始了由经验医学向实验医学的转变。1543年，维萨里发表《人体构造论》，建立了人体解剖学，西方医学这门古老的学科在新的水平上复活并开始新征途。然而，中国解剖学的起源更早，但是封建礼教、文化的落后，严重地阻碍了它的发展。那些“身体发肤，受之父母，不可毁伤，孝之始也”的孝道，触犯了就要遭到杀身之祸。历史上有这样的例子：南朝时，一个叫唐赐的人临死前吐了20多条虫子，他的妻和子按照他临死前的嘱咐，解剖了他的尸体，结果统治者以不孝不道的罪名，将母子斩首于街头。刑律规定不能剖尸验病，把这视作对死者的伤害。凡此种种无不影响我国解剖学的进步。

中医如果要传承发展，不仅仅要继承，更要创新，创新是学科发展的灵魂，创新就需要借助西医的一些物理的、化学的技术手段。比如鸦胆子有抗癌作用，是否考虑可以通过介入技术将鸦胆子直接打入肿瘤细胞？

这方面一个成功案例就是青蒿素的发现制备。疟疾古代称为“瘴气”，俗称“打摆子”。两千多年前《内经》描述了疟疾的寒热症状。中国《诗经》中的“呦呦鹿鸣，食野之蒿”所指之物，即为青蒿。那么“中国神药”青蒿素是怎样发现的呢？1969年，中药研究所的一位年轻的实习研究员屠呦呦临危受命，加入我国紧急启动的“疟疾防治药物研究工作协作”项目。屠呦呦整理古籍，编辑了《抗疟方药集》。最后查阅了东晋·葛洪《肘后备急方》“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁服”，于是把重点集中在截寒热诸疟的中药青蒿上。为何记载认为青蒿治疟有效，而在实验室里青蒿的提取物不能很有效地抑制疟原虫呢？屠呦呦认为，上述文献“绞取汁服”大有文章，可能在高温的情况下，青蒿的有效成分就被破坏掉了。屠呦呦立即改用沸点较低的乙醚，制取青蒿提取物。1971年10月4日，经历了190次的失败之后，在第191次实验中，屠呦呦终于从中药正品青蒿的中性提取部分，获得了对鼠疟、猴疟疟原虫100%抑制率的青蒿素。屠呦呦也因发现了治疟的青蒿素，于2011年破天荒地荣获被誉为诺贝尔奖“风向标”的美国拉斯克医学大奖。

为方便患者，龙华医院也在持续努力创新，借用各种先进设备，调整医院运作机制。在临床中发现利用中医治疗的急诊对象，主要是白细胞水平不高、缺乏抗生素指征的、无法进行西医治疗或西医治疗效果不佳的患者。相比中成药，汤剂吸收快、效果好，及时服用对突发脑中风、心血管疾病、支气管炎等患者均有独特疗效。以往夜里急诊或节假日来院就诊的病人不能及时服用汤剂，2006年龙华院推出24小时煎中药汤剂服务，让包括急诊患者在内的所有患者可随时随地看中医、吃汤药，汤药等候时间不超过半小时。

方邦江教授告诉我们，经过几十年的实践与讨论，中医学的发展战略正在逐步取得共识：①比较中西医特色，发挥中西医优势，中西医学互补结合；②临床上中医辨证与西医辨病相结合；③理论上宏观观察微化观与微观分析整体化相结合。中西医结合临床上最成功的经验就是病证结合的方法，病证结合的临床研究模式来自半个多世纪中西医结合医学实践的总结，其实质上是中西医两种医学在思维方法及理论知识层面上的结合，是现阶段构建中西医结合学科知识理论体系的重要基础及组成内容之一。

在21世纪的今天，医学模式正逐步从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变。疾病谱已经发生了很大的变化，由感染、营养等单因素疾病转向以机体自身代谢和调控失常为主的多因素疾病（冠心病、糖尿病、高脂血症等），药源性、医源性疾病逐渐增多。针对单一因素、单一环节的现代医学治疗对大多数病因复杂、影响因素众多的疾病往往疗效欠佳。传统中医药以注重调节机体的平衡而日益彰显其优越性。但中医学到目前为止尚未建立起符合中医自身规律的临床疗效评价方法和标准。如何运用科学的方法和工具来合理阐明中医药的疗效，如何以国际通用的语言诠释中医药治病的机制，是中医药能否融入国际主流医学的关键所在，必须加以重视和提高。

辨证施治合理用药

中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品，包括丸、散、膏、丹各种剂型。是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华。

中成药的应用在我国已有悠久的历史。1973年在长沙马王堆三号汉墓中发现的公元前3世纪的《五十二病方》是我国现存最古老的一部医书，书中现存医方为283首，其中收载了丸、散等古老的成药剂型。成书于战国时期的《黄帝内经》是现存最早的中医经典著作，书中不仅提出了“君臣佐使”的概念，还记载了13首方剂，其中有9种是成药，包括丸、散、膏、丹、药酒等剂型，说明中成药的应用已经比较普遍，疗效比较卓越。唐代孙思邈集唐以前医方5 300首，撰写成《备急千金要方》。王焘著《外台秘要》载方6 000余首。两部书都收载了治疗内、外、妇、儿、五官科等疾病的大量成药，其中紫雪丹、磁朱丸、苏合香丸等，至今仍是常用的中成药，在抢救急重症患者中发挥了重要作用。又如近代复旦大学附属华山医院戴瑞鸿教授发明的麝香保心丸在治疗心血管急症中发挥重要作用，赢得了医患的高度评价，中成药是中医治病重要的不可或缺的手段，并且在给药途径上具有简单、快捷、方便的优点，是临床急救药物的重要组成部分。

中成药含有很多中草药甚至是矿物质，包含了有很多化学物质，甚至目前化学结构尚不明确的一些物质，成分复杂，如何合理使用中成药？方邦江教授语重心长地说：“在运用中成药的时候最好先看好说明书，按照说明书使用，对于中药注射剂，要避免和西药同时一起混合使用，对含有特殊成分的中成药避免与能增加毒副作用、降低疗效的西药同时使用。”

中西药联合应用并不是简单的机械叠加，应根据中西药所含有效化学成分、理化性质、药理作用、不良反应以及患者个体差异，以及中西药物各方面的科学理论，合理地选用中西药物配伍应用，以发挥中西药物结合在防病治病中的互补作用，真正达到药物应用的取长补短、增强疗效、减少不良反应的发生。

（收稿日期：2014-01-26）