腰硬联合麻醉在高海拔地区妊高症产妇剖宫产术中的应用

魏青

(青海省妇幼保健院，西宁810007)

妊高症(PIH)是孕产妇特有的一种全身性疾病，多发生在20周以后至产后48 h，临床主要表现为高血压、水肿、蛋白尿等三大症候群，多伴有头痛、头晕、眼花，重度患者出现抽搐、昏迷，对孕产妇和围产儿的安全及健康均有严重威胁。高原寒冷刺激血管反应性痉挛及抗利尿激素分泌下降，导致血液相对浓缩，血容量相对减少，易诱发PIH。高原地区存在氧分压低、空气稀薄、太阳辐射强、相对湿度低等特点，人体会发生一系列生理及病理性改变，尤其孕妇需氧量相对较多。另外，高原环境中，在产妇年龄及麻醉方法相似的情况下，PIH产妇剖宫产术中血压下降发生率和血压下降值均高于正常值，术前血压愈高，术中血压变化愈剧烈［1］。本研究将腰硬联合麻醉(CSEA)应用于高海拔地区PIH产妇剖宫产术中，并探讨其麻醉效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008～2012年我院收治的由海拔3 000 m以上的州县(玉树州7例，平均海拔4 200 m;果洛州6例，平均海拔4 200 m;黄南州12例，平均海拔3 000 m;海北州15例，平均海拔3 100 m)转至我院的中重度妊高症患者40例，年龄23～36岁，体质量67～92 kg;血小板计数＞90×109/L，血红蛋白＞8 g/L，平均血压170～150/90～120mm-Hg;伴有程度不等的头痛、头晕、眼花，双下肢浮肿，尿蛋白(++)～(+++)不等，抽搐及昏迷患者除外。所有产妇随机分为单纯组和联合组各20例。

1.2 麻醉方法 术前准备的同时进行适度扩容、降压、镇静、吸氧、利尿、纠正水解质平衡紊乱等治疗。入室后监测生命体征，开放静脉通道，同时吸氧。单纯组经L2～L3间隙穿刺，头向置管4 cm，实验量给予2%利多卡因4 mL，观察5 min后若无脊麻现象，再经硬外管注入2%的利多卡因8～10 mL，将平面控制在T6～T8。联合组经L2～L3间隙穿刺，经针中针向蛛网膜下腔注入1%罗哌卡因(耐乐品)1 mL+脑脊液0.5 mL混合液，注射速度控制在30～40 s，注毕退针，硬膜外置管备用，麻醉平面控制在T6～T8。与此同时，静脉输注羟乙基淀粉(130/0.4) 10～12 mL/kg，继以平衡盐500 mL输入，以扩充血容量，防止血压明显下降。两组患者平卧后均将手术床向左倾斜15°～30°，以防仰卧位低血压综合征，取婴儿前改为平卧，手术全程面罩吸氧。40例产妇均行术后硬膜外镇痛。

1.3 观察方法 采用迈瑞PM-9000型监护仪监测麻醉前(T0)和麻醉开始后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)及手术结束时(T4)血压、脉搏(HR)、血氧饱和度(SpO2)。记录麻醉起效时间(从注射局麻药至痛觉阻滞在T6～T8水平的时间)、局麻药首次剂量、手术时间(从切皮到缝合结束)、注射局麻药开始至胎儿娩出时间(I-D时间)。观察麻醉效果:优为镇痛确切，肌松完善(两侧腹膜能被术者拉出切口而受术者无不适);良为镇痛效果较好，肌松欠佳，但不影响手术操作;差为镇痛不全或疼痛难忍，肌肉紧张，影响手术操作，需辅助药才能完成手术。观察新生儿取出后1分钟Apgar评分及5分钟Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，两独立样本的比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组不同时点MAP、HR、SpO2比较见表1。两组麻醉起效时间、首次局麻药剂量、I-D时间、手术时间、Apgar评分比较，见表2。单纯组麻醉效果优良16例，差4例(经静脉注射舒芬太尼及丙泊酚方能完成手术);联合组优良率达100%，且均未用辅助药。

表1 两组不同时点MAP、HR、SpO2比较(±s)

表1 两组不同时点MAP、HR、SpO2比较(±s)

注:与单纯组比较，*P＜0.05

组别 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)联合组T0 112.78±9.80 76.55±18.78 96.35±3.62 T1 84.82±5.62* 91.22±28.04 96.12±3.83 T2 84.80±5.43 78.55±16.08 96.10±3.44 T3 76.84±5.74 82.50±18.80 96.34±3.26 T4 70.34±6.03 80.85±19.34 96.24±3.76单纯组T0 114.35±10.21 78.56±19.03 96.56±3.24 T1 102.86±6.68 93.80±27.02 96.16±3.55 T2 99.24±6.52 78.81±16.26 97.33±2.48 T3 93.64±6.32 80.49±19.00 96.15±3.49 T4 88.78±6.75 80.59±20.24 96.26±3.52

表2 两组麻醉起效时间、首次局麻药剂量、I-D时间、手术时间、Apgar评分(±s)

表2 两组麻醉起效时间、首次局麻药剂量、I-D时间、手术时间、Apgar评分(±s)

注:与单纯组比较，*P＜0.05，△P＜0.01

组别 麻醉起效时间(min)首次局麻药剂量(mg)I-D时间(min) 手术时间(min)1分钟Apgar评分(分)5分钟Apgar评分(分)联合组 2.00±0.75△ 3.40±1.60△ 12.5±5.1△ 35±5*9.47±1.67 9.40±0.98单纯组 7.40±1.52 12.10±2.20 28.5±6.4 45±12 9.71±1.48 9.25±1.25

3 讨论

研究［1］表明，在高原低氧环境下，产妇妊娠期间发生心血管系统和内分泌系统的超代偿性变化，麻醉并发症发生率明显高于平原地区，尤其对缺氧十分敏感。所以，麻醉中发生呼吸抑制是首要危及患者生命的因素。产科麻醉是麻醉学领域里的一个高危专业，它关系到产妇和婴儿二者的安危。以往PIH产妇行剖宫产手术常规用硬膜外麻醉，这是因为麻醉医师顾虑腰麻后麻醉平面过高，引起呼吸抑制和血压剧降的并发症［2］。硬膜外麻醉成功后须等待15～20 min方可进行手术，且常出现麻醉不完善的情况，疼痛刺激会进一步影响血流动力学的稳定。

值得注意的是，由于PIH产妇晚期血容量减少，使其对手术的应激能力降低，尤其是手术对子宫细胞机械性损伤及缺氧可加速PGI2、TXA2的合成与释放［3］，致使全身痉挛的血管在应激调节下逐渐扩张、胎儿娩出后血流动力学骤变，易发生心血管系统失代偿，甚至虚脱而导致血压剧烈下降。因此，需严格控制蛛网膜下腔的注药速度，控制阻滞平面，平面过高抑制呼吸和循环的危险性远胜于平原地区［4］。胎儿娩出后，适当调整输液速度和产妇体位，以维持循环稳定，严密监测防止发生心衰和肺水肿。由于PIH产妇肾素—血管—紧张素醛古酮系统激活能力下降，血管对升压药敏感性增强，应小剂量使用升压药，避免出现血压骤然升高［5］。产妇入室后即面罩高流量给氧，利于纠正缺氧状况，增加孕妇及婴儿的氧储备，不会对新生儿产生不良反应，因蛛网膜下腔用药量少，推药速度慢，加之控制恰当麻醉平面使血流动力学基本保持稳定，减少血压过高引起的创面出血，同时改善肾、子宫和胎盘的血流灌注，可增加胎儿氧供，改善宫内缺氧状况。

世居高原者，红细胞、血红蛋白均增加，血液黏稠度增加，血液呈现“浓、黏、聚”综合征，血栓形成的危险性增加［6］。而妊娠者，血浆纤维蛋白原及部分凝血因子的活性显著增加，血小板于妊娠末期也增加，因而产褥期血栓栓塞形成可能性倍增，完善的术后镇痛有效地维持了循环稳定，早期下床活动可有效的减少下肢静脉血栓的形成［7］。西部经济相对落后，多民族杂居，文化差异较大，观念落后，致使围产期保健工作难度较大，急诊剖宫产尤多，EA诱导时间长，常出现阻滞不全现象，疼痛会影响血流动力学的稳定［8］;全麻对母婴均有影响，而且，气管插管或拔管时应激反应可使血压进一步增高［9］;而CSEA起效快，麻醉效果确切，肌松完善，可控性强，局麻药用量少，只要掌握好注药速度和局麻药的剂量，适当控制和调节平面、合理扩容、充分供氧、严密监测，CSEA用于高海拔地区PIH剖宫产术安全、有效、可行［10］。

［1］尚安云，宋德银，李宏文.高海拔地区PIH产妇血压变化分析［J］.青海医药杂志，2000，37(11):15.

［2］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1999:801-803.

［3］徐道妙，郭曲练，刘瑶，等.牵拉子宫时血流动力学变化与血浆PGI2变化的关系［J］.临床麻醉学杂志，1995，11(11):26.

［4］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1997:1452.

［5］李泽明，李慰玑.妊高症的病理生理［J］.中国妇科与产科杂志，2006，12(4):209.

［6］贾珍，石秀丽.高原地区罗哌卡因用于腰麻行剖宫产术的量效观察［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(7):615-616.

［7］庄心良，曾因明.现代麻醉学［M］.3版.北京人民卫生出版社，2004:1301-1304.

［8］曲晓云，姜绍升.腰硬联合阻滞麻醉下行剖宫产术的临床体会［J］.中国医学创新，2009，6(34):1156.

［9］周伟，孙德海，黄海波，等.硬腰联合麻醉对剖宫产母婴肾素—血管紧张素—醛固酮系统的影响［J］.中华麻醉学杂志，2003，2(1):12-15

［10］张云龙，孙燕.硬腰联合麻醉在妊高症剖宫产术中的应用［J］.现代预防医学，2005，32(10):32-35.