骨外科伤口分泌物病原菌及药敏结果分析

丁才智 谈 涛 张大明 湖北省松滋市人民医院检验科 434200

骨科术后感染是比较常见的感染，骨科手术后，伤口和骨组织容易受到感染，严重时引起败血症，对患者生命造成严重威胁。为了了解骨科术后伤口的感染情况，调查病原菌的构成、动态以及药敏变化情况，更好的指导临床治疗和用药，本文就骨外科伤口分泌物病原菌进行了培养鉴定及药敏试验，结果如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本组资料来源于我院骨外科2012年1月－2013年12月两年中伤口分泌物培养阳性病例115例。男60例，女55例；年龄7～85岁，平均年龄35岁。检出病原菌115株，其中细菌112株，真菌3株。

1.2 方法

1.2.1 标本的采集。采样前，切口避免使用抗生素或消毒剂，手术切口用无菌生理盐水擦洗，然后用无菌棉拭子采集伤口深处的分泌物立即送检。有时也将沾有脓液的最内层敷料放入无菌平皿立即送检。

1.2.2 菌株的分离和鉴定。参照全国临检操作规程及诊断细菌学常规方法分离培养鉴定细菌。

1.2.3 药物敏感性试验。采用K－B法，抗生素纸片采用英国OXOID产品，M－H平板采用广州迪景产品，结果按CLSI药敏试验规则判定，定期用标准菌株对药敏试验进行质控，质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27855。

2 结果

2.1 病原菌的菌种分布 在115例病例中，共分离出阳性菌株112株。G＋菌占35.7%，以表皮葡萄球菌居首位16.1%，G－杆菌占64.3%，铜绿假单胞菌占优势17.9%，见表1。

2.2 药敏试验 主要菌株对常用抗生素耐药率见表2和表3，表皮葡萄球菌对万古霉素和替考拉宁均未产生耐药性，耐药率为0，对苯唑西林为83.3%；铜绿假单胞菌对头孢他啶、环丙沙星、阿米卡星的耐药率为20.0%、35.0%、15.0%；肠杆菌科细菌对头孢唑林的耐药率在80%以上，对喹诺酮类的耐药率在35.0%以上，对复方新诺明的耐药率均在70%以上。

表1 骨科术后伤口感染的病原体构成及比率

3 讨论

在本次调查中，G＋球菌感染占35.7%，G－杆菌感染占64.3%，感染菌群以铜绿假单胞菌占首位17.9%，表皮葡萄球菌占16.1%，此次调查分离出的G－杆菌占优势，与近年来G＋菌感染的比例下降的报道是相符的［1］，这与β－内酰胺类抗生素等广谱抗生素盲目治疗有关，正常G＋菌被抑制而发生G－杆菌的内源性感染［2］。此次调查显示表皮葡萄球菌等机会致病菌感染也呈上升趋势，而且表皮葡萄球菌的耐药率相当高，对红霉素的耐药率已近100%，对喹诺酮类抗生素的耐药率也超过70%。依据第3版《全国临床检验操作规程》的标准，83.3%的表皮葡萄球菌为MRCNS。表皮葡萄球菌是滋生于生物体表皮上的一种细菌。在人体的皮肤、阴道等部位寄生，属正常菌群类型［3］。高感染率和耐药率与医务人员自身消毒不严、医生手术及清创、引流等过程操作不规范以及环境消毒不彻底、流动人员无菌观念差有关，以及滥用抗生素造成病人机会感染有关［4］。加强对院感的检测以及加强医护人员的手卫生是非常必要的［5］。

铜绿假单胞菌在骨科医院感染中占17.9%，比张磊［6］文献报道的32.7%低。非发酵菌的感染近年来呈上升趋势，此次调查，铜绿假单胞菌的感染居首位证实了这一点。铜绿假单胞菌对阿米卡星以及头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低，发现耐药铜绿假单胞菌，尤其是多耐药铜绿假单胞菌（MDRP）的出现，可选用亚胺培南、头孢他啶加环丙沙星，并增加剂量，延长治疗时间；也可选头孢哌酮钠加舒巴坦，或环丙沙星。

表2 主要G＋菌菌株对常用抗生素的耐药率

表3 主要G－杆菌菌株对常用抗生素的耐药率

本次调查发现，75.0%的金黄色葡萄球菌为MRSA。金黄色葡萄球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率为0，至今尚无耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）出现。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌存在严重的耐药和多重耐药性［7］，常用于葡萄球菌感染治疗的苯唑西林、庆大霉素、环丙沙星、红霉素等的耐药率很高，不宜作为首选药物，除了万古霉素和替考拉宁外，复方新诺明和利福平耐药率低于40%，万古霉素对葡萄球菌有着良好的杀菌作用，应是严重感染的首选药物，特别是MRSA的感染，应尽早使用万古霉素。

产ESBL的大肠埃希菌也呈逐年上升的趋势，根据CLSI的标准，此次调查，产ESBL的大肠埃希菌达到64.2%。大肠埃希菌对四环素和复方新诺明的耐药率也达到了57.1%和71.4%，临床使用时要谨慎。大肠埃希菌对阿米卡星的耐药率为14.3%。治疗ESBL＋大肠埃希菌感染的首选药物是亚胺培南，其次是哌拉西林／他唑巴坦和头孢哌酮／舒巴坦，除此还可选用阿米卡星。与严震文等［8］报道一致，G－杆菌对喹诺酮类的敏感性呈下降趋势，耐药率在35.0%以上，对头孢三代的耐药率在50.0%以上。

特别注意的是，本次调查检出3株真菌，1株曲霉菌和2株白假丝念珠菌，真菌在伤口分泌物中所占比率很小，但仍要引起重视［9］。伤口分泌感染真菌一般由环境空气中真菌污染伤口所致，做院感检查时，笔者曾在骨外科、泌尿外科等多个外科手术操作间中检出真菌，提示要注意空气的消毒处理，避免感染伤口。

［1］ 朱静，蒋伟，常东，等.北京市某三甲医院病原菌结构与耐药性变迁〔J〕.国际检验医学杂志，2011，32（7）：763－765.

［2］ 王如意，朱洪辉.我院2008年病原菌分布及耐药情况调查分析〔J〕.临床合理用药，2009，2（22）：36－37.

［3］ 任晓镤，陈伟，张利莉，等.不同环境因素对表皮葡萄球菌生物膜形成的影响〔J〕.西北农业学报，2011，20（12）：1－5.

［4］ 谭立祥.医院常见病原菌分布及耐药性分析〔J〕.检验医学与临床，2010，7（11）：1103－1105.

［5］ 牛兰云，郭玉洁.医务人员手卫生依从性差的原因分析及对策〔J〕.全科护理，2010，8（12）：1114－1115.

［6］ 张磊.骨科手术切口感染的临床特征分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2011，21（13）：2687－2688.

［7］ 曹晓光.临床分离表皮葡萄球菌的耐药性分析及与icaD基因表达关系的研究〔D〕.合肥：安徽医科大学，2012.

［8］ 严震文，陆轶君，柳文毅，等.2008～2011年上海华东医院尿路感染病原菌构成及药物敏感性分析〔J〕.临床内科杂志，2012，29（11）：742－744.

［9］ 梁慧玲，朱秀梅.医院伤口真菌培养及药敏分析〔J〕.按摩与康复医学，2012，3（1）：242－243.