腹腔镜手术联合不同药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的效果观察

罗雪芹++++++吴海兰

[摘要] 目的 探讨腹腔镜术后联合3种不同药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效。 方法 回顾性分析本院2008年1月～2012年1月诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者共148例，均行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，术后随机分为4组：对照组40例，术后皮下注射促性腺激素释放激素类似物组（GnRH-α组）40例，术后口服孕三烯酮组（孕三烯酮组）38例，术后口服米非司酮组（米非司酮组）30例，对比4组患者术后临床症状缓解率、年复发率、妊娠率和不良反应发生率。 结果 GnRH-α组、孕三烯酮组、米非司酮组临床症状缓解率、年复发率、妊娠率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。GnRH-α组临床症状缓解率、年复发率、不良反应发生率分别与孕三烯酮组、米非司酮组比较，差异有统计学意义（P<0.05），妊娠率差异无统计学意义（P>0.05）。孕三烯酮组临床症状缓解率、年复发率、妊娠率和不良反应发生率与米非司酮组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜手术后联合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治疗，对比单纯手术治疗可降低卵巢子宫内膜异位囊肿复发，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮预防复发的效果及术后妊娠率无差异；GnRH-α不良反应最少，治疗有效率最高。

[关键词] 腹腔镜；卵巢子宫内膜异位囊肿；药物治疗

[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（a）-0059-03

子宫内膜异位症是生育期妇女的常见疾病，普通人群发病率为10%～15%，且近年来有上升趋势[1]，复发率亦随之升高[2]。卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜异位症最常见的类型，目前，手术治疗以腹腔镜手术为治疗的首选方法，本文探讨腹腔镜术后联合不同药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2012年1月行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术患者共148例，并经病理证实为子宫内膜异位症，术后随访1年。根据腹腔镜术后药物治疗不同，随机分为对照组40例，术后皮下注射促性腺激素释放激素类似物组（GnRH-α组）40例，术后口服孕三烯酮组（孕三烯酮组）38例，术后口服米非司酮组（米非司酮组）30例，所有患者均为单侧囊肿，均否认高血压、糖尿病及肿瘤病史，无服用激素类药物史，术前肝肾功能均正常，4组患者的年龄、病程、体重、孕产次及分期等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 4组患者一般临床资料的比较（x±s）

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者无手术禁忌，均在气管插管和静脉复合麻醉下行腹腔镜手术治疗。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，建立气腹，取头低臀高位，脐轮上缘及双侧下腹分别穿刺并置入相应的手术器械。在腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，分离盆腔粘连，电灼盆腔子宫内膜异位病灶，恢复正常盆腔解剖，行输卵管通液术，术毕常规生理盐水冲洗盆腔，医用几丁糖腹腔内放置预防粘连，术后常规使用抗生素3～5 d。

1.2.2 术后药物治疗方法 GnRH-α组：术后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田药品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮组：术后2.5 mg口服，每周2次，连用3个月。米非司酮组：50 mg/d，连用3个月。对照组术后未服用任何药物。

1.3 疗效观察

用药期间每月复诊，主要了解药物不良反应及复查肝功能。术后3～6个月复查1次并跟踪随访1年，了解其临床症状缓解情况，复发率及术后受孕情况。①临床症状缓解指症状消失或仍有原症状，但程度减轻，未发现盆腔肿块或体检无阳性体征；②复发指B超再次发现盆腔子宫内膜异位囊肿或再次出现周期性下腹痛，与初发症状相同，以症状、妇科检查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L为阳性判断标准）为根据[3]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者术后观察指标的比较

所有患者手术顺利，无一例中转开腹。GnRH-α组、孕三烯酮组、米非司酮组临床症状缓解率、年复发率、妊娠率分别与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。GnRH-α组临床症状缓解率、年复发率、不良反应发生率分别与孕三烯酮组、米非司酮组比较，差异有统计学意义（P<0.05），妊娠率差异无统计学意义（P>0.05）。孕三烯酮组临床症状缓解率、年复发率、妊娠率和不良反应发生率与米非司酮组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 4组患者术后观察指标的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05；与孕三烯酮组、米非司酮组比较，#P<0.05

2.2 药物不良反应

GnRH-α组用药后均发生闭经，有3例出现轻微潮热、烦躁、阴道干涩、性欲下降、失眠抑郁等症状，停药后恢复正常。孕三烯酮组有10例出现痤疮、体重增加等症状，4例伴有阴道不规则出血，无肝功能异常。米非司酮组有8例出现轻度阴道流血，恶心、呕吐等症状，1例出现肝功能异常（谷丙转氨酶轻度增高），用护肝药后恢复正常。

3 讨论

3.1 卵巢子宫内膜异位囊肿手术后药物治疗的必要性

子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病，属良性病变，但具有较强的侵袭性和复发性。卵巢子宫内膜异位囊肿占子宫内膜异位症的20%～40%。随着微创外科技术的发展，腹腔镜诊断已被公认是子宫内膜异位症诊断的“金标准”，也是首选的手术治疗方法[4]。但手术治疗只能去除肉眼能辨认的病灶，而处于腹膜后的微小病灶、非典型的病损及侵袭组织较深的病灶，术后容易受激素的影响，继续增殖而导致复发。根据统计[5]，保守性手术复发率为20%～28%，本研究中单纯手术组复发率为30.0%，与报道相似；与术后联合不同药物组对比，差异有统计学意义（P<0.05），因此，手术后的药物巩固治疗对消除或抑制残存的病灶、预防医源性播散及防止复发、预防病灶恶变是非常必要的[6]。endprint

3.2 腹腔镜手术后联合3种不同药物治疗效果的比较

孕三烯酮是19-去甲睾酮甾类药物，为中等强度孕激素，具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或间接增加游离睾酮水平，使得卵巢功能在垂体-性腺轴得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于异位子宫内膜受体，发挥抗孕激素和抗雌激素作用，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩。米非司酮用于治疗子宫内膜异位症的主要作用机制是使在位和异位子宫内膜萎缩。而且，有资料表明，米非司酮对异位子宫内膜的萎缩作用较原位的子宫内膜作用强[7]，但体内睾酮、雄烯二酮、皮质醇及性激素结合球蛋白水平无明显变化，对骨密度也无明显影响。本研究中孕三烯酮组和米非司酮组的临床症状缓解率、年复发率、妊娠率和不良反应发生率疗效相似（P>0.05），与对照组相比，临床症状缓解率、年复发率、妊娠率差异有统计学意义（P<0.05）。

GnRH-α类药物与垂体GnRH受体有较强的亲和力，持续用药后，抑制FSH和LH的分泌，导致卵巢激素水平显著下降，产生药物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血症所致的更年期症状和骨质丢失，短期治疗停药后恢复或反向添加治疗可减少此副作用。GnRH-α是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的药物[8]，可防止异位内膜病灶继续发展，并且在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者创造生育机会[9]。本研究中GnRH-α组妊娠率最高，其中临床症状缓解率为95.0%、年复发率为5.0%、不良反应发生率为7.5%，均低于其他组，与孕三烯酮组、米非司酮组及对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜手术后联合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治疗，对比单纯手术治疗可降低卵巢子宫内膜异位囊肿复发，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮预防复发的效果及术后妊娠率无差异；GnRH-α不良反应最少，治疗有效率最高。

[参考文献]

[1] 刘彦.腹腔镜子宫切除的临床适应证选择和应用[J].实用妇产科杂志，2006，22（6）：331-333.

[2] 张学红，杨琴，陈超，等.腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿129例临床分析[J].西部医学，2011，23（5）：886-888.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：175.

[4] 黄秀兰，夏恩兰.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术135例临床分析[J].中国内镜杂志，2006，12（3）：295-297.

[5] 郎景和，冷金花，周应芳，等.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展，2006，15（3）：161-172.

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[7] 李明江，李继俊，赵兴波，等.米非司酮对子宫腺肌病NF-κB和细胞因子表达的影响[J].实用妇产科杂志，2005， 21（7）：410.

[8] Kitawaki J，Kusuki I，Yamanaka K，et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157（2）：212-216.

[9] Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril，2002，78（4）：757-762.

（收稿日期：2013-09-10 本文编辑：郭静娟）endprint

3.2 腹腔镜手术后联合3种不同药物治疗效果的比较

孕三烯酮是19-去甲睾酮甾类药物，为中等强度孕激素，具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或间接增加游离睾酮水平，使得卵巢功能在垂体-性腺轴得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于异位子宫内膜受体，发挥抗孕激素和抗雌激素作用，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩。米非司酮用于治疗子宫内膜异位症的主要作用机制是使在位和异位子宫内膜萎缩。而且，有资料表明，米非司酮对异位子宫内膜的萎缩作用较原位的子宫内膜作用强[7]，但体内睾酮、雄烯二酮、皮质醇及性激素结合球蛋白水平无明显变化，对骨密度也无明显影响。本研究中孕三烯酮组和米非司酮组的临床症状缓解率、年复发率、妊娠率和不良反应发生率疗效相似（P>0.05），与对照组相比，临床症状缓解率、年复发率、妊娠率差异有统计学意义（P<0.05）。

GnRH-α类药物与垂体GnRH受体有较强的亲和力，持续用药后，抑制FSH和LH的分泌，导致卵巢激素水平显著下降，产生药物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血症所致的更年期症状和骨质丢失，短期治疗停药后恢复或反向添加治疗可减少此副作用。GnRH-α是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的药物[8]，可防止异位内膜病灶继续发展，并且在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者创造生育机会[9]。本研究中GnRH-α组妊娠率最高，其中临床症状缓解率为95.0%、年复发率为5.0%、不良反应发生率为7.5%，均低于其他组，与孕三烯酮组、米非司酮组及对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜手术后联合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治疗，对比单纯手术治疗可降低卵巢子宫内膜异位囊肿复发，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮预防复发的效果及术后妊娠率无差异；GnRH-α不良反应最少，治疗有效率最高。

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[9] Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril，2002，78（4）：757-762.

（收稿日期：2013-09-10 本文编辑：郭静娟）endprint

3.2 腹腔镜手术后联合3种不同药物治疗效果的比较

孕三烯酮是19-去甲睾酮甾类药物，为中等强度孕激素，具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或间接增加游离睾酮水平，使得卵巢功能在垂体-性腺轴得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于异位子宫内膜受体，发挥抗孕激素和抗雌激素作用，从而使子宫内膜和异位子宫内膜萎缩。米非司酮用于治疗子宫内膜异位症的主要作用机制是使在位和异位子宫内膜萎缩。而且，有资料表明，米非司酮对异位子宫内膜的萎缩作用较原位的子宫内膜作用强[7]，但体内睾酮、雄烯二酮、皮质醇及性激素结合球蛋白水平无明显变化，对骨密度也无明显影响。本研究中孕三烯酮组和米非司酮组的临床症状缓解率、年复发率、妊娠率和不良反应发生率疗效相似（P>0.05），与对照组相比，临床症状缓解率、年复发率、妊娠率差异有统计学意义（P<0.05）。

GnRH-α类药物与垂体GnRH受体有较强的亲和力，持续用药后，抑制FSH和LH的分泌，导致卵巢激素水平显著下降，产生药物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血症所致的更年期症状和骨质丢失，短期治疗停药后恢复或反向添加治疗可减少此副作用。GnRH-α是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的药物[8]，可防止异位内膜病灶继续发展，并且在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者创造生育机会[9]。本研究中GnRH-α组妊娠率最高，其中临床症状缓解率为95.0%、年复发率为5.0%、不良反应发生率为7.5%，均低于其他组，与孕三烯酮组、米非司酮组及对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜手术后联合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治疗，对比单纯手术治疗可降低卵巢子宫内膜异位囊肿复发，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮预防复发的效果及术后妊娠率无差异；GnRH-α不良反应最少，治疗有效率最高。

[参考文献]

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[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：175.

[4] 黄秀兰，夏恩兰.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术135例临床分析[J].中国内镜杂志，2006，12（3）：295-297.

[5] 郎景和，冷金花，周应芳，等.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展，2006，15（3）：161-172.

[6] 谷春荣，蒋玉.内美通对卵巢子宫内膜异位囊肿手术治疗效果的影响[J].中国药学工程，2008，16（2）：133-137.

[7] 李明江，李继俊，赵兴波，等.米非司酮对子宫腺肌病NF-κB和细胞因子表达的影响[J].实用妇产科杂志，2005， 21（7）：410.

[8] Kitawaki J，Kusuki I，Yamanaka K，et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157（2）：212-216.

[9] Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril，2002，78（4）：757-762.

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