知信行模式在临床试验中的应用与探索

黄明志，罗俊彪，杨俊杰，刘艳敏，严小霞

知信行模式在临床试验中的应用与探索

黄明志，罗俊彪，杨俊杰，刘艳敏，严小霞

目的探索知信行模式在临床试验中的应用，为提高医学临床试验的质量与效率提供参考。方法将某临床试验中的患者按知信行的模式进行干预，分组比较观察患者在试验中的依从性。结果3、6个月周期治疗组的依从率分别为83.9%、51.6%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；高认知组、低认知组的依从率分别为80.6%、54.8%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；20例受试者出现依从性下降，12例经干预后依从性恢复。结论知信行模式在临床试验的依从性管理中显现较好的效果，可进一步探索其在临床试验中的价值。

知信行模式；临床试验；依从性

在临床的试验中，经常会遇到受试者依从性的问题［1］，特别是一些试验周期相对较长的项目上，受试者容易未按要求进行试验甚至中途退出。受试者依从性差，中途退出，不仅会造成项目经费的损失，更重要的是可能造成试验数据偏倚，试验结果准确性差。所以提高受试者的依从性，减少退出率对于临床试验显得非常重要。作者在某个试验周期相对较长的研究项目中，探索运用知信行模式（knowledge，attitudes and practices，KAP）对受试者进行依从性的管理，取得一定的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 广州市黄埔区科技计划项目“玉屏风、转移因子治疗反复呼吸道感染析因设计研究”（项目编号：201329-18）的相关资料。收集62例受试者及其家属试验前的评估资料及试验的依从性观察资料。其中，长短周期分组已经在试验中做到随机化。

1.2 方法

1.2.1 健康教育及评估

1.2.1.1 健康教育 健康教育属于知信行模式中知的方面，是知信行模式中的第一步。试验前主要通过面对面讲授及发放文字、视频健康资料对所有受试患者进行健康教育［2］。教育的内容分为：①反复上呼吸道感染的疾病知识；②维持身体良好状况的一般生活调理，包括饮食、作息、运动等方面；③试验原理及实施方法。通过健康教育，使患者了解自己所患疾病的知识，了解试验与治疗方法，树立治疗信念及信心，为试验的顺利进行打好基础。

1.2.1.2 认知水平评估 在健康教育之后开始试验之前，对受试者进行相关认知水平的评估，采用做题方式。共设单项选择题目40题，每题2.5分，按健康教育的内容大致平均分配分值，分值范围为0～100分。统计得分并记录，以得分高低评估认知水平高低。

1.2.2 依从性干预

1.2.2.1 依从性评估量表 根据相关文献并结合试验特点制定依从性评估量表［3-4］。量表条目：①每天按照要求服药的次数服药；②按照所要求的服药的量服药；③按照医生所要求的时间服药；④按照医生的要求坚持服药；⑤坚信试验原理并继续按要求服药。设4个答案：①完全做不到（1分）；②有时可以做到（2分）；③基本上做到（3分）；④完全做到（4分）。各条目的得分相加为评估得分，分值范围为5～20分。

1.2.2.2 依从性评估实施 在试验过程中每周对所有受试者定期随访或随诊，回答评估量表上的题目，并记录评估表统计得分。按评估表得分，18分以上为依从性良好，低于18分为依从性不佳，并动态观察每位受试者的评估情况［5-6］。

1.2.2.3 依从性的干预实施 当受试者评估为依从性不佳或者动态评估较前一次得分低时，立即记录，分析原因并实施干预［7］。干预方法：①对所有需要进一步干预的患者采用面对面讲解的方式，连同其家属一起进一步补充相关知识，包括治疗及试验原理、治疗利弊、减轻不良反应的技巧等；②有针对地制定监督计划，根据问卷及分析所反映的问题进行干预，如使用服药盒、闹钟提醒、短信提醒、家属定时提醒等，外出时备好足够量的药，常去的地方也备必要的药；③提高随访密度，由7 d一访改成3 d一访；④适当派送较实用的小礼物，如茶杯、笔记本、小闹钟等，给受试者一种受到关怀的温馨感觉。规范的干预及与患者更紧密的联系可进一步加强患者的信心与决心，端正患者的行动，正确完成试验。继续观察和记录患者的依从性。

1.2.3 分组方法 分别按不同方法进行分组，第一种方法以相关知识水平评估的得分情况为依据，按成绩高低平均分成高认知组31例和低认知组31例；另一种方法是按患者在试验中服药周期长短分成短周期组（3个月）31例和长周期组（6个月）31例。

1.2.4 统计学处理 统计不同方法分组中试验依从患者人数，采用SPSS 19.0软件进行数据录入与分析。主要方法有描述性统计分析和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例受试者中，42例在整个试验中表现为依从性稳定，未出现依从性下降，无需进一步干预，占总受试人数的68%。短周期组（31例）、长周期组（31例）的依从患者分别为26例（依从率83.9%）、16例（依从率51.6%），两组比较（P＝0.03＜0.05），差异有统计学意义；高认知组（31例）、低认知组（31例）的依从患者分别为25例（依从率80.6%）、17例（依从率54.8%），两组比较（P＝0.01＜0.05），差异有统计学意义。依从患者频数分布见表1。试验过程中，20例受试者出现依从性下降，经过干预，12例恢复依从性，有8例受试者最终没有达到试验要求而剔除出试验，总依从率为87%。

表1 依从患者频数分布表（n）

3 讨论

知信行模式是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识，产生信念和形成行为3个连续过程，即知识-信念-行为。知识和学习是基础，信念和态度是动力，促进健康行为是目标［8］。在临床试验中，目标则是考虑患者最大利益后让受试者形成良好的依从性，使试验能顺利进行，保证试验的效率和质量。在这个过程中，信念的确立和态度的改变是关键，直接关系到患者依从性的稳定。目前，知信行模式主要应用于社区慢性病的防治与管理［9］，也在多个领域中得到应用，包括教育、管理、健康等方面，显示了其可行性与有效性［10-12］。试验受试者的依从性则是一些临床研究必须面对的问题，在开题的时候就要考虑到，如果在这方面没处理好，会对试验造成影响［13］。

作者尝试将KAP模式引入于临床科研，以提高受试者的依从性，取得初步成效，显示了KAP模式在管理受试者依从性中的有效性。首先，在试验中高认知组相对于低认知组体现了较好的依从性，这符合了知信行模式的过程。在KAP模式慢性病教育中，也体现了这一点［14］。提示在试验中加强受试者认知水平是很有必要的，试验者除了对患者进行健康教育外，有条件时可选择认知水平比较高的患者，将有利于提高依从率。另一方面，在试验中患者的信念、行为随着试验周期的延长，出现了下降。出现这种情况是因为试验的治疗效果在短时间内不会显现出来，患者在治疗一段时间没有明显改变后治疗的信心会下降，而时间越长，依从性下降的可能性也就越大，而且也与患者对治疗的不能耐受有关，包括药物的味道不好、不良反应等都会引起患者依从性的下降。而在一些慢性病和管理中，随着时间的延长，患者的依从性趋于稳定。这并不矛盾，因为慢性病管理中对患者干预的初期依从性也不稳定，一段时间未见疗效又不加干预，信念也会随着下降；如果对患者进行适当干预，治疗效果显现的时候，依从性便开始逐渐加强［15-16］。所以，时间像一个辅助剂，可以协助加强或协助减弱信念。从这里可以看到采用知信行模式管理合理性。一些试验中治疗效果可能不是很快出现，是一个减弱因素，会随着时间减弱信念，这时候就要定期评估患者的信心和行为，分析加强和减弱的因素并有针对性地进行干预，使治疗信念不至于下降。另一方面，患者也会从试验者的规范管理和细心照顾中受到鼓舞，增强受试的信心。

综上所述，在医学临床试验特别是长周期的试验中，患者是否有好的依从性，很大程度上决定于试验者如何管理。用知信行模式对患者进行依从性管理，不失为一种有效的方法。作者对此方法进行粗浅的实践，由于临床试验的条件限制，此次实践没有设立对照组，得到的经验价值非常有限。希望本文能抛砖引玉，能有更多学者在这个领域作深入研究，使知信行模式与临床试验有一个最佳的结合，提高医学临床试验的质量与效率。

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Research and application on know ledge，attitudes and practices in clinical trials

HUANGMingzhi1，LUO Junbiao2，YANG Junjie2，LIU Yanmin2，YAN Xiaoxia2
（1.Department of Medical，Guangzhou Luogang Yonghe Community Health Service Center，Guangzhou Guangdong 511356，China；2.Department of Internal Medicine，Red Cross Hospital of Huangpu District of Guangzhou City，Guangzhou Guangdong 510760，China）

ObjectiveTo explore the Knowledge，attitudes and practices（KAP）in clinical trials，and provide reference for improving the quality and efficiency of medical clinical trials.M ethods To treat patients in a clinical trial with KAP intervention，observe and contrast compliance of patients.ResultsThe compliance rate of 3 months period group and 6 months period group were 83.9%and 51.6%respectively，which had significant differences（P＜0.05）.The compliance rate of high cognitive group and low cognitive group were 80.6%and 54.8%respectively，that have significant differences（P＜0.05）.Twenty patients decreased compliance and 12 patients restored compliance after intervention.ConclusionKAP mode shows the effect of compliance management in the clinical test，its value can be further explored in clinical trials.

Knowledge，attitudes and practices（KAP）；Clinical trials；Compliance

R954

B

2095-3097（2014）02-0096-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.008

2013-12-24 本文编辑：张在文）

广州市黄埔区科技计划项目基金（201329-18）

511356广东广州，广州市萝岗区永和街社区卫生服务中心医疗部（黄明志）；510760广东广州，广州市黄埔区红十字会医院内科（罗俊彪，杨俊杰，刘艳敏，严小霞）