低磷血症对机械通气患者预后的影响

帅维正，张志成，李大伟，邹剑峰，胡子龙

低磷血症对机械通气患者预后的影响

帅维正，张志成，李大伟，邹剑峰，胡子龙

目的研究血磷水平对重症监护室机械通气患者临床预后的影响。方法回顾性分析海军总医院重症医学科2012年1月1日—2012年12月31日收治的152例机械通气患者，记录其年龄、性别、原发疾病、28 d内非机械通气时间、重症监护室住院时间、简化急性生理学评分Ⅱ（simply acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）、临床结局、入重症监护室24 h内血磷值（Pi24h）及住院期间最低血磷值（Pilow）等临床资料。根据临床结局分为死亡组和存活组，进行组间比较。采用多因素Logistic回归分析和受试者工作特征曲线，评价各种因素对预测患者预后的意义。结果共纳入152例；其中，死亡23例，病死率15.13%。两组间血源性感染、急性脑卒中、APACHEⅡ、预期病死率、SAPSⅡ、非机械通气时间、Pilow差异具有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析提示APACHEⅡ和Pilow机械通气患者预后不良的独立危险因素。结论严重低磷的机械通气患者，病情较重，预后较差。APACHEⅡ和Pilow可以作为评价机械通气患者预后的指标。

机械通气；呼吸人工；低磷血症；预后

危重患者常常由于各种原因而需要接受机械通气治疗。国内外研究报道显示，重症监护室（intensive care unit，ICU）患者中接受机械通气的比例可以达到34.32%～73.6%［1-2］。这些患者病情重，病死率高，需要在临床诊疗中尽早和准确的对病情进行评价。因此寻找机械通气患者的临床预后指标一直是国内外学者的研究目标。目前，已有低体温症、氧合指数、乳酸血症等多种指标被筛选出来，但并没有一致的结论。

正常的血磷水平对于维持细胞功能至关重要。临床中低磷血症却并不少见，住院患者中其发生率为2.2%～3.1%，而在入住ICU的患者中发生率高达28%以上［3-5］。低磷血症最常见的临床表现是骨骼肌和平滑肌的虚弱无力，如应对不当，还有可能引发呼吸衰竭、心肌收缩力下降、横纹肌溶解及溶血性贫血等严重后果。此外，有研究也提示低磷血症可能与危重患者的预后相关［6-8］。

本研究拟通过回顾性调查，对我院ICU收治机械通气患者的临床资料进行收集、整理和分析，探索影响和预测该组患者预后的因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月1日—2012年12月31日间入住我院ICU的患者224例；其中，接受机械通气治疗的患者152例（67.8%），男性100例、女性52例，年龄（66.50±18.42）岁。入组标准：①接受机械通气治疗；②年龄大于14岁。排除标准：①ICU停留时间＜24 h；②肾功能衰竭、酮症酸中毒、疾病终末期患者。根据临床结局进行分为死亡组23例、存活组129例。

1.2 数据收集 记录患者住院期间年龄、性别、原发疾病、28 d内非机械通气时间、ICU住院时间、简化急性生理学评分Ⅱ（simply acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）及其相关理化数据、临床结局等临床资料；此外，还收录入ICU 24 h内血磷值（Pi24h）及住院期间最低血磷值（Pilow）。评价Pi24h和Pilow是否可以作为机械通气患者死亡的独立预测因子。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件包，计量数据使用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，满足正态分布则以均数±标准差（¯x±s）表示，对组间的计量资料均数比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；多元Logistic回归分析机械通气患者病死率的危险因素；将筛选出的危险因素与病情严重程度进行相关分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料 152例机械通气患者APACHEⅡ为（20.19±9.03）分，预期病死率（33.19±26.64）%，SAPSⅡ（25.13±8.39）分，28 d内非机械通气时间（20.29±8.79）d，ICU住院时间（12.90±10.33）d，病死率15.13%（23／152），24 h内血磷值（Pi24h）（1.14±0.45）mmol／L，住院期间最低血磷值（Pilow）（0.55±0.24）mmol／L，严重低磷血症（Pi＜0.4 mmol／L）的发生率为28.9%。

2.2 组间临床资料分析 死亡组与存活组间年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）；在原发疾病的分布上，死亡组外科术后患者占比17.39%低于存活组的44.19%，而血源性感染患者占比26.09%高于存活组的3.88%。两组间APACHEⅡ、预期病死率、SAPSⅡ、28 d非机械通气时间、Pilow差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。2.3 机械通气患者死亡的独立危险因素 将两组间有差异的因素（血源性感染、外科术后、APACHEⅡ、预期病死率、SAPSⅡ、28 d非机械通气时间、Pilow）纳入多因素Logistic回归分析，使用向前逐步回归法（Logistic stepwise）筛选处理，寻找机械通气患者病死的危险因素。结果提示，APACHEⅡ和Pilow对死亡有显著影响（表2）。

表2 机械通气患者死亡的独立危险因素

2.4 住院期间最低血磷值对ICU机械通气患者预后的预测价值 ROC曲线显示，ICU机械通气患者Pilow预测患者死亡的曲线下面积为0.745，95%IC为0.631，0.858，P＜0.01。APACHEⅡ预测患者死亡的曲线下面积为0.799，95%IC为0.712，0.886，P＜0.01。当血磷为0.50 mmol／L时，预测患者死亡的敏感性为82.6%，特异性为61.2%。Pilow和APACHEⅡ预测患者死亡的ROC曲线走行趋势一致（图1）。

图1 Pilow和APACHEⅡ预测ICU患者预后的ROC曲线

3 讨论

本次研究，ICU共收治患者224例，其中67.8%的患者接受了机械通气治疗。在机械通气患者中最终死亡23人，总体病死率为15.13%，低于目前国内外ICU患者机械通气流行病学研究的结果［1，9-10］。究其原因，从入组患者的危重程度来看，本研究入组患者APACHEⅡ为（20.19±9.03）分，预期病死率为（33.19±26.64）%，病情严重度与其他研究相比较差异不大。但本院ICU为综合ICU，收治患者有相当部分为择期外科手术后加强治疗的患者（占40.1%），该类患者由于术前准备充分，术后病情相对稳定，病死率较低。其次，通过采取按需更换呼吸机回路、使用密闭式吸痰器、床头抬高等呼吸机相关性肺炎集束化预防策略，有效降低了呼吸机相关性肺炎的发生率，也有效降低了患者的住院病死率［11-12］。

早前已有多个研究对危重患者病死率的危险因素进行了探讨，其中低体温症、氧合指数、乳酸血症、低磷血症及包括APACHE、序贯器官衰竭评估评分、SAPS等在内的多种指标和评分系统都曾经被作为危险因素筛选出来。由于各个研究观察对象以及研究方法的不同，目前并没有一致的结论，特别是在以呼吸系统疾患为主的接受机械通气治疗的患者人群中更是如此。本研究以入住ICU的机械通气患者为研究对象，通过临床资料收集和对不同临床结局患者组间的比较，发现血源性感染及外科术后发生率、APACHEⅡ、预期病死率、SAPSⅡ、非机械通气时间和Pilow差异有统计学意义。进一步Logistic回归分析，发现APACHEⅡ、Pilow是影响机械通气患者患者预后的独立因素，其中血磷水平越低，患者病死的风险就越高。

APACHE评分系统主要用于疾病严重程度的评估，是ICU最常用的评分系统，主要用于对患者疾病的严重程度和预后进行评估。目前该评分系统已发展到APACHEⅣ，由于APACHEⅡ使用较为简单，且可以计算出预期死亡概率，所以在ICU中应用更为广泛。本次研究的结果也提示目前APACHEⅡ对于机械通气患者的疾病危重程度和预后的仍有良好的评价效力。

低磷血症是临床常见的病理生理异常之一，而危重症患者由于存在呼吸、消化及代谢等多系统功能障碍，低磷血症的发生率超过50%。低磷血症使得机体免疫功能受损，对感染的控制不利。有研究证实，低磷血症可以使得中性粒细胞的趋化和杀菌能力降低达50%，从而导致感染难于被局限和控制。低磷血症除了对免疫功能的影响以外，还可引起呼吸、循环以及神经功能的损害而导致脱机困难。有学者对伴有低磷血症的机械通气患者的呼吸肌力进行了监测，结果发现低磷患者存在呼吸肌无力的情况，表现主要为最大吸气压力和呼气压力明显降低，当经过积极补磷治疗以后，呼吸肌无力的状况也随之改善［13］。心功能不佳的患者常常对呼吸机的依赖性也更强，当叠加低磷时，脱机的难度也大大增加。而血磷浓度越低，心脏功能受损就越严重，Da-vis等［14］将中度与重度低磷血症的患者进行比较研究，结果发现中度低磷的患者心功能基本正常，而重度低磷血症患者心功能则相对较差。以上因素的综合作用可能是导致严重低磷成为机械通气患者病死危险因素的原因。

已有研究证明，合并严重低磷血症的危重患者病死率明显增高。Shor等［8］在对55例脓毒症患者进行死亡风险的Logistic回归分析中发现，严重低磷与病死显著相关，血磷水平低于0.3 mmol／L的脓毒症患者与非严重低磷血症患者相比较，其病死的风险增高近8倍之多。此外，Jeddi等［15］也通过病死率回归分析发现，在基础病为血液系统肿瘤的铜绿假单胞菌相关感染性休克患者中，低磷血症、低蛋白血症以及高乳酸血症是该组患者最终病死的独立危险因素。本研究对低磷血症与患者病死率的关系进行了探索，同时收集了Pi24h和Pilow，结果发现死亡组Pilow显著低于存活组，且是死亡的独立危险因素（P＝0.013，OR＝0.049），但两组间Pi24h却并未见显著差异。从原因上来分析，低磷血症多是摄入不足、丢失过多、内环境紊乱及医源性因素所致，入科当天多数患者仍处于发病早期，病理生理异常尚轻，低磷血症尚不明显，因此不能较好地反映疾病的严重程度。而当患者病情恶化时，在机体应激反应、内环境紊乱加重，胃肠道吸收能力下降，治疗干预措施加强等多种因素的影响下，低磷血症常常较为严重，血磷水平与疾病严重程度呈负相关关系。

通过本研究可以发现，在机械通气患者中死亡组患者病情更为严重，现有的病情评分系统（APACHEⅡ和SAPSⅡ）也证实了这一点，而APACHE评分和治疗过程中血磷的最低值则是患者病死率的独立危险因素。

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Effect of the hypophosphatemia on the prognosis of patients receiving mechanical ventilation

SHUAIWeizheng，ZHANG Zhicheng，LIDawei，ZOU Jianfeng，HU Zilong
（Department of Emergency，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveThis study investigated the effect of the concentration of serum phosphate on the prognosis of patients with mechanical ventilation.M ethodsOne hundred and fifty two patients receiving mechanical ventilation admitted to ICU from from January 1st to December 31st 2012 were enrolled.The patient′sage，gender，primary diseases，duration of without mechanical ventilation，length of ICU stay，simply acute physiology scoreⅡ（SAPSⅡ），acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）score，clinical outcome，the lowest concentration of serum phosphate in first 24 hr and during hospital stay were recorded.All cases were divided into two groups according to the clinical outcome of the patients.Multiple logistic regression analyses and receiver operating characteristic curve（ROC curve）were performed to assess the association between the factors and the mortality.ResultsOf the 152 cases analyzed，the overall mortality was 15.13%（23／152）within hospital stay.The results demonstrated that the rate of blood stream infection and acute stroke，APACHEⅡscore，expected mortality，SAPSⅡscore of the non-survival group were higher than these of survival group（P＜0.05）.The duration of without mechanical ventilation was shorter in the non-survival group（P＜0.05）.The lowest serum phosphate concentration in total hospital stay was higher in survival group（P＜0.05）.The multiple logistic regression analysis further indicated that the factors Pilowand APACHEⅡscore forecast a poor prognosis for the patients with mechanical ventilation.ConclusionThe Pilowand APACHEⅡscore are correlated to the prognosis of patients receiving mechanical ventilation，they may serve as an mortality predictor in these patients.

Mechanical ventilation；Respiration artificial；Hypophosphatemia；Prognosis

R591.1

B

2095-3097（2014）02-0088-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.006

2013-08-06 本文编辑：冯 博）

100048北京，海军总医院急救部（帅维正，张志成，李大伟，邹剑峰，胡子龙）

张志成，E-mail：zhangzhichengicu＠hotmail.com