穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣对骨及内固定外露创面的修复

崔春杰，程树杰，胡长青

随着骨科发展，各种严重开放性创伤的出现及内固定物广泛应用于临床，骨及内固定物发生外露是骨科较难处理的一种病情。2005年6月—2013年6月对收治的58例四肢不同部位经过一期手术发生骨及内固定外露的创面采用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手术覆盖创面，临床效果良好，现将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例，男40例，女18例，年龄18～55岁;致伤原因:车祸伤16例，机器挤压伤28例，重物砸伤12例，电击伤2例;受伤部位:手部损伤20例，足部损伤25例，膝部至踝关节之间肢体损伤13例;最大缺损面积18 cm×9 cm，最小缺损面积3 cm×2 cm;均为择期手术，一期行清创缝合、封闭式负压引流技术(VSD)21例，行钢板、钢针或外固定架固定37例;皮瓣转移同时神经移位17例，未行神经移位41例。一期手术距二次手术时间为3～7 d。

1.2 手术方法 穿支皮瓣的设计术前常需要用便携式多普勒探测仪沿穿支血管走行方向探测，一般选择最接近受区处穿支为皮瓣蒂部旋转点，皮瓣以穿支血管链为轴向两侧切取，切取时皮瓣轴心至边缘的距离要大于受区0.5～1.0 cm，同时根据皮肤是否紧张，采取明道转移42例或皮下转移到受区16例。筋膜蒂皮瓣的设计通常需要沿神经周围营养血管网或肌间隔筋膜血管网走行方向，注意切取时勿损伤所需血管网，蒂部尽量宽大。采取明道转移时，蒂部预留三角形皮条以减张，皮瓣切取以血管网为中心轴，宁可长不可过大。以上两种皮瓣在走行区域内均可出现皮神经，如受区为足跟、手指掌侧等特殊区域时可在转移皮瓣时一并将神经移位后与供区神经相吻合，用于恢复供区感觉。

1.3 术后处理 一般需将患肢抬高约30°，避免挤压皮瓣及其蒂部，常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗10 d左右，适度保温(35～40℃)，密切观察皮瓣温度、颜色、肿胀情况，发现肿胀明显或回流障碍则给予拆除部分缝合线或按摩皮瓣，从蒂部向皮瓣远端轻柔按摩以促进回流。

1.4 结果 本组58例皮瓣均成活，其中6例不同程度出现血管危象，经过拆除部分缝合线、局部按摩皮瓣等处理后皮瓣成活，远端少许组织结痂脱落。随访6个月，皮瓣血运良好，质地柔软，耐磨，同时神经移位17例感觉恢复达S3+，两点分辨率为5～11 mm。未行神经移位的感觉恢复缓慢，术后6个月基本无感觉恢复。

2 典型病例

男，22岁。主因右手拇指机器挤压伤3 h入院。诊断:右手拇指机器挤压伤，右手拇指末节背侧皮肤软组织缺损大小为3 cm×2 cm，右手拇指末节骨外露。入院后急诊行右手拇指清创术。因创面污染严重，创面暂旷置，术后给予预防感染及对症治疗，1周后，观察创面新鲜，行拇指桡侧指固有动脉蒂皮瓣移植术覆盖创面。手术过程:掌腕部舟骨结节至拇指掌指关节桡侧籽骨为轴，拇指指间关节处为旋转点，根据拇指末节皮肤软组织缺损设计皮瓣的形状及大小，皮瓣面积为3.2 cm×2.2 cm，沿皮瓣蒂部向桡侧缘切开，探查拇指桡侧指固有动脉及正中神经掌皮支，使之包含在皮瓣内，结扎近端血管，向远端游离，逆行翻转后修复拇指缺损，同时端侧吻合神经。术后给予抗感染、抗凝、抗痉挛，皮瓣保温及对症治疗，皮瓣成活。随访6个月，皮瓣血运良好，质地柔软，耐磨，皮瓣感觉恢复达S3+，两点分辨率为6 mm，见图1。

图1 拇指桡侧指固有动脉蒂皮瓣移植术前、后

3 讨论

随着穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣在临床的广泛应用，几乎可以处理所有的骨外露及内固定外露情况。目前已经大大减少了交腹皮瓣及交腿皮瓣等传统血管轴型皮瓣的使用。传统血管轴型皮瓣有住院时间长，易致关节强直，难以携带及转移神经，常需二期修薄皮瓣等缺点［1-4］。一般来说手部骨外露面积较大时可利用前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣或尺动脉腕上穿支皮瓣修复［5-6］。而当面积较小时，特别是创面集中在单指如拇指时可就近选择逆行筋膜蒂皮瓣，大鱼际逆行皮瓣可用于各类拇指缺损的修复［7-9］，而指端软组织缺损也可利用同指的指背侧筋膜蒂皮瓣修复［10］，而不必采用传统的邻指皮瓣修复。对于足和小腿部位的骨外露处理，可采用胫后动脉穿支蒂皮瓣［11］或腓动脉穿支蒂皮瓣［12-14］处理。儿童的旋转点穿支选择上较成人略有不同［15］，应充分引起注意。

本研究发现穿支皮瓣或筋膜蒂皮瓣的优点为:①不损伤肌肉、肌支神经，不影响运动功能;②对供区的感觉和静脉回流影响小;③皮瓣面积较小多可直接关闭，不破坏供区外形，对供区破坏损失小;④设计灵活［16］;⑤术后康复快，住院时间短，费用低。

单独选择筋膜蒂皮瓣修复时需注意神经周围血管网的完整性，或者肌间隔筋膜蒂的深度要充分考虑。一般切取为深筋膜层，肌间隔筋膜蒂皮瓣切取时需将肌肉表层筋膜一同切取，肌间隔内尽量切取较深一些，尽量不破坏肌间隔内皮穿支［17］。如单独选择穿支蒂皮瓣修复创面时旋转点的选择要慎重，多普勒探查结果可以辅助临床医师，旋转时保护所选择的穿支血管勿受损伤。穿支皮瓣与筋膜蒂皮瓣二者也可联合应用，如修复的面积较大时往往需要穿支链与神经营养血管网同时切取，二者之间可构成血管网彼此沟通，蒂部选择时尽量宽大，如穿支和神经相邻较近则可以同时保留于蒂部，当相距较远时可选择其一作为灌注血管，一般需要选择较粗大的穿支作为灌注血管，因为其较前者供血更为充足。实际工作中筋膜蒂皮瓣与穿支蒂皮瓣也没有严格限制，穿支蒂皮瓣内可以包含神经营养血管网，同时神经营养皮瓣内也常常包含各种皮穿支，临床中需根据实际情况，灵活应用以便解决复杂的骨外露情况［18-20］。

带神经移位的皮瓣与未带神经移位的皮瓣相比较，带神经移位的皮瓣触觉、痛觉、温度觉均有不同程度的恢复，且恢复速度较快，随时间延长恢复程度和范围增加;两点辨别觉亦部分恢复，感觉功能均在S2以上，部分皮瓣感觉恢复达S3+，对皮瓣自身起到明显的保护作用。

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