社区医院全科医生培养的现状分析及思考

潘燕君 张晓文 赵 燕 顾奚凤

浦东新区王港社区卫生服务中心，上海 201201

综述

社区医院全科医生培养的现状分析及思考

潘燕君 张晓文 赵 燕 顾奚凤

浦东新区王港社区卫生服务中心，上海 201201

2010年浦东新区作为上海市首批家庭医生制服务改革试点区，开始探索家庭医生制服务改革。随着改革和探索的深入，全科医生的培养工作已显得日趋重要和迫切。如何培养出合格的全科医生？原有的专科医生转型中的困惑？本文通过查阅相关文献资料及发放调查表等方式了解了浦东新区社区医院中全科医生的一些现实情况，了解了全科医生在培训方式、内容、技能等方面的一些需求。本文建议卫生行政部门要提高全科医生的社会地位；改革现行的教育制度；提高的薪酬待遇，让全科医生有尊严地工作和生活；制定完善的培训计划和考核方案等综合措施，提高全科医生的整体服务能力。

社区医院；全科医生；培训方式；现状分析

全科医生又称家庭医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，处于卫生服务系统的金字塔底层，是20世纪60年代在北美兴起的一门综合性的临床医学学科［1］。作为全科医疗的主要执行者以及居民健康的最佳守门人，全科医生将承担起越来越多的职责［2］。2011年6月22日，国务院常务会议决定在中国建立全科医生制度。全科医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。

2013年的3月17日，上海市召开了家庭医生制度工作推进会暨990家庭医生热线节目开播仪式。向全市居民介绍了家庭医生制工作的情况，规划了这项工作的愿景。同时由上海市卫计委、上海市发展和改革委员会等六个部门共同发文，出台了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》的文件，要求逐步在全市所有社区卫生服务中心开展家庭医生工作，到2020年前实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标，开展社区卫生诊断和健康促进为基础的居民健康管理服务，在基本医疗保障制度调整的基础上，实现家庭医生首诊和卫生经费有效管理，建立起与家庭医生制度相适应的社区卫生服务中心内部运行机制和外部支撑体系。进入21世纪，快速的人口老龄化给我国卫生系统带来严峻挑战，医学将进入预测、预防和个性化治疗与健康管理的时代，把健康管理的理念贯穿到医疗服务中，既是现代医学模式发展的需要，也是提升医院自身服务水平，履行社会责任的要求［3］。2013年上海的户籍人口平均期望寿命82.4岁，上海女性平均期望寿命为84.44岁，达到世界发达国家平均水平，上海的老龄化比率为24%，数据显示，上海的人口老龄化程度已经非常高，所以开展全科医生制度工作已经迫在眉睫。另外疾病谱的变化，社区居民的心血管疾病、糖尿病、肿瘤的高发情况，都需要政府来及时地调整卫生政策，加强基层卫生力量，建立全科医生制度，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，是医药卫生体制改革的重要内容，并对提高基层医疗卫生服务水平，缓解人民群众“看病难、看病贵”，具有重要意义。

笔者作为一名社区医院的院长，在全科医生的使用和培养中感受到很困惑，最大的问题是全科医生的人数缺乏和全科医生的服务能力的欠缺。希望通过研究，更加详尽地了解社区医院的实际现状，了解全科医生的实际需求，了解社区医院管理人员的愿望，为上级行政部门制定相关的卫生政策提供有力的依据，同时建议上级卫生行政部门和教育部门制定一系列的全科医生的培养规范和流程，增加全科医生的数量，提高全科医生的服务水平和质量。

1 国外全科医生培养的成功经验

1.1 英国模式

英国是社区卫生服务的发源地，是医疗服务制度最完善的国家。英国医学生必须在校接受医学基本教育，学制为5年。在本科教育阶段，医学生通过选修课和必修课两种形式接受全科医学入门教育。一般前两年是用临床上的病例、现象来说明基础课程中的理论和原理，后期则以基础课程的理论来解释临床上遇到的问题。后期较注重临床实践经验，采用床边教学法，以4～6人一组，了解全科医疗的病人和全科医疗服务的特点。在英国，要成为一名全科医生至少需要经过9年的医学教育培训。先要完成5年的医学院校的本科学习，毕业后经过1年临床实践就可以向英国医学会申请注册成为医生，注册医生中大约有48%最终成为全科医生，注册医生最少需要3年的临床培训，一部分在医院临床实践，另一部分在教学经验丰富的全科医生诊所学习，最后需要通过皇家全科医生学院考试，通过后才能成为一名真正的全科医生。

1.2 美国模式

美国的医学教育属于本科后教育，即必须在大学本科毕业后才能申请到医学院学习。美国医学教育是精英式教育，办学条件优越。在校期间，前两年学习基础课，后两年学习临床课。美国90%以上的医学院校设有家庭医学系，开设全科医学课程。医学院一般都是在4年时间中促使学生对全科感兴趣，并培养出大量全科医学人才［4］。

1.3 澳洲模式

在澳大利亚，要想成为一名全科医生，必须在皇家澳大利亚全科医生学院（简称RACGP）进行强化培训，这是国家性的执业培训学院，是目前政府认可的唯一的全科医生培训机构，为了限制全科医生的数量，减少医疗补助费用支出，医学生经过5至6年的医学本科教育，毕业后以实习生身份，在公立医院带薪工作满一年，如果想要参加全科医生培训，可以向RACGP提出申请，被纳入RACGP培训计划的学生才有可能成为注册的全科医生。澳大利亚的全科医生占医生总数的43.6%，是澳大利亚医疗卫生服务的主力军。

纵观国外全科医生培养的成功经验，社区医生的培养按照全科医生的培养制度培养，他们已经建立了较完善的教育和培养体系，教学目标明确，培养计划保持连贯性且正规化，有严格的导师带教制度和定期考核制度。都是非常重视基础医学学习和临床实践。在全科医生准入资格方面严格把关，要求高于专科医生，只有优秀的人员和有志于为社区服务的人员，通过考核后才能成为全科医生，而且注重毕业后教育和继续教育。同时，政府部门在培养立意上非常有高度，更加注重精英化培养，提高全科医生的社会地位和经济地位，使得大多数的医学生愿意选择全科医学。国外经验显示，在病人的就诊程序上，他们的全科医生真正做到首诊制，没有全科医生的转诊是不能到上一级医院就医的，真正起到了守门人的作用。

2 全科医生培养模式的探讨

2.1 中国全科医生的培养历程

我国的家庭医生制工作实行较晚，相对的在全科医生的培养方面也相对的滞后和不规范。上世纪80年代后期引入全科医学，我国对全科医学的培养及全科医生的培养进行了长期的探索。1995年开始，30余家医学院校招收了全科医学专业的大专和中专班，北京宣武区建成了我国第一个全科医学示范区。各省市根据自身情况制定不同的政策，对全科医生的培养进行了探索和创新。重庆市自1998年正式启动全科医学教育工作，大胆探索全科医学教育教学改革，选择热爱全科医学教育的专科医生进行转型培训，采取送出去、请进来及自学等形式加大培训力度，提高师资队伍素质，推动全科医学教育工作的进程［5］。

2.2 “乡村医生”制度的发展

在中国的六十年代，出现了走村串户的“乡村医生”，他们上门接生、上门注射、上门诊疗，可以理解为这是最早的全科医生，当时称为农村卫生工作的“三大支柱”［6］之一。当时中国的这种做法受到世界卫生组织的高度肯定。但是和国际上其他国家相比，严谨的规范化的全科医生培养工作起步较晚。笔者认为，只有把全科医生的能力培养好了，才能做好家庭医生工作。只有把医疗预防工作的前沿放在社区，才能真正地保证居民的健康，控制传染病，做好慢性病的控制和预防，控制医疗费用的增长。

3 全科医生培养制度的现状

2011年，中国出台了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的文件，要求全面开展全科家庭医生工作。我国这项工作开展的相对较晚，相关制度不够健全，虽然可以借鉴国外的经验，但不可照搬照抄，需要根据中国的现实情况，建立有中国特色的全科医疗制度。中国的医学院校在全科专业的招收力度和数量上也没有达到基层医院的需求。在全科医生的培养上我们要借鉴国外的成功经验。

3.1 上海培养全科医生现状

上海市政府向人民承诺，在十二五期间为每个居民配备家庭医生，从此构建“全科医生制度”，被誉为本市社区卫生服务的“第二次革命”。上海自2010年起实行了医师规范化培训制度，向全国的医学院校五年制毕业生招收规范化培训的对象，通过考试录取后，在政策和待遇上给予照顾。如果愿意到上海来从事社区全科医生工作的外地医学院校毕业生，不仅能获得上万元的奖励及参加培训，还可获得生活补贴。在上海接受全科医生的三年培训期间，学生将享受补贴，第一年每人每月1600元（含税，不含个人缴纳社区保险费），以后每年按12%幅度递增。学生培训结束后，凡到社区医院工作并签订5年及以上合同，以及工作满3年并经过考核合格者，给予1.2万奖励；工作满5年经考核合格者，再给予奖励1万元［7］。如果愿意到偏远和郊区的社区医院工作，还可以获得更多的奖励。这样上海市就做到了在全科医生执业以前必须在医学院校五年的本科阶段打好医学理论基础，在三年的全科培养阶段，做到理论和实践相结合，考核取得全科资格证书后到社区医院承担全科医生工作。通过这样的学习和培训，全科医生们的理论扎实，技术过硬，综合素质好，服务能力强。2013年是第一批5年+3年的毕业生到社区工作，可惜毕业人数太少，完全满足不了社区医院。上海有200多家社区卫生服务中心，而2013年的毕业生只有 1000人。所以通过医学院校培养全科医生这条路还很长，任务非常艰巨，培养周期长。政府和学校要大力鼓励和提倡医学生到社区医院工作，提高认识，转变就业观念，在薪酬和政策上给予优惠。和国外全科医生相比，上海现在的全科医生年人均8万的收入显得太低了。

全科医生的另一条途径是岗位培训。根据查阅文献，了解到现在中国全科医生的在职培训机会少，内容不全面，实践性、可操作性差。培训机构不健全，培训不专业，培训也没有做到常态化，而且缺少培训效果的考核机制。

3.2 浦东新区全科医生的现状

2010浦东新区作为上海市首批家庭医生制服务改革试点区，开始探索家庭医生制服务改革。家庭医生制改革的本质是全科医生和居民建立稳定的医患关系，全科医生为签约的居民提供便捷、连续、综合的卫生保健服务。通过全科医生的综合服务，实行有效的防治结合。由于全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，全科专业在医学院校没有得到很好的规划和重视。上海自2010年开始实行了医师规范化培训制度，五年制医学毕业生不能直接参加工作，毕业后再要经过三年的规范化培训后，才能参加工作，全科医生也必须这样。浦东新区面积1429平方公里，常住人口504万，浦东新区的执业医师共有7406人， 45家社区医院的全科医生共为965人，根据标准规范，浦东新区还缺全科医生1051人。而现在大多是通过两条途径取得全科医生证书的，一条是通过参加全国全科医生中级职称考试取得的，另外一条是参加上级卫生部门组织的600学时理论学习和400学时的实训，然后取得全科证书。这些医生虽然取得了全科医生的证书，但是他们真正的全科服务能力还远远不够，和居民的健康服务的要求不想匹配。

4 问卷调查情况

我们向浦东新区的10家社区医院发放了三种调查表，一份是《浦东新区全科医生培养和使用情况调查表》，由社区医院的院长填写。另外两份是《浦东新区全科医生能力培养需求调查表》和《浦东新区全科医生培训方式需求调查表》，由10家社区医院中的全科医生们填写。

4.1 对社区医院院长的问卷调查

对10家社区医院院长进行了问卷调查，发出10份，收回10份，应答率100%。10位院长100%地回答全科医生数量不够；100%认为对现在岗位上的全科医生的服务能力不满意；100%认为现在全科医生的收入太低，见表1。

4.2 对全科医生能力培养需求的问卷调查

在10家社区医院中发放了120份问卷，在收回的110名全科医生培养需求问卷调查表中显示：基层社区医院的全科医生对全科知识和技能培训的需求为第一需求，达到了 61.8%；中医类相关知识的培训为第二需求，达到了14.5%；预防保健技能培训为第三需求， 达到了11.8%；沟通协调能力为第四需求，达到了7.3%；参观学习国内外成功模式为最低需求，为4.6%，见表2。

表1 观察组与对照组支气管肺炎疗效比较（例，%）

表2 全科医生能力培养需求调查表

表3 全科医生培训方式需求调查表

4.3 对全科医生培训方式需求的问卷调查

向120名社区医院的全科医生发出调查问卷，收回了110份全科医生培训方式需求问卷调查表，应答率为91.6%。结果显示：

在110位全科医生中，希望在职培训的达到49.1%；希望网上计分学习的达到25.4%；希望脱产学习的达到18.2%；自学的达到7.3%，见表3。

5 调查结果分析

5.1 全科医生的数量和服务能力严重不足

从全区已知数据和浦东新区10家社区医院的调查情况分析，10位社区医院院长100%地对自己医院的全科医生人数和服务能力不满意。现在大多数全科医生是经过考试和培训取得的全科证书，没有经历过正规化和系统性的培训。一个新的医学模式的实行，一种新的服务方式的推行，需要各方面政策的支撑，体制的转变和实践的推移，无论是需方和供方都需要有个认识和接受的过程。目前我国全科医生数量和质量上的不足都可能成为一种障碍和发展的瓶颈。

5.2 全科医生的知识结构有待完善

实际上，社区居民对现有全科医生的期望值太大，以为实行了家庭医生制工作后，可以医生服务“全天候”了，从调查中发现，基层社区医院的在职全科医生对全科知识和技能培训的需求为第一需求，达到了61.8%；中医类相关知识的培训为第二需求，达到了14.5%；预防保健技能培训为第三需求， 达到了11.8%。说明全科医生们对自己的技术水平也很了解，迫切希望得到全科知识和技能方面的培训。另外，培训的内容还可以涉及到沟通协调、团队精神等方面，因为全科医生除了和居民打交道之外，还要和社区护士、公共卫生医生等合作。和谐的工作氛围和良好的合作环境能显著提高全科医生的工作满意度和工作效率［8］。

5.3 全科医生的培训方式太少

从调查中发现，全科医生希望在职培训的达到49.1%；希望网上计分学习的达到25.4%；希望脱产学习的达到18.2%；自学的达到7.3%。全科医师们希望一边工作一边学习提高。借鉴国际经验，从我国实际国情出发，全科医生培养制度的总体设计可以概括为 “一种模式、三个统一、两种途径”。“一种模式”即逐步规范全科医生培养为“5+3”模式，前5年是临床医学本科教育，后3年是全科医生规范化培养。“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。“两种途径”即全科医生规范化培养阶段采取“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种路径。但是中国的全科医生培养制度不能简单照搬其他国家的做法，因为社会经济发展水平、医疗卫生体制、医学教育体制不同。其次，国外全科医生的身份是自由执业者，而我国大多数医生是事业单位编制内职工。

6 对培养全科医生制度的建议

根据国外成熟的全科医生培训模式，基本都是通过对医学毕业生进行若干年的全科培训，再考取资格证书的形式来培养全科医生的，而且重视在职教育。国外的成功经验为我国培养全科医生提供了有效借鉴。

6.1 政府应强调全科医生在社区卫生服务中的作用

建议政府通过行政手段、媒体等大力宣传全科医生是居民健康守门人的概念，提高社会对全科医生的认知程度。根据国外经验，90%以上的常见病、多发病可以在基层得到有效诊治。随着全科医生整体素质的逐步提高，基层医疗卫生服务能力逐步增强，信息化平台的逐步完善，试行全科医生首诊制度的基础条件日趋成熟。全科医生首诊制度的好处：一是居民看病更方便，小病看全科医生，大病通过全科医生预约转诊，省去了到大医院排队等候的烦恼；二是居民看病更便宜，可以降低小病的医疗费用，大病在急性期治疗稳定后，可以转诊到全科医生进行康复治疗，节省了医疗费用；三是资源配置更合理，群众“看病难、看病贵”问题可得到一定缓解。让老百姓信任全科医生，依赖全科医生，这样就能提高全科医生的声誉。

6.2 政府部门要改革现行的教育制度

充分发挥高等医学院校在全科医生培养方面的优势作用。首先应该多招收全科专业的医学生，然后在三年全科规范化培训上的人数、带教质量上，加大力度，更加完善。对临床医学生应增加到社区锻炼的机会，重视提高学生的社区工作意识，转变就业观念。尽快调整医学院校的专业设置，改革教学内容，扶持社区医学专业。采用定向培养、委托培养等多种形式，为基层社区医院培养人才，按照区域卫生规划定向招生，力争在10到20年的时间里，满足社区医院的全科医生数量上的需求。建议政府部门对欠发达地区的学生的学费可由政府财政来承担。

6.3 提高全科医生的社会地位和薪酬待遇

家庭医生在西方国家是很有地位的，很多国家的家庭医生收入都高于专科医生，在美国家庭医生地位的社会认同度列在前十位以内，高于律师。激励员工产生高绩效是组织十分关心的常见事情，管理者也一直在寻找它的答案。提供培训机会和提高薪酬可能是比较能激发员工积极性的两个方面。建议借鉴国外经验，政府以按人头付费的方式给予全科医生补偿。无论何种改革，都不应该伤及全科医生的工作积极性，一个公平合理的分配机制，对于激发人员工作积极性有着重要作用，在人事分配制度改革中，对医务人员开展绩效考核，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的分配激励机制，可以调动员工提高技术、服务的积极性。希望在不久的将来，政府部门能提高全科医生的收入，让全科医生有尊严地工作和生活。

6.4 重视全科卫生人力资源

世界卫生组织卫生人力发展署在20世纪80年代提出，要把卫生人力系统、卫生人力规划和卫生人力发展三位一体作为各国卫生人力资源研究的方向。建议行政部门要重视培养卫生人力资源工作，从大学招生开始就吸引优秀的，有志于从事全科卫生事业工作的学生，优化学习科目，理论和实践并重，借鉴国外的经验，从大三开始进临床，注重实践。全科医生规范化培训做到有计划、有方案、有标准、有考核。对全科培训的师资队伍严格把关，培养出高质量的全科医生。

6.5 社区医疗机构要加强对全科医生的自身建设

社区医院要尽快地让没有参加过系统培训但是已经取得全科证书的一部分人，尽快地掌握全科服务技能，培养出一批高质量的全科医生队伍。主要以公共卫生知识和全科医学知识为重点，方法可以采取小讲课、三基考试等形式，也可以安排全科医生到上级医院各科室进修，提升业务素质。一个合格的全科医生不但要掌握扎实的医学理论知识和过硬的各项适宜的技术操作，还要掌握社区诊断和健康评估。健康状况是多维的，不同个体很可能认为某些层面比其他层面更重要。评估健康状况的分解法强调弄清相关的层面，决定它们对患者的重要性。评估每个层面的健康状况，然后将各层面的估值和各层面的重要性结合起来，得出健康状况的总评估。全科医生将成为签约居民和家庭的朋友和健康顾问。

通过问卷调查进行统计分析，对国外成功经验的分析和借鉴，客观公正地看到了浦东新区全科医生队伍的状况，同时也看到了基层单位和全科医生们的需求，建议上级行政部门，能够借鉴国外一些好的做法和经验，结合浦东新区实际及问卷调查需求信息，多建立培养基地，尽快出台规范化的培训计划和方案，制定具体的培训内容和课程，规范全科医生的各类考核标准。

希望政府部门制定一系列的全科医生培养制度和卫生政策提供一定的依据，为全市乃至全国树立标杆。

［1］虞红.我国全科医生培养模式现状探讨［J］.中国实用医药，2012，7（17），265-267.

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［3］郑全慧，张昕，刘英.国外医院管理介绍［J］.企业管理，2008，6（4）：15-17.

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［5］李伟，梁丽华.全科医生需求现状和培养对策［J］.中国农村卫生事业管理，1999，19（11）：25-26.

［6］何坪，陈祖禹，何有力，等.重庆市全科医学教育实践与构想［J］.进行教育医学，2002，16（3）：41-44.

［7］郝模.医药卫生改革相关政策问题研究［M］.北京，科学出版社，2009.27-29.

［8］黄煊.聚焦家庭医生建设 推动责任制服务开展［J］.上海医药.2013，34（2）：1-2.

Current Situation Analysis and Thinking of General Practitioner Training in Community Hospital

PAN Yanjun，ZHANG Xiaowen，ZHAO Yan，GU Xifen
Wanggang of pudong new area of Community Health Service Centers， Shanghai 201201，China

In 2010， pudong new area of the first batch of family doctor system service reform testing， began to explore the family doctor service system reform． With the deepening of the reform and exploration， the cultivation of general practitioners work has become increasingly important and urgent． How to cultivate qualified general practitioner? The original specialist in transition? In this paper，through consulting related literature material and questionnaire for the way to understand the community hospital in pudong new area of gp some realities， to understand the general practitioner in such aspects as training methods， content， skills， some of the requirements． This paper suggested that the health administrative departments to improve the social status of GP； Reform the current education system； Improve the salary treatment， let gp to work and live with dignity； Formulate training plan and test scheme of comprehensive measures， such as improve the overall service capacity of GP．

Community hospital； Gp； Training methods； Analysis of the situation

R-4

A

1674-9316（2014）11-0104-06

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．11．062