开放创面的负压治疗与传统换药治疗疗效对比的 Meta 分析

殷耀斌 邓玖征 马炜 田光磊

开放创面的负压治疗与传统换药治疗疗效对比的 Meta 分析

殷耀斌 邓玖征 马炜 田光磊

目的应用 Meta 分析的方法总结评价负压创面治疗 ( negative pressure wound therapy，NPWT )与传统换药对开放创面治疗的疗效。方法检索 1993 年 1 月至 2013 年 12 月，Cochrane database、Pub med、Embase、中国知网、万方数据库和中国科技期刊数据库，且配合手工检索相关领域的杂志，英文检索关键词：“negative pressure dressing”，“negative pressure therapy”，“negative pressure wound therapy”，“subatmospheric pressure dressing”，“subatmospheric pressure therapy”，“suction dressing”，“topical negative pressure”，“VAC”，“vacuum assisted closure” and “vacuum therapy”，“vacuum sealing”，“foam suction dressing”，“topical negative pressure”and“suction therapy”。中文检索关键词：“VSD”，“VAC”，“负压封闭引流”。纳入应用 NPWT 与传统换药治疗开放创面的随机对照研究，并应用 Rvaman5.1进行 Meta 分析。结果通过筛选初检文献 12 214 篇，依照纳入及排除标准，最终纳入 18 个研究 ( 845 例 )。7 个研究以慢性创面愈合时间为观察指标，结果 P＝0.008。P＜0.05，提示 NPWT 组愈合时间短于传统换药组；5 个研究以急性创面经治疗后可以关闭创面时间为观察指标，结果 P＝0.00001。P＜0.05，提示急性创面经治疗后 NPWT 组可早于传统换药组关闭创面；6 个研究以创面大小的改变率为观察指标，结果 P＝0.04。P＜0.05，提示 NPWT 组创面缩小快于传统换药组。结论NPWT 治疗较传统换药在治疗开放创面存在优势，可缩短急慢性创面闭合时间及加快缩小创面。

负压伤口疗法；创伤和损伤；Meta 分析

负压创面治疗 ( negative pressure wound therapy，NPWT）自 20 年前应用于临床以来，已经得到广泛的应用。负压创面治疗是一个总称，其可分为不同的类型[1]( 包括负压的来源及水平，创面填充物及创面接触层 )。此时期有上千篇关于创面负压治疗有效性及安全性的报道，涵盖了所有的创面。许多研究证实了 NPWT 对开放创面的治疗在创面缩减程度及愈合时间方面优于传统换药。然而，近期一些 RCT研究及系统综述发现 NPWT 对开放创面的治疗优势尚无定论[2-5]。为客观评价 NPWT 和传统换药两种治疗方法的疗效，我们收集近 20 年来，国内外关于NPWT 及传统换药治疗开放创面的随机对照研究，进行 Meta 分析，现报告如下。

资料与方法

一、研究的纳入标准、排除标准与结果评价指标

1. 纳入标准：( 1 ) 1993 年 1 月至 2013 年 12月，国内外论文载体公开发表的文献；( 2 ) 关于NPWT 与传统换药治疗开放创面的随机对照性研究；( 3 ) 提供或有足够的信息以便进行数据分析。

2. 排除标准：不符合纳入标准者；重复报道者；未给出原始临床数据、数据不全或不能从中推导出基本数据，无法利用原始数据进行 Meta 分析者；个案报道、综述性文献、经验总结、理论探讨及单纯实验研究者；无对照的临床病例报告以及重复文献的试验者；非随机对照研究。

3. 研究类型：比较 NPWT 与传统换药的随机对照研究，无论是否为单盲，双盲或者非盲法。

4. 观察指标：以 NPWT 与传统换药在慢性创面愈合时间，急性创面经治疗后可以关闭创面的时间及创面大小的改变率为观察指标。

二、文献检索及资料收集

1. 计算机检索：通过网络在以下数据库检索所有符合纳入标准的文献：Cochrane database、Pub med、Embse、中国知网、万方数据库和中国科技期刊数据库。英文检索主题词：“negative pressure dressing”，“negative pressure therapy”，“negative pressure wound therapy”，“subatmospheric pressure dressing”，“subatmospheric pressure therapy”，“suction dressing”，“topical negative pressure”，“VAC”，“vacuum assisted closure” and “vacuum therapy”，“vacuum sealing”，“foam suction dressing”，“topical negative pressure”and“suction therapy”。中文检索主题词：“VSD”，“VAC”，“负压封闭引流”。

2. 手工检索：对网络上无法获得全文的重要文献进行手工检索。

3. 纳入研究方法学治疗评价标准：临床试验的方法学治疗评价由两名评价员独立完成，意见不一致则讨论解决或者与第三位评价员协商解决。参照改良 Jadad 评分表(表1 ) 评价随机对照研究质量标准 ( 0 分为非随机研究，1～2 分为低质量研究，3～5 分为高质量研究 )。

4. 资料提取：由两名研究人员独立地对符合纳入标准的文献提取资料并输入 Access 数据库，以便查找使用和提取信息。对文章信息未能提供评价所需信息者，通过电子邮件尽量与文献作者取得联系并获取相关信息。若未得到回复，按信息缺失处理。对同试验不同时期的报告，或其它形式的重复报告，仅作为试验报告予以纳入。

表1 改良 Jadad 评分表Tab.1 The improved Jadad scale

三、数据分析

采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.1.1 软件对数据进行分析。连续变量如采用同一标准测量时计算加权均数差 ( WMD )，否则计算标化均数差( SMD )；对二分类变量，采用相对危险度 ( OR ) 和95% CI；当 PI ≥0.1，I2＜50% 时采用固定效应模型；当 P＜0.1，I2＞50% 时采用随机效应模型；如存在统计学异质性，则分析异质性的产生原因并予描述性分析。发表性偏倚用倒漏斗图显示，以森林图中 test for overall effect 显示 P＜0.05 为有统计学意义。

结 果

一、文献纳入结果

共检索到 12 214 篇文献 ( Pubmed 4697 篇，Embase 1545 篇，中国知网 1662 篇，万方数据库1774 篇，中国科技期刊数据库 2536 篇 )。通过医学文献王及手工去除重复文献 3623 篇，去除不相关文献 2840 篇，检索到相关文献 5751 篇，经过初筛、二次筛选和三次筛选最终有 18 个研究纳入评价[2,6-23]。对纳入研究的 RCT 研究进行方法学质量评估，评分 4 分以上者 6 篇，3 分者 2 篇，其余均为 1 分。

二、观察指标

经过详细阅读和分析入选文献，选用慢性创面愈合时间，急性创面经治疗后可以关闭创面时间及创面大小的改变率为观察指标。

1. 慢性创面愈合时间：共有 7 个研究 ( 367 例 )提供了慢性创面愈合时间方面的信 (表2 )，各研究之间不具有同质性 ( P＜0.1，I2＞50% )，采用随机效应模型 (图1 )，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，表明NPWT 在治疗慢性创面方面优于传统换药治疗。

表2 慢性创面愈合时间文献列表Tab.2 The reference list of the healing time of chronic wounds

2. 急性创面经治疗后可以关闭创面的时间：5 个研究 ( 333 例 ) 提供了急性创面经治疗后可以关闭创面时间方面的信息 (表3 )，各研究之间不具有同质性 ( P＜0.01，I2＞50% )，采用随机效应模型(图2 )，结果有明显统计学意义 ( P＜0.05 )，表明NPWT 在治疗急性创面方面优于传统换药治疗。

表3 急性创面经治疗后可关闭创面时间文献列表Tab.3 The reference list of the time to prepare acute wounds to be closed

3. 创面大小的改变率：6 个研究 ( 145 例 ) 提供了经治疗创面缩小百分比方面的信息 (表4 )，各研究之间不具有同质性 ( P＜0.01，I2＞50% )，采用随机效应模型 (图3 )，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，表明 NPWT 在创面缩小程度方面优于传统换药治疗。

表4 创面大小改变率Tab.4 The change ratio of the wound area

图1 慢性创面愈合时间比较Fig.1 The comparison of the healing time of chronic wounds

图2 急性创面经治疗后可关闭创面时间比较Fig.2 The comparison of the time to prepare acute wounds to be closed

图3 创面大小改变率比较Fig.3 The comparison of the change ratio of the wound area

讨 论

随着 NPWT 广泛应用于临床，用于治疗急慢性创面、感染创面、烧伤创面。其治疗优势也被广为报道。国内使用的 NPWT 产品称为 ( vacuum sealing drainage，VSD )。NPWT 由德国 Ulm 大学附属创伤外科医院的 Wim Fleischmann 博士于 20 世纪 90 年代初建立，近年来开始在我国创伤领域推广应用。VSD 系统主要由医用泡沫、引流管、半透性分子阀生物黏贴薄膜以及负压源组成。其优点主要有以下几个方面：高效引流；医用泡沫材料保证了引流管在相对长时间内的通畅；能够显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合；有效防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间；透明的半透性黏贴膜有利于对伤口的观察，便于护理；减少换药次数。

NPWT 发挥了巨大作用，然而令人失望的是目前关于 NPWT 的研究数目、样本量大小及研究质量均不乐观。NPWT 与传统换药对比其优势究竟如何？尚没有公认的结论。目前针对各种创面治疗NPWT 的研究尚缺乏大宗的前瞻随机对照研究。国内尚未见高质量的 RCT 研究。目前仅见几篇小样本的 NPWT 应用研究[2,6-23]，且文章质量良莠不齐。本研究共纳入研究报道的 18 篇的 845 例，与每天在全球范围内接受 NPWT 治疗的成千上万患者形成鲜明对比。这一现象同样存在于其它创面治疗的研究中，可能与创面治疗的复杂性、多样性有关。由于大量未发表和未报道的早期研究结果，本研究可能存在样本偏倚。

近期许多系统综述发现 NPWT 对开放创面的治疗优势尚无定论。但这些系统综述均不是定量研究。研究结果显示 NPWT 比传统换药在慢性创面愈合时间，急性创面经治疗后可关闭创面时间以及创面大小改变率方面均有优势。Suissa[23]对 NPWT 及传统换药在治疗慢性创面的文献进行了 Meta 分析，得出 NPWT 较传统换药对慢性创面的治疗更加有效的结论。但 Suissa 在其文章中纳入的一些研究未提供足够数据，无法应用 RevMan 软件进行分析，而且其纳入的文献在观察指标也不一致，将这些异质性较大的文章一并进行 Meta 分析其偏倚较大。本研究在 Suissa 的基础上进一步完善文献的检索，排除不能提供足够数据进行 Meta 分析的研究，并纳入中文文献，降低了 Meta 分析的偏倚。

针对 NPWT 与传统换药治疗开放性创面的 3 个观察指标，各个文章的异质性大，其原因有：( 1 )由于各研究对各种创面均有报道，各种创面的愈合时间、愈合速度差异较大，导致研究之间缺乏一致性。( 2 ) 国内文献缺乏高质量的随机对照研究，各纳入研究的方法学均存在不同程度的局限性，如未描述具体的随机方法，未采用分配隐藏，未实施盲法评估等，因此纳入的研究可能存在选择性偏倚、测量偏倚及失访偏倚等，各研究本身的偏倚较大。

医学是一门发展的学科，不同观点的争鸣有力地促进了其发展。本研究虽然可靠性较高，但并不旨在抑制目前关于开放创面治疗选择方面的争论，而是期待为广大临床工作者，提供更有科学价值的研究数据域结论。本研究尚存在一定的局限性，入组的各项研究亦存在一定的发表偏倚，各研究间异质性较大。期待今后有更多关于 NPWT 的大样本、随机、双盲、对照研究的高质量文献的纳入。

NPWT 治疗较传统换药在治疗开放创面存在优势，可缩短急慢性创面闭合时间及加快缩小创面。

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( 本文编辑：李贵存 )

A meta-analysis of negative pressure wound therapy versus traditional wound care for open wounds

YIN Yaobin, DENG Jiu-zheng, MA Wei, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, 100035, PRC

ObjectiveTo apply the technique of meta-analysis to summarize and evaluate the effects of negative pressure wound therapy ( NPWT ) and traditional wound care for open wounds.MethodsThe data of NPWT versus traditional wound care for open wounds from January 1993 to December 2013 were retrieved. The databases included Cochrane database, Pubmed, Embase, China National Knowledge Internet ( CNKI ), Wanfang Data and China scientifc journal database, and manual searching of journals in the related felds was conducted. The English key words included “negative pressure dressing”, “negative pressure therapy”, “negative pressure wound therapy”,“subatmospheric pressure dressing”, “subatmospheric pressure therapy”, “suction dressing”, “topical negative pressure”, “VAC”, “vacuum assisted closure”, “vacuum therapy”, “vacuum sealing”, “foam suction dressing”, “topical negative pressure” and “suction therapy”. The Chinese key words included “VSD”, “VAC” and “vacuum sealing drainage”. The randomized and controlled trials were performed, in which the effects of NPWT and traditional wound care for open wounds were compared. The Rvaman 5.1 was used for meta-analysis.Results12 214 literatures were initially reviewed after screening. According to the inclusion and exclusion criteria, 18 studies were brought into the review, including 845 patients. In 7 studies, the healing time of chronic wounds was taken as the observation indicator, and the results were statistically signifcant ( P=0.008, P＜0.05 ). The healing time in the NPWT group was obviously shorter than that in the traditional wound care group. In 5 studies, the time to prepare acute wounds to be closed was taken as the observation indicator, and the results were statistically signifcant ( P=0.00001, P＜0.05 ). The healing time of acute wounds in the NPWT group was obviously shorter than that in the traditional wound care group. In 6 studies,the change ratio of the wound area was taken as the observation indicator, and the results were statistically signifcant ( P=0.04, P＜0.05 ). The reduction rate of the wound area was faster in the NPWT group than that in the traditional wound care group.ConclusionsThis study reveals that the NPWT is superior to the traditional wound care in the treatment of open wounds, with the advantages of shortened closure time of acute or chronic wounds and quickened reduction of the wound area.

Negative pressure wound therapy ( NPWT ); Wound and injury; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.009

R658.2

100035 北京积水潭医院手外科

田光磊，Email: tiangl57@163.com

2014-01-16 )