骨肿瘤边界研究病理标本的管理

郭榕晨 牛晓辉

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

骨肿瘤边界研究病理标本的管理

郭榕晨 牛晓辉

目的 总结骨肿瘤边界研究病理标本管理的经验，为骨肿瘤边界研究病理标本的管理提供参考。方法2012 年至 2014 年，我院对骨肿瘤边界研究病理标本从留取、处理及交接环节进行重点管理。留取环节注重标本袋的选择，采用不同体积多份病理的留取方法；处理环节关注安全性，即人员安全、标本安全、环境安全；交接环节采用双人以上核对、签字。筛选 2012 年至 2014 年标本 800 例为改进组，2000 年至2011 年标本 800 例为对照组，比较两组的错误发生率。结果通过改进管理环节，改进组仅 7 例发生错误，错误发生率 0.875%；而对照组出现错误的有 67 例，错误发生率 8.375%，且两组错误发生率差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。尤其在标本信息不全不准确、标本浸泡液体量不足、标本袋选择不匹配、标本袋封装不严这4 个方面的改善相当明显 ( P＜0.05 )。结论对骨肿瘤边界研究病理标本的管理，尤其是对病理量大、参与人员多、处理周期长的标本应规范制度、严控操作、各环节面对面 2 人以上核对病理标本信息、确认签字，才能减少单人操作可能发生的失误、避免发生错误、提高标本管理的准确性。

骨肿瘤；标本；病理学，外科；管理

骨肉瘤作为最常见的骨原发恶性肿瘤，骨与软组织肿瘤的发病率很低，仅 2～3 / 100 万[1]，所以相对其它肿瘤更难以在短期积累大量病例进行分析研究。由于骨与软组织肿瘤的预后和肿瘤侵及范围及外科边界密切相关[2]，为了更好地研究这些罕见病种的生物学特征和行为，我们建立了数字化肌肉骨骼系统肿瘤资料数据库，包括每例患者的临床病历文书要点记载、影像资料、大体肿瘤组织解剖形态和病理学结果分析[3]。该数据库对骨肿瘤的治疗与科学研究具有重大临床意义。手术标本涉及人员多，其管理由手术医护人员、标本配送人员和病理技术人员等共同完成，关于手术标本信息的传递较血液等更易出错[4]；而手术标本的管理与病理和临床诊断密切相关，若标本管理不当，不仅会带来临床诊断上的困难，严重者对患者的治疗效果也有影响[5]。这项工作由于标本量大，在留取、处理、交接过程中的各个环节都存在较高要求。为此，我院自 2000 年至 2014 年对大体病理标本进行标准化处理和分析，重点在于对每一个骨与软组织肿瘤切除实体标本进行外科边界切除与肿瘤自身侵犯组织状态进行剖面观察和病理学分析，将骨与软组织肿瘤标本进行冠状、矢状及横断面切割，留取影像资料，针对不同部位病理标本进行个体化取材研究。2012 年至 2014 年，我们对骨肿瘤边界研究病理标本从留取、处理及交接环节进行了重点管理，总体效果满意，现介绍如下。

资料与方法

一、一般资料

筛选 2012 年至 2014 年骨肿瘤手术标本 800 例为改进组，2000 年至 2011 年骨肿瘤手术标本 800例为对照组，共 1600 例。各组中不同送检份数标本所占比例，差异无统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 两组标本送检标本份数比例情况 ( % )Tab.1 Proportion of copies of specimen submission in both groups ( % )

二、病理标本的管理

1. 留取环节管理

( 1 ) 无瘤技术留取病理标本。对于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同等重要。术中病理标本留取时采用肿瘤组织防护原则[6]：肿瘤组织切取过程中，使用湿纱垫包裹，动作轻柔，防止肿瘤组织破裂；洗手护士在肿瘤接取过程中，使用足够大治疗器皿接取病理标本，敷料覆盖；病理标本不在手术台上及手术间做任何面的剖开检查；应避免将操作者手套和肿瘤组织直接接触，肿瘤切除后更换手套，纱垫不得重复使用；与肿瘤组织接触的手术器械及病理标本放入有瘤区。

( 2 ) 标本袋选用。参与边界研究的病理标本，处理后再用装有 40% 甲醛溶液固定液袋存放。骨肿瘤病理标本多数体积较大，甚至是整个肢体，在进行标本处理前难以用常规病理袋存放，临床上常常会使用黄色医疗垃圾袋存放。但这样会导致参与边界研究的病理标本被误认为是须烧处理的病理性医疗废物，而被运送到医疗垃圾处理站。所以我院均以专用透明塑料袋存放参与边界研究的病理标本，禁用黄色医疗垃圾袋及其它颜色垃圾袋。

( 3 ) 多份及不同体积病理标本的留取。对于体积甚小的病理标本，可由洗手护士将病理标本直接放入装满 40% 甲醛溶液的培养瓶中，盖紧瓶盖，胶布封好瓶边缝隙，再将培养瓶放入透明病理标本袋中，封好袋口，袋外贴患者信息机打病理标本条码。以上留取步骤是防止几毫米病理标本的丢失。

对于体积大的病理标本，除选用尺寸匹配的病理标本袋外，还应注意 40% 甲醛溶液量的充足。由于标本未经 40% 甲醛溶液浸泡或未浸泡完全，可导致标本脱水、变性或是腐烂、变质，影响病理结果的正确判断[7]。因此，要对病理标本 40% 甲醛溶液的液体量做好评估，防止病理标本袋中 40% 甲醛溶液液体量不能完全浸泡标本。

对于同一患者多份病理标本的留取，重点防范的是混淆。我们采用手术台上确定，手术台下留取再确认的方法。在病理标本接取过程中，洗手护士与术者核对病理标本名称，做病理标本的常规保存；巡回护士配合将附有患者信息的病理条码贴于病理袋上；巡回、洗手护士及手术医生三方确认病理信息即刻入袋。

2. 标本处理环节

病理标本截取过程的安全性至关重要。管理欠缺会存在人员被骨锯截伤致残；病理标本损毁、混淆、丢失；污染周围环境的问题。故我院专设骨锯间作为进行边界研究、病理标本处理的重地。我们对于此环节的管理，进行了以下规范：

( 1 ) 骨锯的使用。我们使用美国 hobart 型号 6614 骨锯，电源 380V / 50Hz / 3Ph，功率 3Hp ( 2.2KW )。在功率满足标本边界病理研究的同时，骨锯只能由骨肿瘤专科专人培训后使用。对不同组手术医生、不同科手术后边界研究病理标本，均由专人截取。截取时，双手与锯条的安全有效距离为10 cm ( 在骨锯操作台面上做区域标记 )，要求严格使用器械把持病理标本。若不规范使用，存在骨锯伤残的风险，尤其当标本体积小、内存假体或内固定材料时操作危险性更高。当锯条齿牙磨损时，切割病理标本会发生急停，若用力前推使原设计切割路径发生偏差，更有伤及双手的危险，所以锯条应定时检查、及时更换。骨锯设备的维护、锯条的更换，也应由器械科专业人员负责。

( 2 ) 保证病理标本的安全性及准确性。骨锯间的病理标本往往存在不同患者病理标本多、同一患者病理标本截取份数多、病理标本来自不同处理阶段等问题，所以在管理上要防止病理标本的混淆和丢失。骨锯间物品须归类、有序放置，病理标本与处理病理辅助用品要分开放置，锐器单独放置，操作时做好个人防护。

( 3 ) 保持环境的安全性。骨锯间大量使用 40%甲醛溶液处理病理标本。 40% 甲醛溶液对眼、呼吸道黏膜和皮肤有急性刺激和致敏作用，能损害肝脏、皮肤和免疫系统，具致癌作用、神经毒性及生殖毒性等，所以要使用带有密闭性较好的有盖容器处理病理标本。温、湿度对甲醛挥发量有明显的影响，当将室内温度从 30 ℃ 降到 20 ℃ 时，室内甲醛浓度可降低 70%；室内湿度从 70% 降到 30%。则室内甲醛浓度也可降低 70%[9]。我们将温度控制在22 ℃～25 ℃，相对湿度控制在 40%～60%。此外骨锯间由边界研究医生专人使用并随手锁门，保证病理标本不被随意挪动、混淆、丢弃。骨锯间卫生清洁亦由专人负责，残肢当面交接。工勤人员在医生授权下进行残肢及其它物品的处理，做到随叫随到及时清理，保证室内免除残肢的腐烂及寄生虫的滋生，影响环境卫生。同时，骨锯间使用的物品禁止进入手术间。

3. 交接环节管理

交接环节多，参与人员多。参与边界研究的病理标本处理步骤多：首先病理标本从手术医生取下交接给洗手护士；然后洗手护士保存术后标本交接到边界研究的医生；其次病理标本经边界研究医生处理后再交接给护士；最后由送检护士送到病理科与病理科人员交接。因手术患者不同，每天参与手术的医生、护士不同，使得这一系列看似简单的交接环节稍一疏忽就容易出现问题。

我们在以上各环节的节点上，均采用双人以上核对患者信息、留取病理标本、交接并签字：( 1 )手术医生取下病理标本交给洗手护士环节中，我们使用自行设计病理核对登记表 ( 表 2 ) 进行交接。接取中洗手护士与手术医生双方确认手术患者信息、病理标本部位、病理份数。留取中巡回、洗手护士与手术医生三方确认后签字。( 2 ) 在洗手护士保存术后标本交给边界研究医生的环节中，我们使用病理医护交接登记表 ( 表 3 ) 进行交接。对体积大的病理标本，要做到及时交接。( 3 ) 对边界研究的医生交给病理标本存放间护士环节、病理标本送检护士与存放间护士交接环节、病理科人员与病理标本送检护士交接环节，都使用手术病理登记表 ( 表 4 ) 进行交接。我们还制作了交接流程图，标识了每个病理交接环节警示与提醒 ( 图 1 )，使病理标本交接流程规范清晰，操作者有章可循。交接表的设置，岗位职责明确，责任到人，标本可追溯到运送、接收环节，确保每一份病理标本安全送检[8]。

三、统计处理

统计学方法采用 SPSS 13.0 统计软件进行分析。计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

经过改进管理环节，改进组仅 7 例发生错误，错误发生率 0.875%；而改进前的对照组出现错误的有 67 例，错误发生率 8.375%，且两组错误发生率差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。尤其在标本信息不全不准确、标本浸泡液体量不足、标本袋选择不匹配、标本袋封装不严这几个方面有了很大的改善，且改进前后差异均有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 5 )。

表2 手术室病理核对登记表Tab.2 Pathological checklist and registration form in the operating room

表3 医护交接登记表Tab.3 Registration form of health care transition

表4 手术病理登记表Tab.4 Registration form of surgical pathological specimens

图1 交接流程图Fig.1 Handover fow char

讨 论

活体组织病理诊断是外科医生的第一诊断，所以骨肿瘤边界研究病理标本的处理与资料存留，对临床治疗与研究具有重大意义[10]。国外在边界研究病理标本的处理与资料存留工作中设立了专职实验室和工作人员，病理标本量小，交接环节少，人员培训到位，在流程管理上易规范，环境宽敞明亮，发生错误率低，但其人员、环境成本高。目前国内未能达到此标准，只能在现有条件下，各部门合作完成此项工作。这样就会造成标本量大、参与人员多、交接环节多，会出现病理丢失混淆、医护人员伤残、环境污染等问题。

目前，国内管理工作主要存在以下几点问题[7,11]：( 1 ) 标本处理不规范；( 2 ) 标本存放不规范；( 3 ) 标本送检流程不规范；( 4 ) 标本丢失；( 5 )病理标本送检资料不全；( 6 ) 交接制度不健全；( 7 )标本送检途中失误；( 8 ) 标本送检不及时；( 9 ) 标本混淆。这些问题的核心可以归结为管理流程未实现规范化，而病理标本的规范管理，能够保证手术标本的安全性、降低标本错误率、减少医疗纠纷，具有十分重要的临床意义[12]。

表5 改进前后质量比较Tab.5 Comparison of the quality before and after the improvement

笔者认为，此项工作应以安全为准绳，保证操作者自身和病理标本的安全。这也是我们改进管理的目的。操作者自身安全是指操作过程中不被肿瘤组织侵害，能有效地保护皮肤、黏膜不受锐器伤害，防止血液污染。病理标本的安全是指标本不丢失、混淆，留取信息完全正确，处理得当，影像资料完整。标本丢失，一般是由于未处理标本放入了黄色医用垃圾袋，外贴医用垃圾条书写标本信息，致使工勤人员误认为是医疗垃圾，从而丢失。所以，我们使用透明塑料袋承装病理标本，以区分应放入黄色医疗垃圾袋的残肢，病理标本面对面使用医护交接登记表进行交接，使用专用病理箱放置交接后的病理标本，固定工勤人员固定时间段整理骨锯间卫生，同时要求边界研究医生在场，以防止处理过程中的病理标本被清理。骨肿瘤病理标本有其特殊性，获得之初多为大体瘤段截除或整个上肢、下肢的残肢，须进行切割才能获取病理标本，这样会给留取和处理过程带来风险。骨锯伤残，是在残肢矢状面切割过骨锯时造成的，其原因在于残肢形状不规则，附有血迹、油脂，不易把持；矢状面等分切割时，标本把持部位离高速骨锯很近，当发生轨迹偏移时，很难控制偏移方向，很容易致使操作者手部外伤。因此，骨锯应定期检修，保证设备性能良好，防止设备出现异常、伤人等情况；操作者需培训后使用，防止人员操作不当致伤；标本切割时须拿器械把持，防止切割轨迹偏移致残。病理标本丢失及人员致伤、致残是最为严重的不良事件，值得我们高度关注、重点防范。

标本管理不当，会对患者的诊断、治疗和日后学科研究产生重大影响。病理标本的留取、处理及交接是基本环节，也是问题环节。本管理方法的突出特点如下：( 1 ) 留取环节操作规范，重视细节，如专用透明塑料袋的使用很大程度上减少了误为医疗垃圾丢失的可能性。( 2 ) 交接环节实现了责任到人，提高了核对准确率。( 3 ) 标本处理安全得当，保证了标本的准确性和环境、人员的安全。( 4 ) 从留取、处理、交接 3 个环节进行环节把关控制，能够实现管理的无缝隙化，降低了错误发生率。各环节严格把关，能够很容易追溯到问题的源头，实现责任制，便于问题的解决和进一步的改进。责任到人也能提高人员对工作的重视和认真程度，提高了工作效率和满意度。( 5 ) 适合现有国情，管理成本低，开展管理方法简单易行，严谨不易出错。

我们经过多年临床反复实践、规范制度、严控操作，各环节面对面 2 人以上核对病理标本信息、确认签字，避免了单人操作可能存在病理标本信息不准确、病理袋不匹配、浸泡量不足等问题。在实际管理过程中，此管理方法环环相扣，严谨有序、成本低、简单易行、不易出错，做到了资料随时调阅，效果满意。随着发展，更佳管理方法值得探讨。

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( 本文编辑：代琴 )

Management of pathological specimens for the bone tumor boundary study

GUO Rong-chen, NIU Xiao-hui.Clean Operating Department, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo summarize the experience in the management of pathological specimens for the bone tumor boundary study, and to provide references for the management of pathological specimens for the bone tumor boundary study.MethodsFrom 2012 to 2014, the procedures of collecting, processing and transferring pathological specimens for the bone tumor boundary study were focused on. In the collecting step, great attention was pained to the choice of spicemen bags, and a method of multiple copies of different volumes of pathological specimens was adopted. In the processing step, security was concerned, including personnel security, specimen security and environmental security. At least 2 staff members were requested to check and sign in the transferring step. A total of 800 specimens collected from 2012 to 2014 were selected as the improved group, and 800 specimens from 2000 to 2011 as the control group. And the error rate was compared between the 2 groups.ResultsErrors were detected in 7 cases in the improved group, and the error rate was 0.875%. While errors were noticed in 67 cases in the control group, and the error rate was 8.375%. The differences in the error rate were statistically significant between the 2 groups ( P＜0.05 ). Obvious improvement was achieved, especially in the incomplete and inaccurate specimen information, insuffcient amount of liquid specimens immersed in, mismatched specimen bags and specimen bags not strickly packaged ( P＜0.05 ).ConclusionsIn the management of pathological specimens for the bone tumor boundary study, especially in the management of a large number of pathological specimens with a lot of staff members involved and a long processing cycle, the rules should be strictly followed and controlled. In each step, at least 2 staff members should face to face check the specimen information and then sign, so as to reduce the errors because of the operation performed by a singel man, avoid mistakes and improve the accuracy in the management of specimens.

Bone neoplasms; Superfciality & origin; Pathology, surgical; Manage

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.010

R738.1, R730.2

100035 北京积水潭医院洁净手术部

2014-02-11 )